肺部感染的护理

护 理 病 历 题目： 肺部感染的护理      学生姓名      学生学号 指导老师      实习医院  一、病情介绍 姓名：  性别：    年龄：73岁    科室：呼吸一区  床号：17床  病案号：  211805 入院时间：2014年7月28日 出院时间：2014年8月04日 住院天数：8天  入院诊断:1、肺部感染  2、肺间质纤维化        现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰气促胸闷头晕症状，咳嗽咳痰3天，发热半天门诊拟“发热查因、咳嗽、咳痰”收住院治疗。入院查体：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38oC  体重：44KG 诊断为1、肺部感染2、肺间质纤维化 体格检查：体温  38.4oC脉搏 120次/分  呼吸 24次/分  血压 107/73mmHg 发育正常，恶病质，自动体位，急性面容， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情忧虑，神志清，查体合作。 颈部：颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。 肺部：呼吸急促，节律不规则，双侧语音震颤对称，双肺清音，双肺呼吸音增粗，可闻散在干湿性啰音。 心脏：心率120次/分，心律不齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：完善三大常规、血沉、血气、ENP、生化、ECG、痰培养+药敏、等相关检查 予抗感染、解痰、平喘、化痰、营养支持等治疗。 护理方案：1、监测病人的体温变化，注意热型，发热的持续时间，身心反应。 2、协助病人有效咳嗽、排痰，告诉病人呼吸道道有痰时及时排出，及时清理呼吸道内的痰液。应用祛痰药：①可必特及氯化钠以雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出； 3、指导患者服药的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减退；根据病人的心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度，准确记录输液的种类、数量、时间及滴数，详细记录24出入量。 4、指导患者相关的合理饮食 病情转归：患者精神好，无气促胸闷，步行出院。 广州市花都区人民医院 首次护理记录单（内科） 姓名： 性别： 女 年龄： 73岁 科室： 科 呼吸一区 床号： 017 住院号/ID号： 211805 资料来源：√患者 □家属 □朋友 □其他 联系电话：136******** 入院诊断：1、肺部感染2、肺间质纤维化3、胃肠功能紊乱 入院方式：□步行 □扶行 √轮椅 □平车 过敏史：√无 □有（过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： □不明确 一、护理评估 意识状态：呼之 √能应 □不应； 对答 □切题 □不切题； 饮食： √自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管；咀嚼困难：√无 □有 口腔黏膜：√完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：√无 □有 睡眠：√正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ：醒后疲劳感√无 □有 排尿：√未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数： 1 次/天（1次/ 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：√自如 □无力 □偏瘫;（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力：√完全自理 □完全不能自理 □部分自理： 皮肤状况：√完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 详细描述： 语言沟通：最常用语言/语种 广州话 ，语言表达： √清楚 □含糊 □失语 生活习惯：吸烟： √无□有， 支/天； 嗜酒：√无 □有， 两/天 留置引流管：√无 □有，部位 ： , 类型 ： ，引流通畅：□是 □否 引流物性状： ，颜色： 其他症状和体征：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、头晕     二、住院告知 √住院须知 √物品管理 √作息 √探陪 √订餐 √介绍主管医生 √介绍主管护士 √医/农保须知 √本院为无烟医院   记录时间：2014年 7月 28日20时45分      责任护士签名：周芋莉 审核时间：2014年 7月 29日09时00分      审核人签名：温秀珍 第  1  页 广州市花都区人民医院 护理记录单 病区  呼吸一区            姓名          性别  女    年龄  73  岁          床号  17          住院号 211805        日 期 时 间 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次 / 分 血 压 mm Hg 意 识 咳嗽 咳痰 胸闷 气促 头 晕 吸 氧 （L/分） SPO2 (％) HR 次/分 入量 出量 特殊情况记录 护士 签名 项目 量ml 项目 量ml 2014-7-28 21:15 38.4 120 24 107 73   白粘痰 活动后 活动后 √ 2   饮水 200ml     行入院宣教，指导卧床休息，嘱留陪人 江敏红   21:15 38.1 112             饮水 100ml       江敏红   22:15 37.6               饮水 100ml       江敏红   23:15 36.9                           江敏红 7-29 16:00 36.3 89 21 96 68 √ 少量白粘痰 活动后 活动后 好转             高级责任护士温秀珍                                 查房：注意观察咳嗽、                                   咳痰、胸闷、气促     广州市花都区人民医院 护理记录单 病区 呼吸一区 姓名 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805                                 情况，监测体温。 温秀珍/周芋莉   10:48                             予行心电监护 黄静娴/周芋莉   12:00 36．3 83 20 88 70 √ 少量白粘痰 活动后 活动后   2 98 83           黄静娴/周芋莉   15:30           白粘痰 活动后 活动后   2           指导有效咳嗽 黄静娴/周芋莉   15:31                             指导进食含钾丰                                   富的水果，如橘子等。 黄静娴/周芋莉   16:00 36.6 79 22 87 60 √ 白粘痰 活动后 活动后   2 99 79           温桂萍   20:00 36.7 82 22 96 60 √ 白粘痰 活动后 活动后   2 98 82           温桂萍 广州市花都区人民医院 护理记录单 病区 呼吸一区 姓名 刘润甜 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805 7-30 00:00 36.6 80 20 101 78 √ 白粘痰 活动后 活动后   2 97 80           吴凯迪   04:00 36.7 89 19 93 61 √ 白粘痰 活动后 活动后                 吴凯迪   08:00 36.4 92 19 90 63 √ 白粘痰 活动后 活动后   2 98 92           黄静娴/周芋莉   11:11                             指导患者多进食含钾                                   丰富的食物，如香蕉等。 黄静娴/周芋莉   12:00 36.3 83 21 113 75 √ 白粘痰 活动后 活动后   2 99 83           黄静娴/周芋莉   16:00 36.6 84 22 88 58 √   活动后 活动后   2 98 84           江敏红                                                               第  2  页 广州市花都区人民医院 护理记录单 病区  呼吸一区          姓名  刘润甜      性别  女    年龄  73  岁          床号  17            住院号 211805          日 期 时 间 体 温 ℃ 脉 搏 次 / 分 呼 吸 次 / 分 血 压 mm Hg 意 识 咳嗽 咳痰 胸闷 气促 SPO2 (％) HR 次/分 吸 氧 L/分 入量 出量 特殊情况记录 护士 签名 项目 量 ml 项目 量 ml 2014-7-30 20:00 36.6 86 22 104 71 √ 白粘痰 活动后 活动后 98 86 2           江敏红 7-31 00:00 36.5 79 20 112 75   白粘痰 活动后 活动后 98 79 2           肖小庆   04:00 36.7 80 20 105 70       99 80             肖小庆   08:00 36.6 80 20 118 86       97 84             黄静娴/周芋莉   08:51 36.5 80 20 105 80 √ 白粘痰 活动后 活动后 停 2         停心电监护 黄静娴/周芋莉 8-1 11:59         白粘痰 活动后 活动后   2         指导进行含钾丰富                                 的食物，如香蕉。 黄静娴/周芋莉 广州市花都区人民医院 护理记录单 病区 呼吸一区 姓名 刘润甜 性别 女 年龄 73 岁 床号 17 住院号 211805 8-3 10:00 36.6 68 19 112 78 √ 少量白粘痰 活动后 活动后   2         高级责任护士梁小球                                 查房：注意观察患                               者咳嗽、咳痰情况，                                 指导有效咳嗽、咳                                 痰，多进食含钾丰                                 富的水多，如橙子等。 梁小球/周芋莉 8-4 11:30           无 好转 好转             病人家属已办理出                                 院手续，指导增加                                 营养多进食含钾丰                                 富的食物，注意休                                 息，防受凉，保持                               室内空气流通，病                                 人步行出院。 黄静娴/周芋莉                                                                                 第  3  页 广州花都区人民医院 出院记录 姓名：刘润甜 性别：女 年龄：73岁 科室：呼吸一区 床号：17 住院号：211805 入院时间：2014年7月28日 出院时间： 2014年8月4 住院天数：8天 入院诊断：发热查因 出院诊断：1、肺部感染 2、肺间质纤维化 3、胃肠功能紊乱 手术名称： 无 手术日期：无 患者目前情况： 意识状态： √清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力： √正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查： T 36.5℃ P 71次/分 R 22次/分 BP 112/59mmHg 阳性特征： √无 □有 重要辅助检查： □无 √有 特殊阴性特征： √无 □有 出入院诊断： √符合 □不符合 痊愈情况： □痊愈 √好转 □未愈 □其它 活动能力： √自理 □部分自理 □不能自理 出院方式： √步行 □轮椅 □平车 出院时情况：患者精神好，言语、意识清，稍咳嗽，间歇咳少量白痰，无头晕、心悸、乏力、无发热、头痛、 恶心呕吐、肢体麻木抽搐、胸闷胸痛等不适，查体：神志清楚，反应自如，言语清楚；心肺查体未及明显异常。 肌张力正常；各生理反射存在，病理反射未引出。 出院医嘱：指导患者多进食含钾丰富的食物，如香蕉适当高盐饮食，遵医嘱服用药物，指导病人注意休息， 不适门诊随诊。 主管护士：温秀珍/周芋莉   护理体会 肺部感染患者的护理体会 我的病人刘润甜，是73岁的女性患者。因“发热查因”坐轮椅入住我院治疗，2014年7月28日入院，入院查体：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38 oC  体重：44KG。给予行入院宣教，防跌倒护理，指导病人休息，嘱咐留家属陪人。 入院当天进行全血细胞分析全套、生化全套。由于病人心率过快，照医嘱送患者做心电图，心电图显示结果为窦性心律，心律失常。入院第二天，给予患者心电监护,巡房时发现病人的心电监护仪在报警，发现呼吸频率达到40次/分，而立即请教带教老师，观察病人面部并没有面色紫绀，也没有呼吸急促，于是询问患者有没有不舒服，而患者回答没有不舒服，于是查看了心电监护仪的电极，发现是电极导联线连接皮肤 虽说护士的工作非常繁重的，但我们要密切观察病人的生命体征，勤到病房去查看病人，关心病人，不要凭我们的主观意识去判断病人，否则如果出现医疗事故，不但病人再次受到疾病的折磨，我们也将会后悔终生。难过终生。 毕业作业概况及进度安排 一、选题背景及依据 老年患者的肺部感染在临床的发病已经越来越受到重视，其发病情况较多，患者疾病表现多样， 直接影响其他疾病的治愈。在呼吸一区实习过程中亲身接触和护理过肺部感染的病人，从护理病 人的过程中自己增进了不少临床知识，从而更深层的了解肺部感染这种疾病。还有对患者进行健 康宣教，指导患者出院后注意休息以及饮食方面的知识从而为自身日后的临床工作积累更多经验。 二、毕业设计的主要内容、设计思路和方法或工作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 主要内容：患者是一位农民，因“发热查因”入院，住院后对症治疗，指导患者注意休息及健康饮食以 及相关预防疾病复发知识。 设计思路、方法：1、收集患者相关资料 2、掌握患者的病情发展 3、做好相应的准备工作 4、根据老师意见修改、定稿 三、工作进度安排 周次 时间 设计进度 16 2014-07—2014-11 毕业作业选题、提纲 22 2014-11—2014-01 初稿 32 2014-01—2014-04 修改初稿、定稿