扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定
表
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伤病名称: 受理编号:
姓 名
性别
出生年月
照
片
身份证号码
社保个人代码
职
工
身
份
企业参保职工 单位名称
失业职工 原工作单位 就业(失业)证号
灵活就业人员 □ 被征地农民转城保 □
参加养老保险情况
参加工作(首次参保)时间 年 月
缴费年限(含视同缴费年限)满15年 □
实际缴费满5年 □
参加医保情况
职工基本医疗保险 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 未参加医保 □
参加医保起始时间 年 月 医保有无中断 是□ 否□
鉴
定
类
型
1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □
2、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □
3、其他 □
伤
病
情
况
1、 伤病初次诊断时间 年 月
2、 手术情况 是□ 否□ 手术名称
行手术医院 手术时间 年 月
3、 住院治疗情况:住院时间 年 月 日至 年 月 日
住院号 医院名称
住院治疗情况:住院时间 年 月 日至 年 月 日
住院号 医院名称
4、 目前伤病情况
单位盖章(或本人签字)
申报时间: 年 月 日
经办人: 经办人联系电话: 单位联系电话:
申报人通信地址: 申报人联系电话:
随
附
材
料
1、出院记录 份 7、个人申请 □
2、病理报告 份 8、身份证复印件 □
3、疾病诊断
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
份 9、养老手册及参保信息单位复印件□
4、检查报告 份 10、就业登记证复印件 □
5、病历 本 11、户口簿复印件 □
6、化疗材料 份 12、经办(委托)人身份证复印件 □
13、扬州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种复印件 □
其他材料:
医学分科类别:
医疗检查和技术鉴定情况:
年 月 日
鉴定结论:
扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力
鉴定委员会(签章)
年 月 日
此表一式四份