NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证
抗凝药转换
服用 NOACs 可采取的止血干预措施(见下页)
服用 NOAC 期间发生出血事件处理
流程
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服用 NOAC 期间非
计划
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手术处理流程
择期手术前末次服药时间
何时停用以及何时重新服用抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(肾功能,年龄,出血史,伴随治疗)和手术因素
达比加群
阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙班
无重要出血风险和/或能够充分局部止血:在谷浓度时手术(即末次服药后≥12或24h)
低危
高危
低危
高危
CrCl≥80ml/min
≥24h
≥48h
≥24h
≥48h
CrCl50~80ml/min
≥36h
≥72h
≥24h
≥48h
CrCl30~50ml/min
≥48h
≥96h
≥24h
≥48h
CrCl15~30ml/min
无适应证
无适应证
≥36h
≥48h
CrCl<15ml/min
无正式的适应证
无需使用LMWH/UFH桥接治疗
择期手术出血风险分类
无须停服抗凝药的手术
出血风险低的手术(不常见或临床影响较小)
出血风险高的手术(常见和/或临床影响大)
牙科操作
内窥镜活检
简单的左侧室上性心动过速的导管消融(如WPW)
拔除1~3颗牙齿
前列腺或膀胱活检
脊髓或硬膜外麻醉;诊断性腰椎穿刺
牙周手术
电生理检查或室上性心动过速的右侧射频导管消融
胸部手术
脓肿切开引流
非冠状动脉造影检查
腹部手术
植入定位
起搏器或ICD植入术(不存在复杂的解剖学异常,如先天性心脏病)
大型矫形外科手术
眼科手术
肝活检
青光眼或白内障手术
经尿道前列腺切除术
非外科手术的内窥镜检查
肾活检
浅
表
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手术(如:脓肿切开引流;小的皮科手术等)
体外冲击波碎石术(ESWL)
复杂的左侧消融(PVI;部分VT消融)
服用 NOAC 的房颤患者择期 PCI 和发生 ACS 管理
房颤患者血运重建出院后管理
需要复律的房颤患者管理
缺血性卒中患者抗凝管理流程
颅内出血患者抗凝应用流程
肝功能不全患者 NOAC 用药管理
肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理
用药错误处理
剂量错误
处理措施
漏服
一日一次
漏服≤12h,补服
漏服>12h,直接跳过本次剂量,按照医嘱照常一日一次服用
一日两次
漏服≤6h,补服
漏服>6h,直接跳过本次剂量,按照医嘱照常一日两次服用
双倍剂量
一日一次
次日正常服用
一日两次
停用当日剂量,次日按原计划服用
忘了是否吃过
一日一次
当出血风险低(HAS-BLED≤2)或血栓风险高(CHA2DS2-VASc≥3),建议服用一次,然后继续计划剂量方案
出血风险高(HAS-BLED≥3)或血栓风险低(CHA2DS2-VASc≤2),建议要等到下一个预定的剂量。
一日两次
停用当日剂量,次日按原计划服用
药物过量
住院监测或者采取紧急措施*
特殊人群应用NOAC
跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌,但体弱和年老不应成为抗凝药的排除
标准
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。这部分患者卒中风险较高,服用NOAC可获益。此外,痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。
中度肥胖(120 kg)或中度体重不足(50 kg)者使用NOAC,似乎也同样安全有效。育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药,在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%,口服抗凝药可能加重此病。
对于癫痫患者,由于药物相互作用,抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效,但目前这种相互作用只是基于个案报道,并不明确。