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甲状腺毒症.doc

甲状腺毒症

yu燕飞f
2017-12-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《甲状腺毒症doc》,可适用于高等教育领域

甲状腺毒症甲状腺毒症:组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。机制:甲状腺产生甲状腺激素过多(甲亢)或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。甲状腺功能亢进症:指甲状腺本身产生过多的甲状腺激素引起的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。Graves病【概述】是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现:甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿Graves眼病(GO)胫前黏液性水肿和指端粗厚【发病机制】(一)自身免疫甲状腺内有TSH受体特异性的T细胞浸润活化后释放细胞因子刺激B细胞分泌针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体即TSH受体抗体(TRAb)其中的一类TSH受体刺激性抗体(TSAb)与TSH受体结合导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。(二)环境因素:细菌感染应激诱发自身免疫反应性激素(女性多见)(三)遗传倾向:是一种多基因的复杂遗传病【病理】甲状腺:甲状腺弥漫性肿大淋巴细胞浸润GO:淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润纤维组织增生糖胺聚糖沉积胫前黏液性水肿:纤维组织增生糖胺聚糖沉积【临床表现】甲状腺激素分泌过多)(一)甲状腺毒症表现(高代谢症状群:产热和散热增多蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速神经精神系统兴奋表现:多言好动焦躁易怒心血管系统:心动过速房性心律失常房颤脉压增大心脏病消化系统:胃肠蠕动增快肝功能异常肌肉骨骼系统:周期性麻痹急慢性甲亢肌病骨质疏松其他(生殖、血液)(二)甲状腺肿:弥漫性、质软、无压痛动脉杂音(三)突眼(,)非浸润性(单纯性突眼)()上睑挛缩()上睑迟滞(vonGraefe征)()瞬目减少(Stellwag征)()双眼向上看时前额皮肤不能皱起(Joffroy征)()辐辏不良(Mobius征)()一般突眼度mm浸润性(恶性突眼):是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗(四)其他表现局限性黏液性水肿(胫前黏液性水肿)非凹陷型水肿见于Graves病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚突出表面无压痛淡红色或淡紫色毛孔粗内陷明显压之无凹陷切迹指端粗厚【特殊临床表现和类型】甲状腺危象:是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制:血液中甲状腺激素(FTFT)急剧增高应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因:感染手术创伤放射性碘治疗等临床表现:()高热(体温超过)大汗()心动过速(心率超过次分)房颤房扑)神志障碍躁动昏迷()恶心呕吐腹泻偶有黄疸(()循环衰竭休克()心衰肺水肿甲状腺功能亢进性心脏病:由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症特点:()心律失常:房颤最常见()心脏扩大:心房和心室均可扩大()心力衰竭:右心衰或者全心衰()甲亢治疗后心衰可明显好转淡漠型甲亢:()多见于老年患者()高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显()消瘦,腹泻()房颤,易患甲亢心脏病()表情淡漠T和T型甲亢T型甲亢:T升高T正常TSH降低。见于缺碘地区和老年患者(病因可为GD毒性结节和腺瘤)T型甲亢:T升高T正常TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者亚临床型甲亢:多见于疾病的早期和恢复期间T正常T正常TSH降低妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT和FT以及TSH作出病因:()一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进仅发生于妊娠期间()甲亢合并妊娠()产后GD()产后甲状腺炎症胫前黏液性水肿()为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现()皮肤增厚、粗结节。汗毛增生皮损融合似象皮腿【检查】一、甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的指标:TT(血清总)、FT(游离)TT(血清总)、FT(游离)综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标:I摄取率甲状腺SPECT反映垂体甲状腺轴负反馈调节的指标:TSH测定TRH兴奋试验(鉴别甲亢)T抑制试验二、自身抗体:TRAbTSAb三、影像学:核素扫描(SPECT)甲状腺超声甲状腺CT眼部CTMRI【诊断标准】(一)功能诊断确定甲状腺毒症()高代谢临床表现()甲状腺激素水平增高的依据TTFT(或TT、FT)增高及TSH降低(必须测定)反映垂体甲状腺轴调节异常(多用于病因鉴别诊断)()TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代()T抑制试验(二)病因诊断GD的诊断,甲状腺弥漫性肿大,浸润性突眼胫前黏液性水肿指端粗厚,TRAbTSAb【鉴别诊断】是否为甲亢(单纯性甲状腺肿、神经症)甲亢病因的鉴别诊断()甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史体检I摄取率和甲状腺SPECT()甲亢病因的鉴别:GD结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤【治疗】治疗的理论基础:Graves病是一种自身免疫性疾病有发作与自发缓解的倾向(规律)在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗(一)一般治疗:饮食、营养、休息禁用高碘食物或药物(二)甲亢的治疗:药物放射性碘和手术治疗抗甲状腺药物治疗()硫脲类和咪唑类药理:通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途:主要治疗辅助治疗主要药物:甲硫咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程:,年适应证:病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在岁以下孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备或手术后复发不宜用I治疗作为放射性I治疗前后的辅助治疗评价:应用最广疗效肯定一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得,治愈率且疗程较长停药后复发率较高药物的副作用时有发生。给药方式:逐渐减量方式控制期减量期维持期不良反应(前个月多见):严重的(必须停药):粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎(黄疸)一般的(对症处理):皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高停药与复发问题:复发指甲亢完全缓解停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第年。年后则明显减少。停药前除临床表现及T、T和TSH正常外如T抑制试验和TRH兴奋试验正常血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。()碘作用机制:抑制T的释放抑制T的合成抑制T向T的转化适应证:甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制()β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用放射性I治疗原理:甲状腺摄取I后释放出β射线破坏甲状腺组织细胞适应证:()中度甲亢、年龄在岁以上的患者()对抗甲状腺药过敏而不能继续使用或长期治疗无效或治疗后复发者()不宜手术或术后复发或不愿手术者()自主功能性甲状腺结节老年甲亢甲亢心脏病甲亢并糖尿病禁忌证:()妊娠、哺乳期妇女(I可进入胎盘和乳汁)()有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者()白细胞在×L以下或中性粒细胞低于×,L者()重症浸润性突眼症()甲状腺危象剂量及疗效:剂量根据甲状腺估计重量及最高摄I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗个月待症状减轻后停药,d然后服I治疗后,周症状减轻甲状腺缩小体重增加,个月后以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第次治疗并发症:()放射性甲状腺炎:见于治后,ld个别可诱发危象()突眼的变化:不同的患者结果不一致()甲减:暂时和永久性手术治疗适应证:()中、重度甲亢长期服药无效停药后复发或不愿长期服药者()甲状腺巨大有压迫症状者()胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者禁忌证:()较重或发展较快的浸润性突眼()有较重心、肝、肾、肺等合并症全身状况差而不能耐受手术者()妊娠早期(前个月)及晚期(第月以后)术前准备:术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制心率,次,分T、T在正常范围于术前周开始加服复方碘溶液以减少术中出血并发症:甲减喉返神经损伤等甲状腺危象的治疗一旦发生则急需抢救防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键()抑制TH(甲状腺激素)合成:首选PTU()抑制TH释放:服PTU后,h再加用复方碘溶液碘过敏者用碳酸锂()普奈洛尔:抑制组织T转化为T()糖皮质激素:拮抗应激()对症、支持治疗:降温避免用水杨酸类监护心、肾功能、微循环功能防治感染及各种并发症纠正水电解质和酸碱平衡紊乱补充葡萄糖、热量和多种维生素()必要时透析(三)浸润性突眼的治疗一般治疗与护理抑制自身免疫:首选糖皮质激素持续月球后放射治疗持续周眶减压手术修复性手术(眼肌、眼睑)调整垂体甲状腺轴功能控制甲亢首选药物疗法可以合用甲状腺素(四)妊娠期甲亢的治疗:患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗首选药物治疗(PTU)用最小有效剂量维持FT和FT在正常上限不以TSH降至正常为目的。禁止使用阻断替代疗法妊娠的,月由于母亲的自身免疫抑制现象药物可减量甚至可停药妊娠期间不用碘绝对禁止用放射性碘甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在,月授乳者服PTU在,毫克天以下对新生儿是安全的禁止长期使用β受体阻滞剂新生儿甲亢的处理:轻者不需处理重者给予PTU

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