医 师 注 册 健 康 检 查 表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
其它
眼疾
医生签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻
窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1、表中
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
浙公网安备 33021202002483