医院评审工作阶段性总结
医院评审办公室于2012年11月底筹建,于12月开始开展工作。在副院长安巨会的领导下,在质控部部长王美婷的带领下和评审办六名同志的共同努力下,顺利完成医院评审进程的第一个阶段,现总结如下:
一、工作开展情况
1.依据卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发[2011]75号)和《三级综合医院评审
标准
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实施细则(2011版)》(以下简称《细则》),从我院实际情况出发,参考其他医院成功的经验,本着“分解到位、责任明确、分层负责”的指导思想,在认真研读评审标准的基础上对评审要点进一步分解,以“分解要素”、“目标要求”、“主要责任科室”和“协助科室”的表达形式完成了任务分解,制定并印发了我院《三级综合医院评审任务分解方案》(2013年版)。
2.评审办将每项评审任务均落实到各行政职能部门,再由各行政职能部门去组织落实;如何操作由负责部门自定。
3.按在该项任务中所起作用的主次及工作量的多少,能归一个部门负责的尽量归到一个部门负责协调,其他部门协助。分出主要责任科室和协助科室,主要责任科室对本部门
职责
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范围内的相应工作负全责,难分伯仲时,几个部门并列,但要求积极主动承担任务,不可推诿。协助科室应全力配合
1
主要责任科室做好相应工作。同在主要责任科室或协助科室一栏中的部门排名不分先后,各司其职。
4.本着全院一盘棋、凡事有人牵头管理的指导思想,对所有涉及到的同类问题由一个部门统管,具体如何操作由牵头部门负责安排。
5.评审办对于工作中的共性
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
进行了补充说明,各部门可参照执行。例如,对
培训
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工作的要求,对科室自查和职能部门检查工作的要求,对建立协调机制的要求等分别进行了补充说明。
二、存在不足
1.有些数据未见到公文,是通过各种渠道获得的,故与河北省最终细则可能存在偏差,待省细则下发后以省里细则为准。
2.在分解任务时以事实及现状为基础,按我院现有行政组织结构分派任务,可能有些分法不甚合理。
三、努力方向
1.加强自身建设评审办要在充实力量的同时注重加强自身建设,支持学习,深入领会标准和细则。
2.开展动员和培训工作评审办三月工作任务是组织院内培训,督导职能部门进行任务梳理。在梳理工作时要明析该项任务达到的档次包括A、B、C三档,及目前所处状态,包括“运转良好”、“尚需补充和完善”和“难以达到”三种,
于3月31日前以书面形式上报评审办。
3.今后开展工作的主要方式建立医院内部评审
制度
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,组织内审员以不同的形式开展内审工作,推动全院工作不断改进。
4.全院总目标《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》与从前的标准相比具有质的变化,更突出医疗质量和内涵建设,更科学化、精细化。其中前六章共636款,在除去精神科疾病管理与氧舱管理两节未分解后共有616款。我们的目标是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。
医院评审办公室 2013年2月20日
(对运转良好的部分,要将文档资料上交评审办备案;对难以达到的部分要以书面形式上报。对尚需补充和完善的内容要抓紧时间制定和完善,每季度末进行一次上报。)
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