胃黏膜活检与病理诊断

胃黏膜活检与病理诊断 174医院病理科 戚沛霖 一、胃黏膜组织学简要复习 ,一,胃分两个壁,前、后壁,和四个区即贲门、胃底、胃体和幽门,胃窦、幽 门管,。 胃壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层组成。胃表面被覆单层柱状上皮细胞和胃腺颈部上皮细胞,属干细胞,呈立方或低柱状。当表面上皮细胞和胃腺细胞退变后～即由颈细胞再生补充。黏膜层除了表面上皮外～还包括固有层～即疏松的结缔组织中有密集的胃腺和少量的淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等～偶有淋巴滤泡出现。胃腺包括贲门腺、胃底,胃体,腺和幽门腺～有壁细胞者即为胃底腺。 ,二,与病理诊断联系 l、胃黏膜表面上皮因急性炎症可变性、脱落甚至糜烂～常有中性白细胞浸润～有炎性渗出物～以至表面上皮细胞脱落形成糜烂发生浅层坏死。 2、在糜烂面或其周围可见再生上皮。这种再生上皮不太规则～可呈扁平状、方形、矮柱状～一般不具明显的分泌粘液功能:再生上皮下面或见残存的少数腺管或腺裂,形状不规则～腺腔较宽,,腺裂较深～在黏膜表面形成一些形状不规则的“舌状”构造～这种特征是再生黏膜的诊断依据:黏膜炎症进入慢性期时～表面上皮可出现增生～这种舌状再生黏膜的细跑非常密集～有时可呈乳头状～甚至有一定的异型性、核大～易误诊为不典型增生。 3、腺体:固有层里的腺体减少或局灶区消失～常常是诊断为萎缩性胃炎的依据。有的腺体扩大成囊～如腺上皮细胞有异型时称异型囊。 4、胃黏膜间质成分:胃固有层中有一定量的淋巴细胞、浆细胞并不是病理状态～ 特别是黏膜浅层。但不会有淋巴滤泡。如一旦出现淋巴滤泡～几乎总是提示有HP感染。在固有膜浅层要注意有无泡沫细胞～有此称“黄色瘤,脂质岛”。 5、黏膜肌:黏膜肌在病理诊断中有两点用它作为诊断某些疾病的依据。 ,1,在萎缩性胃炎时～见固有层的黏膜增多、增厚～并见黏膜肌纤维伸向黏膜浅层和腺体之间:除腺体减少外～它是诊断萎缩性胃炎的依据之一。如看不到黏膜肌则不能诊断为萎缩性胃炎。 ,2,当癌细胞侵入黏膜肌以下,即位于黏膜下层以上～但未侵及肌层,～则应诊断为早期胃癌。 二、慢性胃炎的病理诊断 ,一,按全国胃癌协作组统一分类～慢性胃炎分浅表性、萎缩性和肥厚性,一般不报,。 l、慢性浅表性胃炎:为慢性胃炎的早期变化～可完全恢复正常～也可发展成萎缩性胃炎。镜下见:黏膜表面上皮有变性和再生,固有层水肿、充血或小灶出血,胃小凹水平以上的固有层间质内有不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润为轻度,如炎细胞累及黏膜全层则可报“中度,重度浅表性胃炎”,且固有层的腺体无破坏～密度大致正常。 2、慢性萎缩性胃炎:胃黏膜固有的腺体不同程度萎缩或消失～黏膜变薄。镜下见胃的固有腺体萎缩或消失～甚至出现固有层空白区～黏膜变薄。 关于胃黏膜炎症的程度～如按固有层的几分之几来分常常行不通～因包埋方向不同～或取材深度不够～常不能见到黏膜全层。因此～张荫昌教授主张以炎细胞多少来划。淋巴细胞、浆细胞少量时为轻度～大量弥漫时为重度～介于两者之间为中度。,如淋巴细胞、浆细胞密集～甚至出现淋巴滤泡则肯定报重度,。 ,二,慢性胃炎病理报告应包括如下内容: 1、黏膜取材的部位:一般取胃窦部～但胃底、贲门部、胃角、胃体也取。 (( 、胃炎的类型2:是浅表性,萎缩性。 (( 3、炎症的程度:轻、中、重度。淋巴细胞、浆细胞少量时为轻度～大量弥漫时为(( 重度～介于两者之间为中度。 4、有无活动性:固有层内见有不等量的中性白细胞则可报“活动性”:分轻、中、((( 重度。有活动性的浅表性胃炎,萎缩性胃炎～伴有HP感染者高达80%。 5、肠上皮化生:胃黏膜活检只报“肠化”～不报类型是不全面的。浅表性胃炎伴肠(( 上皮化生绝大多数是小肠上皮化生可以不作粘液组化染色～而萎缩性胃炎伴肠上皮化生时则需要作肠上皮化生的分型。因不完全大肠上皮化生是癌前病变～在胃窦部占90%～所以不完全大肠上皮化生和胃窦癌有关。 因此～在胃镜活检中作肠上皮化生分型是很重要的。HE染色发现有杯状细胞表示有“肠上皮化生”,包括大小肠的肠化,～但判定它是大肠不完全化生要作粘液组化HID,AB,PH1.0,才能显示柱状粘液细胞,AB PH1.0为兰色、HID为黑褐色,表示含有硫酸粘液。小肠的杯状细胞因含唾液酸粘液～AB PH1.0和HID不着色:大肠的杯状细胞都着色～但只能说明它是完全性大肠上皮化生～只有柱状粘液细胞着色～才能断定是不完全性的大肠上皮化生。,柱状粘液细胞和吸收细胞、胃黏膜固有的腺上皮～在HE下难分类,。 凡有大肠上皮不完全化生的患者应半年随访一次,对小肠上皮化生患者只作一般随访即可。 6、淋巴滤泡形成:正常情况下～胃肠及其它黏膜没有淋巴组织的。经反复感染～如HP感染～人体自动免疫而形成获得性淋巴组织～这成为黏膜相关性淋巴瘤,MALT,发生的基础。所以～活检中遇有淋巴滤泡～特别是中老年人应引起临床医师注意～在活检中～萎缩性胃炎常出现有淋巴滤泡。 7、腺囊:指腺体扩张成囊～即使未发生恶变也应在报告中写上～以提示临床注意患者可能隐匿有胃癌～或有发生胃癌的可能。特别伴有腺上皮异型增生的腺囊～临床上要注意密切随访。腺囊要和胃黏膜囊肿区别。,前者直径大、上皮细胞多种多样,。 8、HP 感染:近十几年来国内消化和病理界都很重视HP的感染～因为HP是慢性胃炎、胃溃疡、胃癌和淋巴瘤的“肇事者”。临床上只有用抗HP的药物才能治愈。有报道～胃的黏膜相关性淋巴瘤与Hp感染关系密切～只要彻底消灭～MALT即使不手术也可获得治愈。HP的检测方法较多～在病理科用美兰或HE染色～用高倍,油镜即可。有活动性的慢性胃炎HP检出率达80%。 切片中特别在黏膜表面和胃小凹见有散在HP～可报告“+”,见成丛状,小簇的 2 HP可报:“++”,除簇状外～腺管腔内或固有膜较深处或一张切片从这端到那端均可见有HP～则为:“+++”。 9、胃黏膜上皮异型增生:它对慢性胃炎患者的随访和胃癌的早期发现具有重要实际意义。 胃黏膜异常增生包括两部分三小点～即形态分化异常和功能分化异常。前者包括组织结构紊乱,腺体形态不规则、乳头状增生、背靠背、共壁,、细胞异型,核大深染、假复层?排列紊乱,、后者为功能分化异常即粘液分泌减少或消失～ 胞浆着色嗜碱性。 ,l,异型增生的分级和形态特点,WHO新分类称上皮内瘤变,: ?轻度异型增生,IN1,:腺体轻度增多、形态稍不规则,核仍是杆状、略大深染、部分由基底上移～仍1-2层,分泌空泡稍少。 ?中度异型增生,IN2,:腺体结构紊乱较明显、大小形态不规则、密集,核增大、未见杆状、深染～呈假复层～细胞排列较乱、参差不齐～核分裂相增多,分泌空泡明显减少。 ?重度异型增生,IN3,:腺体密集～大小、形状、排列甚不规则～紊乱～腺体乳头状、背靠背、共壁、筛孔状:核大、变椭圆形、深染、核仁大～核密集多达细胞顶部:核分裂相多～细胞假层明显～排列紊乱,分泌空泡消失。但基底膜完整～无浸润。在以上3级异型增生中～在表现形态上都可能有以下4种～即隐窝型、再生型、腺瘤型和球型。活检中隐窝型多见～但与胃癌有密切关系的是腺瘤型和球型。 ,2,胃黏膜异型增生与临床联系 ? 轻度异型增生即上皮内瘤变,IN1,:报告时最好写轻度不典型增生。它是对操作的修复性反应～常见于炎症、糜烂、溃疡的病例～属轻度异型的良性病变～为可逆性病变～癌变率为2.5%。 ? 中度异型增生即上皮内瘤变,IN2,:属癌前期交界性病变～治疗不及时～如HP不杀死～可演变成重度～应密切随访。癌变率为4%,8%,特别是腺瘤型和球样型,。 ? 注:球形异型增生,G1oboid dysplasia,常出现在黏膜细胞癌的癌旁。其异型细胞有突破基底膜向间质浸润并与粘液细胞癌有移行过渡～其所含异常硫酸粘液的百分比与粘液细胞癌的百分比非常相近～且CEA含量随异型程度加重而增加。因此～日前认为球形异型增生是细胞失去正常分化的一种病变～除形态上偏离正常胃黏膜上皮外～在功能表达上也呈现与粘液细胞癌相类似的特点～它是胃黏膜重要的癌前病变。因此～在活检中应严密随访～另外对鉴别黄色瘤有重要价值。【球形异型增生时核深染、核位臵在顶端、极性乱。】 ?重度异型增生即上皮内瘤变,IN3,:有明显恶变倾向～与惯称的原位癌很难鉴别。癌变率为10%-83%～应手术切除。 三、胃黏膜活检病理诊断中的几个实际问题: l、内镜检查发现胃黏膜有异常～应在不同部位多取材,特别是胃窦、小弯侧,～一般取4,8块～以提高检出率。 2、胃黏膜活检标本在包埋时要注意侧面,即纵切面,以显示其黏膜全层。要在不同的切面上做连续切片～铺贴3行～可提高检出率和准确率。对可疑病例可重切往往获 3 得正确的诊断。 3、慢性胃炎胃黏膜活检的病理报告应包括9项: 如“,幽门黏膜,呈中度慢性活动性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及中度异型增生,IN2,～HP+”, 又如“,胃窦,慢性中度浅表性炎轻度活动性伴局灶区糜烂～轻度不典型增生(IN1)～HP++”, “,胃窦,慢性中度活动性萎缩性胃炎伴腺囊和淋巴滤泡形成～中度异型增生,IN2,HP+++”。 4、除见有慢性炎症及上皮再生外～尚可见炎性渗出物、坏死和肉芽组织及纤维胶原增生～此时可报“胃溃疡 ”。如只有坏死组织～可报“溃疡病变”。因胃癌、淋巴瘤、霉菌性溃疡～嗜酸性肉芽肿、黏膜下平滑肌瘤等也可有溃疡病变。 5、当有溃疡或黏膜表面轻度糜烂处的边缘上皮发生退变时～有的核可大而深染～此时勿误为异型增生～更不能误诊为癌。这种退变的上皮细胞染色质结构模糊不清～似水彩均匀着色～而且核膜不清～实际上退变细胞已接近核溶解。 6、在溃疡边缘的黏膜上皮出现再生型异型增生时～应注意观察溃疡恶变的可能。 7、固有膜浅层有泡沫细胞巢时～不要误诊为印戒细胞癌。胃黄色瘤,脂质岛,的细胞大小一致～核小、淡染～大多位于中央～周围无粘液湖～背景无坏死～常伴有萎缩性胃炎和肠上皮化生。PAS,AB,-,、CD68,+,、S-100,+,、CEA,-〉～而印戒细胞癌的细胞大小不一致、核大深染、居细胞一侧～周围可见粘液湖～背景有坏死、伴有球形异型增生～PAS/AB,+,、CD68,-,、S-100,-,、CEA,+,。 8、残胃活检标本～由于小肠内容物从吻合口返流引起返流性胃炎～导致胃小凹上皮增生～核有异型～胞浆嗜碱性～不要误认为不典型增生或癌变。返流性胃炎其黏膜水肿、腺体扩张、嗜酸性白细胞增多～平滑肌增生、胃小凹上部和黏膜表面的细胞成熟～这说明再生上皮向黏膜表面的成熟分化。 9、专家提示～胃黏膜活检的主要危险是对小的变形的碎片诊断过度～碎片来自糜烂/溃疡～它们都显示旺盛的反应性上皮增生～表现细胞肿胀、变性,在纤维性渗出物中或肉芽组织中有被包埋的腺体可误认为不典型增生,核的多形性、深染、核仁明显～可误诊为弥漫性癌,这在放疗后的病例中表现明显。 10、注意胃黏膜的异位腺体:即在黏膜肌内出现分散的形状和大小不规则的腺管、腺上皮立方或矮柱状～分泌功能不明显～但细胞分化很成熟～核无异型性。正像慢性胆囊炎中的罗一阿氏窦,Rokitansky-Aschoff窦,～所以～此时不要看它“浸润”肌层～而应看腺体和细胞核有没有异型性。 ll、除上述两种慢性胃炎外～临床上尚有慢性糜烂性胃炎～嗜酸性胃炎、疣状胃炎、肉芽肿性胃炎等。 12、胃息肉:?增生性息肉:占胃息肉的80,以上～大多发生在慢性胃炎隐窝上皮的修复过度至增生。腺体伸长、扭曲扩张、细胞无异型～固有膜水肿、炎细胞浸润,?腺瘤,?炎性纤维样息肉,?P—J息肉,?潴留性息肉。 13、胃癌 ?腺管生芽分枝、搭桥、背靠背为癌的特征, ?一个腺管中异型细胞与正常细胞突然衔接是癌的重要诊断特征 , 4 ?核的异型性和极性消失也为重要参考, ?细胞呈乳头状突起～核密集、浓染、多位于细胞顶端为癌的特征, ?球样异型增生超出腺体基底膜出现在固有膜内常是印戒细胞癌。 14、胃淋巴瘤 过去称“胃良性淋巴网状细胞增生”或称“假性淋巴瘤”～现在认为绝大多数是低度恶性的黏膜相关性淋巴瘤。MALT可多年限于局部、预后较好～但最终可转变为恶性大细胞性淋巴瘤。 胃肠道黏液细胞,SRC,与泡沫细胞的鉴别 ??即印戒细胞癌与黄色瘤,脂质岛,的鉴别 特染/免疫组化 印戒细胞,SRC, 炎性泡沫样细胞 AB/PAS AB或PAS++ ,/， CKpan +++ , CEA ++ , EMA ++ , CD68 ,/， ++ ?注: ?用 CKpan标记黏液细胞更好～阳性率和着色强度均优于其它抗体, ?还加用P53、PCNA～使黏液细胞核呈强阳性表达, ?黏液细胞异型性不突出～特别是散在于固有层浅层其表面被覆上皮常完整且背景中可能浸润有各种炎细胞甚至较多的吞噬细胞～以致使黏液细胞呈,,,而被漏诊。 ?在鉴别困难时常用CD68,可使泡沫或脂质细胞的细胞核呈强阳性表达,～而黏液细胞之间或周围经常存在较多反应性炎细胞或泡沫细胞～CD68或溶菌酶呈阳性表达～甚至黏液细胞也可呈弱阳性表达～因而可能误诊。 5