案例1
病史摘要：
男， 27 岁，有糖尿病史 5 年，因昏迷入院。入院时血压 11.5/5.7kPa，脉搏 112 次/ 分，呼吸 32 次/分。
实验室检查：
血糖 36.7mmol/L，血细胞容量 49%，血钠 134 mmol/L，血钾 6.0 mmol/L ，血BUN 16.2 mmol/L，pH6.8，PaCO2 1.33kPa ，血酮体和尿酮体强阳性。
思考：
1.该患者可能的病因是什么？
2.进一步确诊，应该还做哪些检查？
病案分析：
病人有糖尿病史5年，入院时已经出现昏迷，血压为休克血压并且收缩压和舒张压均低，血细胞容量高，这是由于高血糖引起高渗性利尿、体液大量丢失的结果。
pH6.8，PaCO21.33kPa，血酮体和尿酮体强阳性，血钠降低，说明体内有机酸生成过多，消耗大量的缓冲碱，使肾脏代偿性排钠增多。肺呼吸增快，二氧化碳排出增强导致PaCO2下降，应为失代偿性代谢性酸中毒。
血BUN增高是由于血压下降，肾小球滤过率降低，使氨基酸分解产物尿素不能完全排出所致。 血钾升高，是因为代谢性酸中毒使细胞内外H+和K+交换导致。
参考诊断：
糖尿病和糖尿病酮症酸中毒昏迷。
案例2
病史摘要：
男，43岁。因黄疸、弥散性上腹痛和全身性瘙痒3周入院，尿液为暗褐色，粪便为灰白色并有恶臭。
查体：
病人有黄疸，右季肋部有触痛，肝大。
实验室检查：
血浆 结果 参考范围 尿液 结果 参考范围
Bil(μmol/L) 108 ＜21 Uro - -
ALP(U/L) 312 21-92 Bil 2+ -
AST(U/L) 286 6-13
血清HAV-IgM阳性
思考：
1.试对本病例进行分析诊断。
2.血浆AST活性增加的原因有哪些？
3.试述生化指标变化的依据。
病案分析：
1.检查结果表明，血浆AST增加，ALP轻度增加和高胆红素血症。尿液胆红素阳性表明高胆红素血症系血浆结合胆红素增加。
2.血浆AST活性增加，在肝功能紊乱中主要反映肝细胞损伤，其原因主要包括：
（1）肝缺氧；
（2）病毒性或中毒性肝炎；
（3）与急性肝细胞坏死相关的肝硬化；
（4）胆汁淤积；
（5）肝的恶性或肉芽肿浸润；
（6）肝外伤或肝肿瘤。
3.肝细胞损伤阻碍结合胆红素分泌进入肠道，使血浆结合胆红素增加。因它是水溶性的，则可从尿中排出，引起暗褐色尿。因胆红素进入肠道减少，则出现灰白色粪便。还有，血浆ALP活性轻度增加是肝内胆汁郁积的生化证据。
血清HAV—IgM阳性，证实其传染性肝炎的诊断。
参考诊断
急性传染性甲型肝炎
病例3
病史摘要：
男，27岁，发生皮肤瘙痒、关节疼痛，随后出现黄疸。同时他感到恶心，尤其是进食油腻饮食后，常有腹胀和不适，排泄恶臭而淡色的粪便和深褐色尿液。无既往病史，他的女友是一个乙肝病毒携带者。
查体：
病人有黄疸、肝大，有触痛，中等度腹水。
实验室检查：
标本 项目 结果 参考范围
血液 STBil(μmol/L) 580 ＜21
STP(g/L) 50 62-80
Alb(g/L) 30 35-52
ALP(U/L) 204 21-92
AST(U/L) 1820 6-35
PT(s) 15.9 11.5-15
APTT(s) 46.7 25-37
尿液 Uro 增加 ±
UBil 3＋ －
思考：
1.请对该病例作出分析诊断。
2.结合病例请对其临床症状和体征作出合理的解释。
3.患者入院应进一步做哪些检查？做哪些治疗？治疗中应监测哪些指标？
4.试述感染乙肝病毒后，病人体内其血清免疫标志物的变化规律。
病案分析：
1.血浆 AST 活性和胆红素浓度明显增加，血浆 ALP 活性则为轻度增加，这提示肝功能不良继发中度胆汁淤积。总蛋白浓度的下降主要是由于肝脏合成蛋白质减少，使白蛋白浓度降低所致，但也可因血管壁的通透性异常使蛋白质从血管内漏出。组织间液累积形成了腹水。凝固时间延长与肝脏合成凝血因子减少有关。
2.尿中出现胆红素表明存在高胆红素血症，因为循环中的未结合胆红素与白蛋白结合并不能通过肾小球滤出。健康人尿液尿胆原为弱阳性，尿胆原排出水平增加与肝功能不良时的正常肝肠循环障碍有关。
3.患者入院后，经过限水和利尿（安体舒通）治疗以减少腹水。又作了乙肝抗体 、胆红素和 2 个酶的连续分析，结果如下：
该病例几项检查的经时变化
项目 入院时 入院后3天 10天 17天 24天
TBil(μmol/L) 610 526 522 413 347
ALP(U/L) 204 179 205 210 208
AST(U/L) 1820 1688 1296 670 444
血清 HbsAg 阳性。
这些检查结果看出，血浆AST活性逐渐降低提示肝细胞损害的消退；血浆胆红素浓度的下降表示肝脏分泌胆红素的能力有所恢复；在头两周血浆 ALP 活性没有下降是由于持续的肝内胆汁郁积。在疾病的早期（潜伏期），病人血浆 HbsAg和 HbeAg阳性。这些抗原的存在仅是短暂的，在以后的几周，逐渐产生抗体，从抗 Hbc、抗 Hbe到最后产生抗 Hbs，这可作为即往感染的证据。对患者的追踪观察得知，患者住院 24d后好转出院，8w后黄疸消失，肝功能实验全部正常。
参考诊断：
急性传染性乙型肝炎。
病例4
病史摘要：
农民，男性，30岁，主诉：头昏，发热入院。
查体：
贫血貌，皮肤散发出血点，浅表淋巴结肿大，胸骨下端轻压痛，心肺（-），腹软，肝、脾肋下未触及。
实验室检查：
RBC 40×1012/L，HGB 100g/L，LyM 0.60，GRAN 0.2，无法分类细胞（三分类血球仪）0.20
思考：
1. 可能的初步诊断？
2. 如何进行进一步检查以确诊？
病例5
病史摘要：
患者刘某女38 y，已婚，技术员，因反复尿频、尿急、尿痛6y，间或有肉眼血尿，发热后左腰痛、曾在院外多次查小便发现“白细胞、红细胞及脓细胞”，每次发作持续 1-2w，经口服“呋喃坦丁”及肌注“庆大霉素”症状缓解，于入院前12d，上述症状再现伴畏寒发热而人院。
查体：
一般情况尚好。体温 37, 4℃ ，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率 80 次/分，律齐、心界不大，无杂音，肝脾未扪及，双上输尿管点及肋腰点有压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：RBC 3.86×10 12/L， Hb 105g/L， WBC l2.5×109/L ，中性粒细胞80%；尿常规：蛋白 (+) ，沉渣镜检 WBC 3+， RBC 2-3/ HP，脓细胞 (+) 。
思考：
1. 可能的初步诊断？
2. 如何进行进一步检查以确诊？
病例6
病史摘要：
女性患者，28岁，以头昏、乏力一年余之主诉入院，月经不规律，持续时间长且量多。无其他部位出血。育一子，已2岁。
查体：
贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺（-），肝、脾肋下未触及。
实验室检查：
血Rt：WBC 8×109/L，LYM 0.29，MONO O0.05，NEUT 0.60，EOS 0.05，BAS 0.01，RBC 3.2×1012/L，HGB 90g/L，HCT 0.30，MCV 75fl，MCH 26pg，MCHC 290g/L，RDW 0.11，PLT 150×109/L，MPV 0.11，PCT 0.20，PDW 0.27。
病例7
病史摘要：
男性，农民，30岁，主诉：头昏，发热入院。
查体：
贫血貌，皮肤散发出血点，浅表淋巴结肿大，胸骨下端轻压痛，心肺（-），腹软，肝、脾肋下未触及。
实验室检查RBC 4.0×1012/L，HGB 100g/L，LYM 0.60，GRAN 0.2，MID 0.20。
思考：1. 可能的初步诊断？
2. 如何进行进一步检查以确诊？
病例8
病史摘要：
青年男性，以头昏、乏力伴皮肤出血点一年主诉入院。既往有服用“氯霉素”史。
查体：
贫血貌，全身皮肤散发出血点，巩膜无黄染，心、肺（-），腹软，肝、脾肋下未触及。
实验室检查：
RBC 3.5×1012/L，HGB 85g/L，WBC 3.0×109/L，PLT 50×109/L。骨髓检查：骨髓增生减低，粒系占有核细胞的30%。原核以下各期均见，以杆状、分叶核细胞为主，红系占有核细胞的10%，晚幼红细胞明显增多，成熟红细胞形态正常，巨核细胞全片可见2个，血小板簇少，淋巴细胞明显增多达55%，网状细胞，组织嗜碱细胞等易见。
讨论：
1.提出临床诊断，说明诊断依据。
2.还需做哪些检查？
病例9
主诉：
女性患者，18岁，主诉：头昏、乏力伴浮肿，腰痛三年，加重半月余。既往有“过敏性紫癜”病史。
查体：
皮肤苍黄，颜面稍浮肿，两肺（-），心率90次/分，律齐，肝、脾肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢压陷性水肿。
实验室检查：
血Rt：HGB 95g/L，WBC 7.0×109/L，PLT 250×109/L；尿Rt：BLD（2+），Pro（1+），LEU（1+），pH6.0，SG1.012；肾功能：Bun9mmol/L，GRE260μmol/L，UA450μmol/L。
思考：
1.初步诊断及依据？
2.确诊还需做哪些检查？
病例10
主诉：
男性患者，43岁，主诉：乏力、纳差，腰胀、尿少一月余。20余年前曾患“肝炎”。
查体：
一般情况差，面色灰暗，巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨胀，软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质硬，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：
血尿Rt（-）。肝功：ALT 82u/L，AST 46u/L，CHO 4.72mmol/L，ALP 220u/L，GGT 66u/L，TBIL21μmol/L，DBIL 8μmol/L，TP 62g/L，ALB 30g/L，GLB 32g/L。
思考：
1.初步诊断意见及依据。
2.进一步检查方案。
病例11
病史：
女性，40y，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15y，再发加重3d。
患者15y前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2-3次。入院前2d无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往7y前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：
T38．9℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
化验：
Hb l32g／L，WBC 28．9×109／L，Nsg 85％，Nst 5％，L 5％；尿蛋白(+)，WBC充满视野／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC 5-10／Hp。
思考：
1.诊断及诊断依据；
2.鉴别诊断；
3.进一步检查与治疗原则。
附
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
答案（请根据以下标准给自自已打分）:
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断
慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．下尿路感染。(2分)
2．肾、尿路结核。(2分)
3．慢性肾小球肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)
2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)
3．泌尿系影像学检查，B超。(1分)
四、治疗原则：3分
1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)
2．去除诱因，防止复发。(1分)
浙公网安备 33021202002483