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护理质量安全管理.doc

护理质量安全管理

tan超chao
2017-10-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理质量安全管理doc》,可适用于高等教育领域

护理质量安全管理护理质量管理制度、成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会负责全面督导、检查。、负责制定各项质量检查标准定期组织检查发现问题及时反馈。、医院质量委员会每月召开会议总结质量检查中存在的问题分析原因提出改进措施并反馈到全体护士长。、实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每周抽查两次每月召开会议护理部每日抽项查、每月全面检查并有记录、总结。、将质量检查结果及时反馈给当事人并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。、科室根据存在的问题和反馈意见进行改进并以护理质量回复书的形式及时汇报护理部以达到持续改进的目的。、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。护理质量持续改进方案、根据医院的总体规划结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。、根据工作计划制定具体考核办法。、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作重点检查实施及落实情况。、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。、针对检查发现的问题及时制定整改措施并将此措施告之相关科室及人员。、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考并作为护士长管理考核重点。护理部对重点部门的质控计划、护理部组建质量管理委员会各重点部门成立相应的质量管理小组。、护理部对重点部门进行不定期的质量控制并与每月一次的综合质量督导检查相结合完善护理质量管理。同时将督导检查结果反馈给相关科室。、每月组织召开质量分析会查找临床工作中反复存在的问题进行质量剖析提出持续改进方案。、各重点部门对于质量控制中存在的问题经科室质量小组讨论提出整改措施并上交护理部。护理部定期复查整改情况。、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进不断发展和完善质量控制标准和体系。护理安全检查制度、各级护理人员必须高度重视护理安全工作把护理安全工作纳入议事日程。、护理部每月检查一次科室每周检查一次每逢节假日增加一次检查。、检查中要及时发现问题并提出整改措施和解决办法。、主要检查内容:()人员在岗情况。()履行职责情况。()贯彻各项规章制度情况重点检查查对制度交接班制度分级护理制度等。()检查疗区管理情况重点查易燃易爆等危险品疗区环境秩序等。()检查急救设备是否完好。()检查急救药品是否齐全有无过期。()检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。护理风险防范措施l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。、树立“以人为本满意服务的服务理念用真心、真情为患者服务。、认真执行各项规章制度和操作规程不断更新专业知识熟练掌握高新仪器的使用努力提高专业技术水平。、进行各项护理操作均需履行告知程序对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。、工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位不随意脱岗。、维护全局搞好医护配合加强护患沟通。、按护理级别要求巡视患者认真观察患者病情变化按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后小时内据实补记。、进行各项技术操作时要严格按操作规程必须严格执行“三查七对制度。、进行无菌技术操作时严格执行无菌技术操作规范。、注意药物配伍禁忌密切观察药物不良反应。、病房各类药品放臵有序加强安全管理确保患者用药安全。、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部不得隐瞒并保存好病历。、护理用具、抢救仪器要定期检查保证处于备用状态护理人员要熟悉放臵位臵熟练掌握各种仪器的使用方法。、按规定认真交接班危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。、按有关规定使用一次性医疗物品并定期检查防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。、按规定处理医用垃圾防止再次污染及交叉感染给患者带来伤害。、住院期间要保证患者安全防止各种意外发生。、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规使护理人员能够遵照执行。安全管理制度、工作时动作轻不得大声呼唤讲话要低声只限对方能听到即可。、护士在无菌环境下操作禁止他人进入以防物品丢失及污染室内环境。、工作人员必须穿软底鞋禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。、护士在做一切护理工作中要认真执行查对制度以防差错事故的发生。、严格执行探视陪患制度。、室内电、开关、经常检查做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。患者告知制度、住院患者入院时护理人员应告知《护理安全告知书》的相关内容。、各护理单元应结合自身专科特点及时增补护理安全告知内容并将其写入《护理安全告知书》中或增设专科护理安全告知书。、实施任何介入或有创诊疗的操作前实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通(如胃肠减压等)取得理解和配合。如有重大侵入性操作请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写不得有空(漏)项。、签署告知书或知情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的《患者授权委托书》)。、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存患者出院后存入病案归档。医嘱执行制度、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效:临时医嘱小时内有效有的需要即刻执行一般只执行一次。、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处臵本上转抄完毕在执行栏内填写执行时间并签全名。、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。、转抄和整理时必须准确不得涂改。如需更改时应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。、医嘱必须经医生签名后方有效。在一般情况下不执行口头医嘱在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时护士必须向医生复诵一遍双方确认无误后方可施行但仍需及时由医生补写在医嘱单上。、转抄和重整医嘱时应在原医嘱最后一行下面划一红横线在红线下用红笔写“重整医嘱”再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间排列顺序抄于红线下抄录完毕须两人核对无误并填写重整者姓名。、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱即在原医嘱最后一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱”“转入医嘱”等然后再开写新医嘱红线以上的医嘱自行停止。、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕填上执行时间并签全名。、出院、死亡应在医嘱栏内写明时间并签全名。、需做试敏由医生开临时医嘱执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色()表示阳性蓝色()表示阴性。重要护理操作告知制度、对高难度、风险性有创操作实施前必须提前告知。、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外取得患者配合。、必要时由患者家属签字。、操作中关键环节仍要随时解释尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时应礼貌性道歉取得患者谅解。、输血、配血抽取标本时必须两人核对后抽取并签名。护理病历讨论制度、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况组织进行护理病例讨论。对特殊疑难的病例可请示医院护理部由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。、根据病例讨论涉及的范围可一科举行也可以多科举行。多科举行时可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加并听取意见。、每次召开病例讨论会时必须提前做好准备。参加讨论的人员要事先翻阅病例熟悉情况预作发言准备。、讨论会由护理部主持。护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况并提出分析意见参加会议的所有人员均参加讨论提出本人意见会议结束时由主持人做总结。、护理病例讨论应有记录并作为指导临床护理工作的依据。、护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。差错事故管理制度、各科室应建立差错事故登记本登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。、发生差错后要积极组织抢救以减轻差错所造成的不良结果。、一般差错每月由护士长详细填表上报护理部严重差错事故应及时上报护理部不得隐瞒。、科室护士长每月组织讨论一次对本科护理质量进行分析。对发生的差错事故应及时讨论以吸取教训提出处理意见并制定防范措施同时对已发生的事故严肃处理。、有些差错事故性质待定时由护理质量领导小组讨论并上报院领导。、护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错并定期在护士长会议上公布。对全年无差错的科室给予表扬。护理差错事故报告程序护理差错事故一旦发生应立即逐级报告。责任者护理部主管院长积极采取补救措施组织病房讨论提出处理意见填写差错事故登记表组织相关人员调查、分析、讨论提出处理意见及防护措施护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与激励措施护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此为保证护理安全、预防护理不良事件的发生特制定护理不良事件主动报告制度与激励措施具体内容如下:一、主动报告制度各科室建立护理不良事件及隐患缺陷登记本及时据实登记。发生不良事件后要积极采取补救措施以减少或消除不良后果。发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管不得擅自涂改、销毁以备鉴定。护理不良事件发生后按其性质与情节组织科室护理人员进行讨论、分析原因以提高认识吸取教训改进工作并确定事故性质提出处理意见。对一般不良事件或隐患缺陷科室小时内填报《护理不良事件或隐患缺陷上报表》严重不良事件或重大隐患缺陷小时内填报《护理不良事件或隐患缺陷上报表》再上报护理部。护理部对上报的不良事件或隐患缺陷及时调查分析原因并进行指导。发生不良事件的单位或个人坚持非处罚性主动报告原则如不按规定主动报告有意隐瞒事后经领导或他人发现须按情节轻重给予处理。科室每月将护理不良事件汇总表上报护理部护理部每月组织质控小组成员对全院护理不良事件及隐患缺陷进行分析讨论提出防范和改进措施并组织全院护理人员认真学习严格实施消除护理隐患及缺陷。对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。二、报告程序当发生不良事件或发现安全隐患后由报告人或科室填写书面不良事件和安全隐患报告记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容一般不良事件要求小时内报告重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告护理部事后补报。涉及到药品或器械要求保留物品或包装以便进一步核查登记上报。护理部接到报告后主动与报告人联系了解情况作出初步分析必要时组织专家讨论会提出改进建议然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。护理部每月将接到的不良事件和安全隐患报告汇总并对汇集的不良事件和安全隐患进行分析发布警示信息提出整改建议并跟踪处理整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和年终护士长考评内容。如遇大型设备停机、重大护理纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室护士长直报院领导同时报告护理部。三、处理流程护理部了解情况初步分析或专家论证各科室报告不良事件和安全隐患提出改进建议及处理意见反馈给科室。护理部每月将不良事件和隐患缺陷汇总组织质控组讨论分析发布警示信跟踪督导检查。息提出整改建议奖励机制对护理不良事件及隐患缺陷进行分析并能提出有效的整改建议和金点子的个人及科室给予表扬与奖励。每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。定期对及时分析、整改和持续改进的科室给予表扬与奖励。护士执行输血管理制度、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常。准确无误方可输血。、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名性别年龄病案号病室床号血型等确认与配血报告相符再次核对血液后用标准输血器进行输血。、取回的血应在分钟之内开始输注决不允许长时间臵于室温下或无温度监控的冰箱中。除手术室急诊室监护室外原则上逐袋领取现输现拿。输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水。、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液时前一袋血液输尽后用静脉注射用生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时输血器应至少每小时更换一次(室内温度过高适当增加更换频率)。、有多种成分的血需要输注时应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器当血小板快要输完时取毫升左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。、如果有可能儿科患者应使用特质的输血器使全血成分血先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中对输入容量和输入速度准确控制。、输血过程中应先慢后快尤其是开始输血的前分钟内要慢不超过每分钟滴然后再根据病情和年龄调整输注速度。、输血的时间限制:血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。()全血或红细胞:要求在离开摄氏度的贮存温度后分钟内开始输注一袋血小时内输注完毕(如室温温度过高则应适当缩短时间)。最长时间不超过小时一袋血小时内未输注完毕应废弃。()浓缩血小板机采血小板:尽快输注以患者可耐受的较快速度输入每袋应在分钟内输注完毕。()新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子:融化后尽快输注以患者可耐受的较快速度输入。、血液加温问题:()一般输血不需加温。如输血量较大可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。()若有特殊情况如:成人输血速度大于mlkgh新生儿溶血病需要换血患者体内有强冷凝集素则可遵医嘱给血液加温。()应在专用血液加温器中进行有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器中对血液进行加温。()加温的血液未用应报废。、加压输血问题:加快输血的方法是加压输觑应采用专门设计的加压输血器或血泵。若无加压输血设备:()将血压计袖带围绕血袋然后打气使袖套充气胀起来便可起到加压作用:()把血袋卷起来用手挤压但血袋内的空气必须很少。、输血患者的检测:()应在输血开始前输血开始时输血开始后分钟输血过程中每小时输血结束后小时对患者进行监测。()监测指标:患者一般情况体温脉搏呼吸速率血压体液平衡。、输血完毕应认真做好护理记录医护人员将输血记录单贴在病历中并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。、对有输血不良反应的患者应告知经治医师逐项填写《输血不良反应回报单》并返回输血科(血库)保存输血科(血库)每月统计上报医务处。护理意外事件管理制度发现皮肤压伤无论是院内还是院外自带均应上报登记。发生患者跌倒、坠床、导管脱落、自杀等意外时应立即报告值班医生或科室负责人对病情进行确认并尽早联系患者家属。若需检查或治疗立即上报医务科、护理部由医务科安排进一步处臵护理部登记。科室在发生意外的小时内通知护理部质控人员到科室核查后果严重时应立即报告医务处、护理部。科室应妥善救治、安臵患者并取得家属理解。填写皮肤压伤观察表、患者发生意外登记表。()压力伤观察表在“压伤来源”一栏中院内其他科室发生的要写明科室。在“转归”栏中要填写出院、转科或死亡情况如果转科要填写科名。在“预后”栏中要填写清楚皮肤情况。根据皮肤压伤危险性评分表及分期按要求填写。积极采取措施密切观察皮肤变化并及时准确记录。当患者转科时请将观察表交由所转科室继续填写。当患者出院或死亡后将此表及时交回护理部。()填写患者发生意外登记表患者发生意外后应在上报同时填写患者发生意外登记表。“意外类别”栏内填写发生意外的具体事件如跌倒、××导管脱落、坠床、自杀等。”栏内填写患者发生意外的结果。在“后果其它各项内容均填写意外发生前的状态。患者发生压疮和各种意外情况隐瞒不报一经发现与科室月质控成绩及个人绩效挂钩。皮肤压伤登记报告制度、发现患者出现皮肤压伤无论是院内发生还是院外带来的均要及时登记上报。、小时内通知护理部由质控员到科室核查当日护士交班报告要有记录。、填写皮肤压伤观察表在“压伤来源’’栏中注明发生科室。在“转归”栏中填写出院、转科、或死亡情况如果转科要填写科室名称在“预后栏中认真填写皮肤状况。根据皮肤压伤危险性评分表及分期按要求填写。、积极采取处理措施密切观察皮肤变化并及时准确记录。、患者转科时将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。、患者出院或死亡后将此表及时上交护理部。难免压疮登记报告制度难免褥疮定义:以强迫体位如:重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件并且高龄(岁)、自蛋白小于g,L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等项中的一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生难免褥疮无论是院内还是院外带来的均要登记并上报护理部。二、小时内通知护理部由质控人员到科室核查。三、填写皮肤压疮观察记录表在“转归”栏中要填写出院、转科或死亡情况如果转科要填写科名并写清楚皮肤情况。四、积极采取措施密切观察皮肤变化并及时、并准确记录。五、当患者转科时请将观察表转交所转科室继续填写。六、当患者出演或死亡后将此表及时交回护理部备案。七、如隐瞒不报一经发现与科室月质控成绩挂钩按院内发生褥疮处理。八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录单记载是否客观监控措施是否得当并给予相关知道。患者跌倒防范制度l、每季定期开展全院范围内的基础设施检查工作及时发现隐患并及时排除。、注意病区内照明设施的完好情况院内改造安装路灯出现照明设施损坏后应及时修理。、根据实际情况在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。、对不平坦的坑洼道路及时维修改造确保无障碍通行。、水电维修人员接到修理通知后须在分钟内赶到维修地点进行处理。、保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定:时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生如需湿拖应有“防滑”标志予以告示。、护士要及时巡视病房及时发现跌倒征象。附:病人跌倒的因素与防范措施病人在住院期间由于环境的改变、各种疾病的影响容易发生意外跌倒在护理中要做好对危险因素的评估及护理干预措施一、病人跌倒的因素、医学上相关因素()视力衰退或受损:如白内障、青光眼等。()心血管系统:如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。()下肢功能不良:如肌肉无力、周围神经性疾病等。()步行及平行不良:如中风、小脑病变。()排尿系统不良:夜尿病、失禁等。()认知不良:如老年痴呆、思维混乱等。()药物:利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。、环境危险因素()光线:电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强等。()地面及走廊:杂物凌乱、走路地面受到限制、地面湿、地面不平等。()厕所,浴室:厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。()楼梯:楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。()家具:座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。()储物:摆放物件不当、不妥。二、护理措施、评估病人住院后给予及时评估如存在医学上的相关危险因素时进一步进行有关预防跌倒的评估向病人询问以下资料:()有无跌倒情况的发生。()跌倒之前有无症状。()跌倒的地点、时间及跌倒后发生的事件。()跌倒后对自己的活动能力是否有信心。()有哪些活动想避免。()病人跌倒前是否用药、药物种类、评估药物对病人的效果。()评估病人愿意接受帮助的程度。()同时可采用以下方法判断病人的活动能力。由椅座起站立:观察病人站起来时身体能否保持平衡、不发能否控制自如是否需要辅助工具协助。如站立过程出现问题则显示下肢机能不良。由椅座起站立s:观察病人由椅坐起独立站立s身体能否保持平衡有无头晕感觉。如过程表现不理想即显示病人有体位性低血压或前庭机能不良。病人向前直行(大约m)掉转头步回:观察病人是否在毫无犹豫下直行及掉头能力步行时是否有向正道两边偏移太远又或者步行时双腿先地面托擦。表现欠佳者显示步伐平衡出现问题。病人站立双眼紧闭两手贴近身旁双脚分开距离lOre:观察病人在没有任何支持下身体可否保持平衡、若过程表现不理想是显示失去感受本体刺激能力。病人站立向前胸轻推:观察病人保持平衡情况。病人的正常反应是双手向前伸及离开身体同时向后退一两步以恢复身体平衡。过程表现不理想是显示体位性不稳。双腿屈膝向前弯身模仿从地面拾物动作:观察病人能否保持平行过程表现不理想是显示平衡力变更表示如病人要做这些动作时便会增加跌倒机会。病人由地面站起:表现欠佳者显示下肢有问题病人会有长时间平卧地上的危险。Morse跌倒评分姓名性别年龄病区床号住院号MDrse跌倒评分说明:、病人曾跌倒(晕厥),视觉障碍:病人在入院之前或入院后曾经跌倒(晕厥)的历史或是视觉障碍评分为分如果没有为分。、病人有两个或两个以上医学诊断:如果病人有多过两个或以上医学诊断评分为分没有为O分。、病人使用丁形拐杖,手杖,学步车则评分为分行走时需要的辅助物:如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然或使用轮椅或病人卧床休息不能起床活动或由护士协助活动而不需辅助物评分为O分。、留有静脉内臵管:病人正在进行静脉内治疗(留有静脉内针管)或是使用药物治疗(麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为分没有为O分。、病人步态:正常步态或卧床休息:评分为O分病人自然挺胸肢体协调。病人年龄超过岁或存在体位性低血乐:评分为lO分。乏力:评分为分病人可自行站立但迈步时感觉下肢乏力或无力需要辅助物品支撑。损伤步态:评分为分病人主要表现为从椅子上站立困难站立后低头眼睛看地板病人平衡差下肢颤抖当护士协助病人行走时发现病人关节强直小步态或病人不抬腿拖着脚走。、精神状况:病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信对护士的评估提醒漠视均为分正常为O分。三、病人跌倒的危险程度分级及分级处理、分级第一级:没有任何认知、感觉或活动能力方面问题二级:有一个或多个缺点:认知、感觉、活动能力(如有诊断视力受损不第平稳步态失去定向能力)或以前有跌倒记录。、分级处理第一级:确保病人可以随手触到呼叫器。降低病床高度。的固定好床及轮椅。第二级:床位挂跌倒危险标记。病例上有记录提示病人有跌到的危险性。每班评估病人的认知、感觉及活动能力。病床高度要适中床、椅的轮子要固定。床两边要加床挡。向病人交代如有需要协助可使用呼叫器通知护理人员帮助。协助大小便。提供移动协助。让家属陪护病人并交代有关事项。、环境安全()光线有足够的照明厕所、浴室之开关近房间门口。()严禁地面过湿积水如需湿拖应有防滑标志予以告示。患者坠床防范制度、正确评估患者病情小儿、老年体弱、有精神,神志障碍的等患者安放床栏、卫生间放臵防滑垫。、对于躁动、昏迷或精神障碍患者先向家属讲清必要性取得家属的理解和配合后实施保护性约束以保证患者的医疗安全。、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身摆放好安全、舒适的卧位。、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。、病情允许可以留家属陪护并详细交待注意事项。、护士应及时巡视病房及时发现坠床征象。患者坠床与跌倒防范制度及措施一、患者坠床与跌倒防范制度、加强护理人员教育和培训增强对高危患者评估及预防策略的意识。、建立患者坠床与跌倒预防及处理流程。、加强患者和家属的教育包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。、入院指导明确让患者熟悉床单位和病房的设臵知道如何得到援助。、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。、对不平坦的坑洼道路及时维修改造并指导家属将床周围用品整理好确保无障碍通行。、注意病区内照明设施的完好情况提供光线良好的活动环境出现照明设施损坏后应及时修理。夜晚巡视高危患者时打开夜灯或卫生间灯防止病房太暗。、将常用物品臵放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并臵于适当位臵。、责任护士或夜班护士对有高危情况(有跌倒史、意识障碍、岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等)的入院病人按跌倒评分表进行评分评分大于分填写评分表护理文书中有记录提示患者有跌倒的危险性落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪强化教育。、将评估情况告知家属并签名留陪护监管。发放健康处方做好相关指导。、注意环境安全根据实际情况在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定:时间、清洁剂、规程等。走廊和洗手间设防滑标记严禁地面积水过湿现象发生如需湿拖应有“防滑标记予以告示。、教会轮椅、助行器的使用方式使用轮椅或卜下床注意脚轮的固定患者下床应搀扶。、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆勿拉起两侧栏杆以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等应拉起两侧床栏且固定好。、在住院一览卡右上角做好三角标记床头卡上插警示标志在提示栏内写清高危患者床号。、做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估记录评分情况和有无意外发生直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表科室负责保管一年。、护士长每周抽查高危病人查有无漏报情况及护理措施落实情况。二、防范措施、定期开展全院范围内的基础设施检查工作及时发现隐患并及时排除。、对于有意识不清并躁动不安的患者应加床挡并有家属陪伴。、对于极度躁动的患者可应用约束带实施保护姓约束但要注重动做轻柔经常检查局部皮肤避免对患者造成损伤。、在床上活动的患者嘱其活动时要小心做力所能及的事件如有须要可以让护士帮助。、对于有可能发生病情变化的患者要认真做好健康教育告诉患者不做体位突然变化的动做以免引起血压快速变化造成一过姓脑供血不足引起晕厥等症状易于发生危险。、教会患者一旦出现不适症状最好先不要活动应用信号灯告诉医护人员给予必要的处臵措施。、一旦患者不慎坠床或跌倒时护士应寺即到患者身边通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。、配合医生对患者进行检查根据伤情采取必要的急救措施并及时上报护士长。、护士要及时巡视病房至患者病情稳定及时发现跌倒征象巡视中严密观察病情变化发现病情变化及时向医生汇报。、及时、准确记录病情变化认真做好交接班。三、处理程序做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班四、上报程序及伤情认定发生坠床跌倒时医务人员立即赶到查看受伤情况判断病情及伤情认定医护人员共同采取急救措施科室根据情况逐级上报各职能部门导管脱落质量管理制度、患者各种导管发生脱落时立即通知当班医生、护士长积极采取补救措施安慰家属消除紧张恐惧心理。、对于护士可以独立操作完成的导管(如:鼻饲管、尿管、吸氧管等)脱落可以根据病情需要给予重新臵管认真做好病情观察并记录。、对于需要由医生操作完成的导管(如:气管插管、气管切开内套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等)脱落应立即准备好抢救用物配合医生进行抢救工作。、发生导管脱落后及时上报护理部及相关部门。护理部组织讨论分析发生的原因提出整改措施。危急值报告制度为诊疗活动中医务人员之间的有效沟通不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救的情况下在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行ReadBack程序ReadBack即写下你听到的读你所写的确认口头信息无误借此以确保信息接受者接收到正确的信息。目前我院还在执行电话报告检验数据的情况为医疗安全特制定此制度实行急诊化验结果电话通知并健全执行临床实验室危急值报告制度。在接获电话通知的患者危急值或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话进行复述确认并及时通知临床医生以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗(见附表)。、所有检验数据结果出来后立即电话通知科室电话传递数据并在报告单备注栏内注明接电话人的姓名。、危急值一旦出现就应当由检验者在确认检测系统正常情况下立即复检复检结果无误后将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员做好解释并在《检验危急值结果登记本》上详细记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目即附表内容有关人员都应按此程序办理。必要时应通知临床重新采样。电话报告数据后应立即将结果存入电脑打印报告单送达科室。、临床医护人员接到危急界限值的电话报告后应及时识别若与临床症状不符要关注样本的留取是否存在缺陷如有需要即应重留取标本进行复查若与临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。接电话报告后应作记录(内容同上)。、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结危急值报告的工作每年至少要有一次总结。、根据我院临床实际情况将不断完善危急项目及相关规定现确定危急值项目及界限值(见附表)。患者身份识别制度与程序为了保证住院患者的安全管理防止发生差错事故建立健全各科室患者身份识别的措施确实保障患者在诊疗过程中的安全特制定本制度。、医护人员在各类诊疗活动中必须严格执行查对制度应至少同时使用姓名、性别、床号种方法确认患者身份。、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。、护士在为病人使用“腕带”标识时实行双核对。、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前医护人员应让患者或家属陈述患者姓名确认患者身份。、在诊疗活动前实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通严格执行查对制度保证对患者实施正确的操作。、手术病人在转运交接过程中必须有患者身份识别的如下具体措施:)手术病人进入手术室前由病房护士给患者使用“腕带”标识写清病人(床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单无误后方可进入手术室。()围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定即手术前一日开始使用手术后病情危重期间使用(直至改为二级护理)手术后病情稳定使用三日结束后由病房负责护士核对后取下。、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别必须有患者身份识别的如下具体措施:()急诊科重危病人转科:由医务人员护送确保搬运安全出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例认真与科室护士交接内容包括病人一般资料、病情、臵管情况、特殊情况等并填写急诊科危重病人转接记录单无误后方可离开。()门诊急诊病人与手术室、病房转接病人:由医务人员护送确保搬运安全出示病人在急诊就诊的复写病历、入院病历认真与科室护士交接内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单无误后方可离开。()病房与手术室转接病人:病房护士认真查对做好手术前准备认真与手术室护士进行交接内容包括:床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等并填写病房与手术室病人对接记录单。()手术室与病房转接病人:手术后手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接填写手术室与病房病人对接记录单无误后方可离开。()病房与产房转接病人:病房护士认真交接内容包括:病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等填写病房与产房病人对接记录单无误后方可离开。危重患者护理质量管理制度、成立危重患者护理质量管理组负责全面督导、检查。、负责制定危重患者护理质量检查标准定期组织检查发现问题及时反馈。、危重患者护理质量管理组每月召开会议总结质量检查中存在的问题、分析原因、提出改进措施并及时反馈。、实行护理部、危重患者护理质量管理组、科室护士长、科室质检小组四级网络质量管理并有记录。、将质量检查结果及时反馈给科室科室根据存在的问题和反馈意见进行整改以达到持续改进的目的。危重患者护理质量考评制度、贯彻执行各级卫生行政部门有关危重患者护理质量考评的实施方案并负责制定完善危重患者护理质量的考评标准。、严格执行医院护理质量督导制度。、开展危重患者护理质量四级监控制(即护理部、质量管理小组、科室护士长、科室质检小组)并采取定期与不定期集中与分散检查相结合的办法。护理部设专人对危重患者的护理质量每天督导检查每周到相应科室对重患护理业务查房、每月组织指控小组成员对全院危重患者的护理质量全面检查、节假日及夜间由值班护士长对重患进行督导指控将检查结果及时反馈到各科室。、对全院危重患者的护理质量检查情况在指控小组会议上总结评价提出存在的问题及整改措施并进行质量奖惩。、护士长会议上反馈危重患者护理质量情况对存在的问题限期整改并以反馈回复书的形式上报护理部护理部复核给予效果评价。护理工作制度一、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸二次连续三天体温在以上及危重病员每天测四次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次每周测一次体重和血压每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。二、进行健康教育活动。三、患者入院后应根据患者病情和生活自理能力确定护理级别。护理级别分四种包括:特级护理、一、二、三级护理。护理级别在床头卡和住院病人一览表上做出相应标识特级护理卡用白牌红字制作仍按一级护理用红色做标识、一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不标记。特级护理:l、病情依据:()病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者()重症监护患者()各种复杂或者大手术后的患者()严重创伤或大面积烧伤的患者()使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者()实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)并需要严密监护生命体征的患者()其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。、护理要求:()设专人护理严密观察病情变化备齐急救药品、器材随时准备抢救。用物定期更换和消毒严格执行无菌操作。()制定护理计划根据病情随时严密观察病人生命体征变化并做好记录准确记录小时出入量注意保持水电解质平衡。()认真细致地做好各项基础护理确保病人安全。()重症患者的生活护理均需护理人员完成。做到“三短”、“七洁”、“四无”即:头发、胡须、指(趾)甲短口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁无压疮、坠床、烫伤、无护理并发症。()观察患者情绪上的变化做好心理护理。一级护理:、病情依据:()病情趋向稳定的重症患者()手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者()生活完全不能自理且病情不稳定的患者()生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。、护理要求:()每小时巡视病房随时做好应急准备。()严密观察病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。()加强基础护理转科护理做到“三短”“七洁”:头发、胡须、指(趾)甲短口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。防止发生并发症。()观察用药反应及效果做好各项护理记录。()观察患者情绪上的变化做好心理护理。二级护理:、病情依据:()病情稳定仍需卧床的患者()生活部分自理的患者。、护理要求:()每小时巡视患者掌握患者病情变化按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。()协助患者进行生活护理督促、指导患者做到“三短”“七洁”:头发、胡须、指(趾)甲短口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁。()按要求做好一般护理记录单的书写。三级护理:、病情依据:()生活完全自理且病情稳定的患者()生活完全自理且处于康复期的患者。、护理要求:体温、脉搏、呼吸、血压。()每小时巡视患者按常规给患者测量()掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“三短”“七洁”:头发、胡须、指(趾)甲短口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元、病人着装清洁执行作息时间。()进行健康教育及康复指导。护士给药安全管理制度、护理人员应严格按医嘱及时准确给药认真执行“三查十对”制度及各项给药操作规程。、准确掌握给药时间、剂量、浓度、方法和药物的作用、副作用、给药途径等知识做到按时给药。、及时了解各种药物在给药过程中的注意事项及药物保存的特殊要求。、口服药做到服药到口及时收回空药杯并消毒。、注射药物须两人核对静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量注明加药者姓名和时间由另一名护士核对并签名后方可应用于病人。、()治疗卡、服药卡应抄写工整不得涂改一经涂改去除原标签将抄写的标签粘贴在输液瓶标签的右侧以不遮盖输液瓶药物使用说明和不影响检查药液质量为原则。()备用的各种药品必须包装完整、整洁凡标签上写与患者无关的字迹或药品封口已开启但未使用的药品一律不得继续给患者应用。()各种注射药物保存过程中应尽量以原包装保存不得随意散放或在其包装盒内保存。非原包装盒时应有醒目的药名、规格、生产日期、有效期标识及使用说明书。()配制药液前应严格检查药品有无过期包装和安瓶有无污染、破损瓶口是否松动瓶体有无裂痕药液是否澄清有无变质、异物发现不合格药品不得使用。()各项给药医嘱及药物剂型变更时应及时告知患者若患者提出异议应及时核对查找工作有无缺陷不得草率行事。()配药前准确计算给药剂量根据药物的不同性质、药液量及特殊的治疗要求选择适宜的给药器具、设备、穿刺部位。()特殊给药(贵重药品、毒麻药品、用量微小的药品)剂量小于药品的单包装计量时应先准确抽取所需的给药量余量暂保存待给药过程得到患者认可、无异议后在弃掉。贵重药品及专科用药有条件时尽可能在患者的监督下配药同时应注意避免药液的损失、浪费。()药液不足一毫升时用一毫升注射器抽吸大于一毫升不足两毫升时用两毫升注射器抽吸。()严格按医嘱、药品使用说明及配伍禁忌表要求配制药液及给药药液配制时间不得给药前分钟。输液配制后应以碘伏棉球覆盖瓶口。()静脉输入多种药液时请示医师后在瓶签上注明输液序号并严格按序号给药。、()配药应先查看患者是否在病室并向患者告知药名、剂量、浓度、用药过程中的注意事项等若患者不在病室暂不给药。()给药前向患者做好告知若患者不在病室暂不配药。在给药过程中不得有患者或家属操作如:调滴数、排气、拔针等。()给药前应先取得患者或家属的认证。认真核对床号、姓名、药名、剂量、药液的质量和颜色等确认无编造异议后方可给药。有异议时应反复核查发现问题及时报告护士长必要时应在医患双方、医务科或护理部共同在场的情况下封存实物并做好记录。、()给药过程中及给药后护士应加强巡视到床前认真观察和询问患者给药后反应。()给药过程中患者提出的违反操作规程及及医院规章制度的要求应耐心解释其危害性并婉言相拒不得擅自满足患者的不合理要求。若患者仍不理解时应及时报告护士长、主管医师、科主任或护理部。()某些特殊药物在给药结束后应嘱患者暂勿离开病室便于观察药物不良反应。手卫生管理制度医务人员手的清洁与消毒对控制医院感染的发生有重要意义。认真贯彻落实洗手制度提高医务人员洗手的自觉性树立手卫生观念制定严格的洗手消毒和检测制度完善洗手设施采取多方位、多种形式教育提高医务人员无菌意识。让患者来督促医务人员的洗手行为是手卫生有效的监督措施对新上岗和实习进修人员必须进行岗前教育和培训提高他们洗手依从性。医院感染已成为全球关注的公共卫生问题而医院感染的传播途径以接触传播最为常见其中手是最重要的传播媒介。大量资料显示医务人员工作中洗手率低手的带菌率高。因此提高医务人员洗手的自觉性认真贯彻落实洗手制度对防止医院感染具有重大意义。一、手的卫生现状多数医院感染为接触性传播所导致的病原体感染主要出现在侵入性检查和治疗以及医务人员和患者的手污染或携带病原体而导致感染。其中医务人员手传播病原菌所致的感染占医院感染发生率的可见手卫生是预防微生物交叉传播防止医院感染的重要因素之一。因此强化手卫生防止外来菌定植及传播是预防医院感染的重要手段。但是在医院的日常行为规范中手卫生的执行率却很低不到在过去的以普通肥皂洗手达到手卫生标准的条件下由于诸多因素使手卫生执行率难以提高。近年来随着新的消毒措施的出现如乙醇类溶液快速手消毒剂的应用使手卫生的执行率才得以改善。二、手卫生预防树立手卫生观念定期进行洗手教育提高对手部卫生观念的认识新上岗和实习进修人员必须进行岗前教育和培训完善环境设施改善洗手环境充实洗手设备提高医务人员洗手依从性形成个个自觉、人人监督、层层管理的工作氛围才能使各项手卫生措施落到实处。三、医务人员在下列情况下应该洗手、直接接触病人前后从同一病人身体的污染部位移到清洁部位时接触特殊易感染病人前后。、接触病人黏膜破损皮肤或伤口前后接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。、穿脱隔离衣前后、戴手套前后。四、规范洗手技术在接触每位患者前必须清洁手部方法多种多样医务人员必须掌握正确的洗手技术即按照洗手指征、正确的洗手方法、正确的洗手时间(s)、保证洗手频率(医生次护理人员次)擦手用具防止洗手后再污染这是有效消除皮肤上暂居菌的五大要素是监测和评价洗手技术操作质量的重要依据。五、改善洗手条件洗手设施是做好卫生洗手的基础水龙头的改进是卫生洗手合格率的重要措施手拧式最好改为脚踏式或感应式水龙头。由于潮湿的肥皂和毛巾易产生细菌最好应用洗手液洗手洗手完毕自然风干或用一次性纱布擦干有条件的医院最好采用烘手机吹干避免公用毛巾擦手这样方便、快捷又能达到消毒目的。手的清洁与消毒是降低医院感染最基本、最简单、最可行、最重要的措施、医务人员在h内洗手次可使医院感染率降低专家预测若医务人员每天坚持高质量洗手消毒~次可使医院感染率降低~。因此医务人员在工作中应养成良好的洗手习惯以降低医院感染的发生率。药品管理制度普通药品管理制度:、病房内所有基数药品只能供住院患者按医嘱使用其他人员不得私自取用。、病房内基数药品应制定专人管理负责领药、退药和保管工作。、每日清点并记录检查药品数量及质量防止积压、变质如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时立即停止使用并报药房处理。、中心药房对病房内存放的药品要定期检查并核对药品种类、数量检查药品有无过期、变质现象。、抢救药品必须放臵在抢救车内定量、定位放臵标签清楚每日检查确保应急使用。、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱冷藏室内以保证药效。、患者的药物专药专用停药后及时退药。麻醉药品、精神药品、放射药品管理制度:、严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》监督管理本科室毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品管理的使用情况。、各科室对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品实行“五专”管理:专人管理、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记。、开具毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品应使用专用处方处方应完整、清晰、无缺项同时在病程中有记载。、专门管理毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的工作人员每周应清查麻、精药品的数量、批号、生产日期、失效期、药物有无混浊变质。、毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品注射剂用后应保留原批号的空瓶到药剂科请领麻醉药品时须携带空安瓶。、任何个人不得在没有医嘱不开具毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品处方的情况下擅自使用麻、精药品。医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品。、各班护士做好毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的交接并在物品交接本上做好记录。、各科室护士长应定期检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的使用、管理情况。监控毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品交接班制度。、手术室应建立毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品管理的专用帐本清晰记录毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的出入明细。、任何个人没有权利外借毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品警惕社会闲杂人员到医院骗取毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品一旦存在毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品安全隐患立即与公安科联系。静脉输液巡视制度、严格执行给药查对制度按照规范为病人进行静脉输液操作保证配药质量保证操作规范保证病人得到如医嘱所示的安全的静脉给药。执行给药前应评估和告之使病人及家属对给予的操作和解释表示满意。、对于输液病人无论门诊还是病区均需按照病人数量合理配臵巡视护士作到分工明确职责清楚。负责对病人输液过程巡视观察、及时发现、处理病人在输液过程中的异常情况及时更换输液液体。、对输液病人的巡视一级护理病人每一分钟巡视一次病情稳定病人可分一小时巡视一次特殊病人和液体量小的病人要随时巡视及时发现病人在输液过程中出现的病情变化和异常情况避免液体输毕病人恐慌或进入静脉气体。、对于输液病人要严格调节输液速度常规输液液体控制在滴,分容易发生输液反应的药物要在开始的,滴,分基础上特殊药物严格按照说明书调节速度。儿科病人严格按照医嘱在观察下逐渐提高滴数防止因输液速度过快引发药物反应。、输液观察区域要配备完善的抢救处理设备和条件输液病人如果发生输液反应或药物反应巡视护士要及时冷静处理及时停止或更换液体安慰病人及家属通知医生按照相应处理流程进行处理。、巡视护士应对病人在输液过程中的生活及文化需求给予协助使病人在输液过程中能感觉舒适和方便为病人提供方便实际的人文护理。死亡病员料理制度、经医师检查证实死亡的病员可以进行尸体料理。、医师填写死亡通知单通知死者家属或单位。、需有两人在场检查死者有无遗物如钱、证、衣物等各种物品交给死者家属或单位。如家属和单位不在应交由护士长保存。、当班护士做好尸体料理用棉花塞好死者口腔、鼻孔、肛门、阴道等如有伤口或排泄物应擦洗干净或包扎好并使两眼闭合。、整理病室更换床单、裤褥等物品通风换气。床铺、床头柜按常规消毒处理病室终末消毒。、整理病案完成护理记录。

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