下载
加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度

通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度.doc

通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度

借花献佛真好
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度doc》,可适用于高等教育领域

通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度:来源:JBJS骨科动态杂志作者:Valaikaite等字体大小|弹性髓内钉在治疗小儿骨折中的广泛应用最初起于Prevot及其同事。上世纪年代后期以来弹性髓内钉作为一种安全的微创技术被用于治疗小儿长骨骨折并开始在世界范围内被广泛使用。这种手术方法不影响患儿生长、术后并发症发生率低、术后住院时间短并可以迅速恢复日常活动。两枚预弯的弹性髓内钉插入髓腔提供三点支撑相互施加对抗制衡的弹性力量从而达到骨折断端的稳定。骨折部位存在微动有利于骨癤形成与骨折愈合。股骨骨折是该技术的最佳指征术后不再需要石膏固定而且无需长期卧床休息。术后恢复更为容易可以更早地开始负重锻炼因此住院时间显著缩短。手术技术相对简单且术后并发症通常不严重最常见的并发症是弹性钉尾端突出造成的刺激症状。术后肢体不等长、力线偏差尤其是旋转对位不良的风险已有报道。由于采用闭合复位技术大多数情况下难以获得骨折解剖复位。此外旋转稳定性不足是该技术的最薄弱的环节。因此这一现象和骨折闭合复位不确定性可能导致更高的旋转对位不良发生率。据报道将近半数接受弹性髓内钉治疗股骨骨折的患儿存在以上的旋转畸形。术中难以准确评估在轴向平面上的复位情况。已经有一些技术被用来评估成年人股骨髓内钉手术时旋转对位的情况。主要包括使用Tornetta股骨颈角、侧位技术、Braten股骨颈角、Deshmukh健侧肢体镜像技术、Jaarsma小粗隆评估、髌骨朝天技术、骨皮质厚度技术以及最近利用计算机导航的技术。这些技术被用于股骨髓内钉手术但需要将患肢置于可调整位置的牵引床上。我们要介绍一种能在标准手术台上摆放的患者体位以获取的Dunn位摄片。所用手术台可以是标准的骨科手术台也可以是骨折专用手术台(无牵引)。两个可移动腿板必须固定在一个略为外展的位置两者之间置可透光会阴柱(图)会阴柱需要衬棉。垫以免造成阴部神经损伤和皮肤压疮。C臂机拍摄健侧Dunn位片并将获得的X线。片保存到内置存储器(图)。可通过以下方法获取Dunn位片:仰卧位屈曲髋关节。。、外展保持足在中立位置并将X射线垂直投照在髋关节的中部。。。图所用手术台可以是标准的骨科手术台也可以是骨折专用手术台(无牵引)。两个可移动腿板必须固定在一个略为外展的位置两者之间置可透光会阴柱。图患者仰卧于手术台两腿间置会阴柱会阴柱需要衬棉垫以免造成阴部神经损伤和皮。肤坏死。C臂机拍摄健侧Dunn位片并将获得的X线片保存到内置存储器。测量健侧股骨颈前倾角(Dunn位摄片)术中须将患侧股骨颈前倾角恢复到这个角度(图)。皮肤消毒、常规铺巾C臂机亦覆盖无菌布料。在铺巾之前须评估骨折是否。能够顺利复位:将两枚弹性髓内钉通过远端千骺端插入到骨折部位。膝关节屈曲对下肢施加轴向牵引通过手法操作进行闭合复位。弹性钉通过骨折断端之后继续将其插入至股骨干近端但不进入干骺端区域(图)。。。图将两枚弹性髓内钉通过远端干骺端插人到骨折部位。膝关节屈曲对下肢施加轴向牵引根据骨折块的移位情况施加手法操作完成闭合复位。将患肢置于屈髋屈膝位并相对中线外展股骨保持旋转中立位(Dunn位)。测量患侧股骨颈的前倾角并与健侧进行比较如果两侧对称继续推进弹性髓内钉至干。骺端区并固定牢固(图)。手术完成后在儿童苏醒前进行采集双髋的Dunn位片。。。。图骨折固定完成后将患肢置于屈髋屈膝位并相对中线外展,股骨保持旋转。中立位(Dunn位)。测量患侧股骨颈的前倾角并与健侧进行比较如果两侧对称提示复位令人满意。本文摘自《JBJS骨科动态》杂志年月第卷第期弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折现状(转载)发表者:谭为人已访问弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折现状股骨干骨折约占儿童骨折的(,美国年发病率为,。以往股骨干骨折以石膏和牵引等保守治疗为主住院时间较长、护理困难、制动时间长j严重影响患儿的生活和学习。近年来出现了多种手术治疗方法如外固定架、加压钢板、弹性及交锁髓内钉等以减少制动时间让患儿尽早恢复日常生活。其中弹性髓内钉(ESIN)于世纪年代开始用于儿童股骨干骨折并取得良好效果。该手术因操作简单、微创、住院时间短、易于护理、并发症少等优点而深受欢迎。ESIN于年引入国内并逐渐开始在临床应用但目前相关文献报道还较少。现就ESIN治疗儿童股骨干骨折的现状作一综述。、原理ESIN符合儿童骨骼的生理解剖特点。儿童处于生长发育阶段骨膜较成人厚实血供丰富对骨骼的愈合起到极其重要的作用。骨膜的破坏可导致骨痂形成障碍进而引起骨延迟愈合、骨不连、肢体不等长等并发症。ESIN的优点是微创能有效保护骨膜为骨折愈合保留良好的微环境从而更加有益于骨折的愈合。无论是钛合金Nancy钉还是不锈钢Ender钉均通过三点支撑原理来固定骨折。当穿人髓腔以后髓内钉有三点即穿入点、骨折点、髓内钉头部与髓腔接触。两枚髓内钉构成弹力构型来抵抗骨折的成角力、轴向压缩力、旋转力使骨折得到弹性固定。弹力构型允许骨折端有微小的运动从而实现最佳愈合。儿童骨骼的干骺端较粗大且骨折愈合快这些特点为ESIN提供了有利条件较成人而言一方面有利于手术操作和弹力构型的稳定另一方面可缩短内固定时间。、适应证目前尚无标准的弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折适应证的报道。儿童股骨干骨折的治疗选择主要依据患儿年龄临床上各年龄段之间有一定的交集。出生个月以下患儿的股骨干骨折可选用改良蛙式石膏或Pavlik支具。个月,岁患儿首选一期或牵引后石膏固定此年龄段患儿处于学龄前期骨骼愈合能力、塑形能力较强保守治疗时间相对较短然而往往拒绝在术后,周内运动膝关节及负重此时采用ESIN治疗并不能体现复位佳、早期功能锻炼两大优点但保守治疗失败或体重较大的患儿可选用ESIN。岁以上患儿骨骼的愈合速度及塑形能力有所下降对复位的要求有所增高固定的时间相对延长故保守治疗会影响患儿的生活和学习质量此时采用ESIN便能体现出强大优势即缩短住院时间允许早期功能锻炼达到最佳愈合效果。影响,岁患儿治疗的因素包括骨折类型、部位、患儿体重、家长护理能力及要求等因此治疗方法的选择也存在较大争议。ESIN最适用于横行骨折与短斜形骨折Hj。Sink等回顾性分析例儿童股骨干骨折其中“长度稳定性骨折”即横行骨折与短斜形骨折例“长度不稳定性骨折”即长斜形和粉碎性骨折例结果前者有例失败(分别为骨筋膜室综合征和枚髓内钉穿入同一方向导致早期骨折再移位)后者有例因脱钉现象导致骨折再移位而接受二次手术认为治疗“长度不稳定性骨折”应该选用其他方法。、固定方法目前ESIN按材料分为钛合金Nancy钉和不锈钢Ender钉术者可根据自己的爱好、患者体型、骨折类型等进行选择。有学者对不同材料的髓内钉进行了生物力学测定。Mahar等发现在治疗横行骨折和粉碎性骨折方面Nancy钉对抗旋转的力量较强而Ender钉对抗轴向压缩的力量则较强。Gwyn等的实验显。。示Nancy钉可抵抗多种类型骨折旋转移位的力量。Lee等提出枚Ender钉固定粉碎性股骨中段骨折可允许早期功能锻炼。AO的研究认为Ender钉较Nancy钉强度大、弹性系数高直径mmEnder钉的强度相当于直径mmNancy钉这一特点使Ender钉更适用于髓腔较细且体重较大的患儿。此外在直径选择方面首先测量患儿正侧位X线片上髓腔最窄处的宽度髓内钉的直径应为该宽度的,若介于个型号之间则取直径较大者若同时应用枚髓内钉则其直径应相同以避免外翻或内翻畸形。为达到最佳弹力构型ESIN在穿人髓腔之前均需要预弯。预弯弧度的高度为髓腔最狭窄处直径的倍弧弓的顶点应与骨折处相对应弧型应与髓内钉的钉头一致。多数情况下枚髓内钉反向预弯成相似的C型穿入后个弧弓在骨折点相对立可以显著增强骨折部位在内外翻及旋转应力作用下的稳定性。顺行穿钉时因为进钉点在同侧其中一枚预弯成S型以实现最佳固定。逆行穿钉指进钉点在股骨远端内外侧、距骨骺,cm处在儿童约相当于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置适用于中上段股骨干骨折顺行穿钉指进钉点位于大转子下方的前外侧或大转子侧方适用于股骨下段骨折此时必须注意两进钉点在纵线上应相隔,cm、横向偏离,cm否则可能导致骨皮质爆裂。Gordon等顺行穿钉治疗例儿童股骨干骨折随访,周后未发现股骨头坏死、髋外翻、股骨颈缩窄等并发症提示顺行穿钉若正确使用还是安全的。值得一提的是髓内钉的穿入过程应在C臂x线机协助下进行并注意检查髓内钉顶端的位置及骨折复位情况髓内钉顶端不能越过股骨距及近端骨骺顺行穿入时不能越过远端骨骺在髓内钉越过骨折线到达对侧干骺端之前要纠正旋转移位。钉尾处理应有利于将来取钉及减少术后钉尾痛。Narayanan等发现钉尾折弯时若远离骨皮质则较易产生钉尾痛因为钉尾正好埋于局部软组织中当膝关节运动时即导致局部软组织激惹而引起疼痛不折弯钉尾而使之贴近骨皮质可明显减轻钉尾痛且有利于减少髓内钉旋转和滑脱髓内钉钉尾为,cm时比,cm时更易取出。、术后处理Metaizeau总结报道欧洲患儿的术后处理:术后平卧不用牵引及石膏固定患肢垫高少许术后第天开始股四头肌收缩锻炼第,天可开始主动伸膝锻炼并可坐在床沿上此后开始在拐杖辅助下不负重行走稳定性骨折术后天可部分负重(,kg)周可完全负重不稳定性骨折则分别为天和周术后,个月根据X线片显示的愈合情况拔出髓内钉。有学者提出对不稳定性骨折可用牵引或石膏固定来弥补ESIN的不足。Flynn等分析例采用ESIN治疗的股骨干骨折患儿术后疗效发现例术后未做外固定患儿中有例发生移位其中例发生再骨折而例术后配合不同程度外固定的患儿效果良好。国内报道中一般给予单髋人字石膏外固定,周待X线片上显示骨痂形成后拆除并开始功能锻炼。目前尚无术后配合外固定疗效方面的随机对照试验的报道。国外报道的术后并发症一般较国内多且严重这一方面与国内的病例数较少有关另一方面可能与国外患儿过早地进行功能锻炼有关。Metaizeau分析报道术后,天患儿下床活动可引起骨折端压缩进而导致髓内钉一定程度的脱出加重钉尾痛及膝关节活动受限。、治疗效果与并发症ESIN治疗效果佳、并发症少的优点在国外尤其是欧洲已有很多报道。国内王达辉等用Ender钉治疗例小儿下肢骨折所有病例均获得一期愈合无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生例出现钉尾痛其中例造成膝关节屈曲受限取钉后恢复。应灏等采用ESIN治疗例股骨干骨折患儿其中例发生钉尾皮肤过敏(激惹)现象拔钉后很快自愈。Narayanan等分析例采用ESIN治疗的股骨干骨折患儿指出最常见的并发症为钉尾痛(例)多为钉尾lcm或钉尾被折弯者(例)例患儿的X线片显示呈畸形愈合但肢体外观及功能并未受影响其中例患儿发生,cm的患肢缩短另外还有再骨折、一过性神经损伤、伤口感染等并发症。Ho等报道例股骨干骨折患儿中,在ESIN术后有不同程度的肢体活动受限多为岁以上的患儿。Gogi等以ESIN治疗例股骨干骨折患儿结果有例发生患肢延长例发生患肢缩短延长和缩短的平均长度在取钉时分别为mm和mm、术后年为mm和mm、术后年为mn和mm可见术后肢体延长较缩短常见且随着时间的推移肢体不等长的程度会减轻。Salem等的研究发现患肢缩短常见于螺旋形骨折术后患肢延长常见于横形骨折术后提高手术操作技巧及加强对圆N的理解可减少术后畸形愈合的发生。、费用问题Flynn等通过前瞻性研究比较ESIN与牵引后石膏固定的疗效结果显示ESIN并发症少可早期负重及重返校园而两者的总体费用无明显差别。Gaid对不同方法治疗股骨干骨折的总体费用包括住院、护理、理疗、手术、x线片、髓内钉及石膏等费用的总和进行回顾性研究所研究的例患儿中有例接受ESIN治疗l例利用牵引治疗例通过牵引后石膏固定治疗结果发现手术治疗的平均住院天数为天非手术治疗为天总体费用ESIN组较牵引组节省,较牵引后石膏固定组节省,。国内尚无这方面的研究但临床医师普遍认为FSIN较非手术疗法昂贵这可能是进El弹性髓内钉价格较高所致。综上所述ESIN能够有效保护骨折愈合的微环境允许骨折端的轻微运动、早期进行功能锻炼。国内外文献均表明ESIN治疗效果佳、并发症少且轻是治疗儿童股骨干骨折的理想选择也适用于肱骨、尺桡骨及胫骨等长骨骨折的治疗删。对其并发症还需进一步认识和预防一些具体应用方面的问题还需要解决如ESIN应用的标准年龄及体重界限、取钉的最佳时机、术后是否配合外固定及时限、费用问题等。希望随着这些问题的解决ESIN会逐渐得到广泛的应用让适应该手术的患儿得到应有的治疗早日康复回归社会。

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/8

通过患者体位摆放改善股骨弹性髓内钉手术时复位准确度

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利