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骨科护理记录书写缺陷原因与对策.doc

骨科护理记录书写缺陷原因与对策

Doreen漫漫
2019-01-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《骨科护理记录书写缺陷原因与对策doc》,可适用于医药卫生领域

骨科护理记录书写缺陷原因与对策 【摘要】 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则有必要重新认识护理工作中存在的许多做法以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时用法律保护自己的合法权益预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。 【关键词】 骨科护理记录缺陷 临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[]的出台对护理病历的书写提出了更高的要求为了提高病历书写质量每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题以便自觉地遵纪守法必要时保护自己的一切合法权益维护法律的尊严。为了提高病历书写质量笔者抽取我院骨科病历份对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析并提出防范对策。现介绍如下。  资料与方法  一般资料 抽取年月~年月骨科病历份其中四肢骨折病历份手外伤份骨关节疾病份颈、腰椎病份。手术病历份非手术病历份。患者住院时间~天平均天。份病历按住院时间顺序分为两组年~月为学习前年月~年月为学习后各份。  方法  学习内容 组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规加强质控加强护士骨科专业能力培养。  规范书写内容 按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范骨科护理常规作为书写标准一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单每份病历合格项目>评为甲级病历~评为乙级病历<评为缺陷病历甲级病历及乙级病历均为合格病历。  评价方法 评价学习前及学习后两组护理记录书写质量甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。  统计学方法 χ检验P<为差异显著性。  结果  学习前后护理记录书写质量比较 见表。表显示学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P<)差异有显著性。 表 学习前后护理记录书写质量比较(略)  学习前后病历缺陷发生率比较 见表。表显示学习后病历缺陷明显低于学习前学习前后病历缺陷发生率比较χ=差异有显著性(P<)。 表 学习前后病历缺陷发生率比较(略)  讨论  缺陷原因分析 护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄传统的护理习惯致护士自我保护意识不强工作中只注重做不注重书写护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情同时评估资料的记载为举证倒置提供了证据因此护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确如患者入院时即存在褥疮如果护理人员在入院评估中未发现则评估不准确又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征下肢肿胀明显护理记录中未详细记录入院时的情况上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患在实施举证倒置[]的程序中导致院方证据不足加之护理人员缺编工作繁重护理记录是一项细致而负责的技术工作一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化但目前大部分医院护士缺编严重不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作护士既要完成日常工作又要书写护理记录一份护理记录有数个护士共同完成缺乏连续性和完整性的状况经常发生护理记录基本功不够责任心不强从管理上找原因加强对护理病历质控学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷但与学习前比较显著降低说明通过学习有关法律、条例对提高管理质量具有重要意义。   分析学习前后护理书写缺陷主要有:   ()资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占学习后占主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况护士掺杂自己的主观见解和评估。   ()功能锻炼记录无连续性。本结果显示学习前功能锻炼书写缺陷占学习后占主要原因是护士只注重临床护理操作未及时对功能锻炼效果进行评价记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。   ()康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重。相反告知中该说明白的没有说明白既给患者带来不必要的痛苦也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟因烟类中含有大量的有害物质对修复后血管有直接损害作用如尼古丁可使小动脉痉挛手指血管阻力增加还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢是动脉危象诱发因子易引起再植指坏死[])。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示学习前告知内容不全占主要是因为护士法律意识淡薄未记录理疗事项如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。   ()安全宣教知识不全。护理记录书写规定骨科安全知识宣教与书写记录一致必要时并建立签字制度。本结果显示学习前书写不全占主要因为护士法制意识淡薄只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位无详细记录一旦患者发生意外引起医疗纠纷空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强学习后无书写缺陷。   ()医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治引起医疗纠纷本结果显示学习前书写缺陷占是因为护士专业水平有限经验不足以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑是易引起医疗纠纷的隐患一旦发生医疗纠纷作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后未出现医护记录不一致现象。  对策  加强法律意识教育 通过此次检查结果分析发生护理记录缺陷的相关因素说明护士法律意识淡薄故应加强护士的法律知识培训组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规规范护士行为严格执行各项规章制度及各项护理操作规程培养护士的法律意识和自我保护意识维护护患双方合法权益。规范护理记录年月我院护理部根据骨科专业特点制定了功能锻炼记录标准(应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间是否使用锻炼支具或锻炼仪主动还是被动锻炼并定期评价锻炼效果)并不断补充完善护理记录标准体现专科护理特点避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷使护士认识到医疗纠纷重在防范。  加强质控 ()健全三级护理责任制加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任负责住院病历的检查、修改、被充并签字。()健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核并将书写质量评分与月质量考核挂钩对护理病历书写质量进行监控管理不断提高护理病历书写质量。  加强护士专业能力培养 护理记录需要有丰富的业务理论知识指导护士不仅要有医学方面知识而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中不仅能客观地反映出患者的实际情况同时也能反映出护士理论水平和专业能力因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训使护士熟练掌握本专业的技能操作不断更新知识更新观念提高护士综合素质。在医疗护理行为中加强护士责任心多与医生沟通交换意见规范医护藕合性行为保持护理病历与医疗病历一致性减少医疗纠纷。 

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