三级综合医院评审标准
河北省三级综合医院评审标准
河北省三级综合医院评审标准
河北省卫生厅
二〇〇九年五月
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河北省三级综合医院评审标准
河北省三级综合医院评审标准若干
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
《河北省三级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南,2008年版,》～汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分内容～并结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分:第一部分为单项否决指标～第二部分为基本准入指标～第三部分为综合评价指标。
《标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效、”为主题～既强调对医院管理全面评价～又加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的
经验
班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验
～既重视宏观控制～又注重细节管理,既有明察暗访～又有追踪检查,既有理论知识考试～又有实践技能考核～体现了从接诊到诊疗～到出院医疗服务的全过程～将每个评审要素查实、查细、查严～科学、客观地反映医院管理的真实水平。
第一部分为单项否决指标:该类指标共3方面内容～12项指标～要求全部合格。若有1项指标达不到要求～则视为被否决～延缓1年评审。
第二部分为基本准入指标:该类指标共有有6个方面内容～29项指标～23项达到要求为合格。合格项目若低于23项～二类指标为不合格～延缓1年评审。技术水平单独设立100分～90分为合格。
第三部分为综合评价指标:系医院评审的定量评价指标～共分5个方面内容～24项指标～251小项评审标准～529条评审要素～比《医院管理评价指南》,2008年版,增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科质量管理与持
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续改进。该指标总分为1000分,不含技术水平100分,～经评审在900分,含900分,以上～可评为三级甲等医院～经评审在850分,含850分,至899分～可评为三级乙等医院～849分以下为不合格。主要专业质量管理与持续改进得分率必须90%以上～方为合格。若总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于90%同时大于85%～则可以按下一等级确认。总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于85%～则三类指标不合格～延缓1年评审。
评审期～是指评审组考核被评审单位～所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要～必要时可向前顺延1年,即可用4年资料,。
标准中未注明为编制床位数的～均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时～按实际开放床位数计算指标～但不得低于标准规定的核定床位数。
项目指标评分均采取扣分形式～扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。
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目 录
第一部分 单项否决指标
第二部分 基本准入指标
第三部分 综合评价指标
一、医院管理,260分,
(一)依法执业(40分)
(二)组织机构和管理(20分)
(三)人力资源管理(15分)
(四)应急管理(10分)
(五)信息系统(90分)
(六)财务与价格管理(40分)
(七)后勤保障管理(15分)
(八)医疗仪器设备管理(10分)
(九)院务公开管理(20分)
二、医疗质量管理与持续改进,595分, (一)医疗质量管理组织(20分)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进(30分) (三)医疗技术管理(20分)
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进(425分) 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。(20分) 2、手术科室医疗质量管理与持续改进(25分) 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分) 4、急诊医疗质量管理与持续改进(25分)
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5、重症监护病房医疗质量管理与持续改进(20分) 6、感染性疾病科管理(10分)
7、临床检验质量管理与持续改进(35分) 8、病理质量管理与持续改进(15分) 9、医学影像质量管理与持续改进(20分) 10、核医学科质量管理与持续改进(10分) 11、药事质量管理与持续改进(50分) 12(输血质量管理与持续改进(15分) 13(医院感染管理与持续改进(65分) 14、病案质量管理与持续改进(15分) 15、介入诊疗质量管理与持续改进(15分) 16、血液净化质量管理与持续改进(10分) 17、麻醉质量管理与持续改进。(20分) 18、功能科质量管理与持续改进。(15分) 19、高压氧治疗质量管理与持续改进。(10分) 20、营养科质量管理与持续改进。(10分) (五)护理质量管理与持续改进(100分) 1、护理管理组织(10分)
2、护理人力资源管理(15分)
3、护理质量(15分)
4、临床护理管理(20分)
5、危重症患者护理管理(18分)
6、有护理差错报告和
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
(10分) 7、手术室与中心供应室的管理(12分)
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三、医院安全,40分,
(一)医疗服务安全(20分)
(二)建筑、设备、设施安全(10分) (三)危险物品及要害部门安全(10分) 四、医院服务,60分,
(一)维护患者合法权益(20分)
(二)服务行为和医德医风(20分) (三)服务环境和服务流程(10分) (四)医院文化建设(10分)
五、医院绩效,45分,
(一)社会效益(25分)
(二)工作效率(10)
(三)经济运行状态(10)
附件1 三级综合医院部分统计指标参考值 附件2 患者对医院满意度调查表
附件3 高级卫生技术人员配置低限标准 附件4 医疗事故及争议赔偿评分细则 附件5 技术水平(100分)河北省综合医院临床医技科室技术标准
附件6 医疗质量和医疗安全核心工作制度 附件7河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准 附件8河北省手术分级管理规范(试行)
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第一部分 否决指标
编号 评审内容 否决指标 评审结果 评审方法
1、依法执业1.1超范围执业。 1.1,1.6查阅门诊、住有? 无?
(医院违反院病历，核定人员执业范1.2外包、租赁科室。 有? 无?
相关法律、法围;医院人事科花名册，1.3使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 有? 无? 规) 医师、护士资质管理档
1.4出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》。 有? 无? 案，核对6个科室人员资1 质;查阅医院《医疗机构1.5非法采、供血。 有? 无?
执业许可证》等资料，核
对诊疗科目设置。抽查评1.6违反规定发布医疗广告。
审前6个月当地媒体医有? 无?
疗广告情况。
2.2查医学会的鉴定结2、医疗安全 2.1评审前2年医院发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任有? 无?
论。其中1项不合格即视(以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准，时间为鉴2 为有或无。 定书发出时间)。
3、重大事件3.1有财务违纪、违法事件发生(包括设立小金库、帐外帐、开单提成现象等)。 3.1,3.4现场查医院财有? 无?
(评审前1年务部门的相关纪录;查卫3.2有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在有? 无?
内发生下列生行政部门、医院关于医50万元以上的事件。
3 重大事件之院重大事件的记录;查医3.3医院在评审前2年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。
一) 院管理年活动中是否被有? 无? 通报批评以及行政处罚
记录。
注:1、依法执业、医疗安全、重大事件中任意一项不符合标准，医院不能参加当年评审，1年以后方可申请评审。
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第二部分 准入指标
编号 评审内容 评审要点 评审方法 评审结果
查阅医院《医疗机构执1 床位 编制床位数达到或超过500张。 业许可证》达到为是，是? 否?
未达到为否。
每床建筑面积400,500张床位不少于83平方米;600,700张床位不少于86平方米;查阅建筑设计及竣工是? 否? 800,900张床位不少于88平方米;1000张床位不少于90平方米。 2 房屋 验收的有关资料，达到
为是，未达到为否。 病房使用面积不少于6平方米/床。 是? 否? 规模 卫生技术人员与编床位比?1.15:1 是? 否?
全院在岗护理人员数与编床位比?0.5:1 是? 否? 查医院人事处花名册
卫生技术人员占全院职工总数(含临时人员)?75%。 是? 否? 技术 (含临时聘用的卫生3 其他专业技术人员占全院职工总数?1%。 是? 否? 力量 技术人员)，达到为是，
不足为否 医师护士之比为1:2。 是? 否?
药学技术人员占卫生技术人员总数?8%。 是? 否?
管理 至少设立质控、办公室、人力资源、医务、科教、护理、门诊、财务、审计、后勤、4 是? 否? 职能 设备、预防保健、院感、信息技术、保卫等基本职能管理部门。
设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医(中西一级 5 医)科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染性疾病科、是? 否? 科室 疼痛科等一级科室。
查医院科室设置有关内科设置心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科在内的8个二级分科，乙等医
功能 文件，全部有为是，少院6个;外科设置普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科在内的7个二级分二级 6 1个为否。 科，乙等医院5个;妇产科应设妇科、产科;儿科应设2个以上二级分科;中医科不是? 否? 分科 少于3个专业。
设有药剂、检验科、病理、输血、理疗、医学影像科、核医学科、消毒供应室、功能医技 7 科(包括超声检查、心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图诱是? 否? 科室 发电位、心内电生理、心肺功能检查等)、手术室、麻醉科。
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编号 评审内容 评审要点 评审方法 评审结果
临床 8 能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。 达到为是，少1个为否 是? 否? 教学
有国家级1项或省部级(含厅市级重点)2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅是? 否? 市重点)1项或厅市级2项立项。 科研 9 达到为是，少1个为否 能力 获得省部级二等奖以上奖励，不少于1项或三等奖2项以上，乙等医院获得省部级三是? 否? 等奖一项，或厅市级二等奖以上奖励2项。
功能 医院HIS系统功能齐全含19个子系统以上，建立医生和护士工作站，实施电子病历，信息 10 有与HIS接口的LIS、PACS系统，能为医疗、财务、科研及时、准确地采集、整理、达到为是，少1个为否 是? 否? 功能 分析、反馈信息。参与区域信息平台建设使电子病历与健康档案无缝隙连接。
完成政府部门安排的任务。 完成为是，少1项为否 是? 否? 社会 11 服务 开展对口支援社区医疗服务。 开展为是，未开展为否 是? 否?
开展医德医风教育与考评。 开展为是，未开展为否 是? 否? 医德 12 医风 出院病人综合满意度?90%。 ?90%为是，,90%为否 是? 否?
技术水平得分达到或超过90分。 是? 否? 服务 医疗 13 质量 质量 医疗质量管理与持续改进得分达到或超过90%。 是? 否?
病案归档及时完整(100份连号病历不缺)。 是? 否? 病案 14 管理 甲级病历率达到或超过90%。 达到是，否则为否 是? 否?
病床使用率在85%,93%。 是? 否? 15 工作效率 平均住院日?15天。 是? 否?
病床周转次数?19次/年。 是? 否? 16 社会形象 群众测评满意度不低于90%。 ?90%为是，,90%为否 是? 否?
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第三部分 评价指标
一、医院管理(230分)
编分评审标准 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(一)依法执业(40分)
1 1、严格执行医10 1、认真执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献1、抽查5个法律、法规、规1、有1部法律法规贯彻不到位
疗卫生管理法血法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医章的执行情况;查阅全院法扣1分;无培训资料和检查记
律、法规、规章、疗废物管理条例》等法律法规、规章制度。?定期开展法律法规培训规培训和检查记录;抽考10录扣2分;80分合格，1个职
诊疗护理规范。 并检查落实情况;?相关人员熟悉了解有关法律法规和规章制度。 名职工法律法规知晓情况。 工考试不合格扣0.25分。 2 2、严格按照卫10 2、科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致;提供的诊疗2、查阅《医疗机构执业许可2、与执业许可证不符和擅自挂
生行政部门核服务项目与执业许可证相符;“中心”须经省级卫生行政部门审批;证》及其他有关许可的文件“中心”的，有1项扣5分;
定的诊疗科目机构和科室名称命名规范。 并实地查看。 名称不规范扣1分。
执业，医院及科
室命名规范。
3 3、不使用非卫5 3、严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。 3、查阅医务人员执业资格的3、发现1名非卫生技术人员或
生技术人员从管理资料及现场核对3个科未注册人员从事诊疗活动的扣
事诊疗活动。 室或病区人员。 5分;2人单项否决。 4 4、专业技术人5 4、医务人员从事的诊疗活动与其专业岗位相符，严禁超范围执业。 4、查阅医务人员专业岗位资4、发现1人跨专业执业的扣1
员具备相应岗质，现场核对3个门诊和3分。
位的任职资格，个病区。
不超范围执业。
5 5、按照规定申请5 5、医院登记、注册、变更、校验能按《医疗机构管理条例》等法规5、查阅执业许可证副本。 5、未按时变更、校验的扣5分。
医疗机构校验。 执行。
6 6、按照规定发5 6、按照规定发布医疗广告。?发布医疗广告，取得《医疗广告审查6、查看当地报纸、电视等新6、未发布医疗广告的不扣分。
布医疗广告。 证明》;?无未经审批擅自发布医疗广告行为;?广告内容符合要求，闻媒体，并索取有关广告审不按规定发布医疗广告的单项
不私自篡改广告内容。 查证明材料。 否决
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(二)组织机构和管理(20分)
7 1、医院管理组3 1、医院管理组织机构应设置质控、办公室、人力资源、医务、科教、1、查阅医院有关文件、职1、机构不健全，少1个科室扣
织机构设置合护理、门诊、信息、财务、后勤、设备、预防保健科、院感、保卫等工花名册、工资表等资料。 0.2分;人员配备不能满足工作
理，满足管理工基本职能部门，满足管理工作需要。 需要扣1分。
作需要。
8 2、有完整的规3 2.1医院、科室有编印成册的法律法规、规章制度和岗位职责汇编，2.1查阅资料(不能及时修2.1缺1本法律法规、规章制度
章制度和岗位并能根据国家要求及时修订完善。 订为无)。 和岗位职责汇编扣0.5分。
职责，并能及时2.2有各专业临床技术操作规范(依据卫生部委托中华医学会组织编2.2随机抽查2个专业规2.2有1个科室无规范扣0.5
修订完善，职工写的《临床技术操作规范》)。 范。 分。
熟悉本岗位职2.2职工熟悉相关规章制度、岗位职责。 2.2随机提问2个职能部门2.2有1人不知晓扣0.5分。
责及相关规章和2个业务科室有关人员
制度。 人员1人。
9 3、实行院长负6 3.1医院有“三重一大”相关决策机制，重大决策、重要干部任免、3.1抽查重要项目、大型设3.1无工作机制扣1分，有1项
责制，建立科学重要项目和大额度资金使用等“三重一大”事项必须经集体讨论决定。 备购置、干部任免等资料。 未落实扣2分。
决策机制，“三3.2医院院长是医疗质量和安全的第一责任人，定期(每季度不少于13.2查阅行政、业务查房记3.2专题研究次数每季度少1次
重一大” 事项次，重大问题随时研究)针对医院内涵建设、医疗质量和安全要求进录，院长办公会、党委会、扣2分;院长或副院长担任科
经集体讨论并行专题研究;组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有落实持续院周会记录和医院年度工主任的1人扣2分。监督检查
按规定程序报改进措施并有效果。院级领导要把主要精力用于医疗质量和安全管理，作总结等资料。 有形式无内容或不能解决实际
批。院级领导把不得兼任科主任。 问题扣1分。
主要精力用于3.3院长和副院长要符合下列要求:?全面了解三级医院的业务，具3.3查阅资料，与院长、副3.3院级领导有1人不能达到要
医院管理工作，有三年以上三级医院工作经历和一年以上科室管理经历;?上岗前经院长座谈。 点中要求的扣0.5分。
推进医院管理过国家或省卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理
职业化进程。 论和重要方法;?能设计和组织制定医院综合发展规划、项目规划、
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
年度工作计划，并能组织实施;?能了解国内外医院管理动态，进行
数字化管理，坚持公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标;
?具有承担医院管理、教学、科研能力;?注重公共关系，能争取地
方政府、各届人士、社区群众对医院管理的关心和支持。
3.4医院院长(正职)答辩(20分钟)，答辩主要内容:本院医疗质量3.4院长答辩不合格扣2分，一职能或一临床科室负责人不
管理的制度和措施等。答辩之后，通过随机走访至少5名医务人员和了解医院质量管理等制度或职责分工不明确、有关制度未落
至少二个职能科室、查阅记录等方式进行核实。 实、存在问题较多的，扣1分。 10 4、建立院、科两5 4.1院、科两级管理组织健全，医院有与各科室负责人签订管理责任4.1查阅医院组织机构文4.1未建立院、科两级管理责任级管理责任制，目标(重点包含医疗质量、医疗安全)。医院有对科室的奖惩制度;科件、职能部门工作记录和抽制的扣1分;未实行奖惩的扣院、科领导了解室有对职工明确的奖惩制度。 查3个科室核实落实。 0.5分。 和掌握有关医疗4.2落实管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人，实行4.2查阅医院医疗质量安全4.2对重大安全事件未进行责卫生法律、法规、质量安全责任追究。 检查、报告资料和记录。 任追究的，1起扣1分。 规章及有关卫生4.3院级领导、职能科室领导至少每两年接受1次当地卫生行政部门4.3查阅院、科领导接受培4.3接受培训次数达不到要求政策，至少每两专门的管理知识培训。 训的有关资料。 的，1人扣1分。 年接受一次专门
的管理专业知识4.4院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫4.4提问1名院级领导，44.4有1人不了解扣0.2分。 培训，不断提高生政策，指导医院管理工作。 个职能部门负责人。
科学管理水平。
5、制定年度工作11 3 5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。5、查阅资料及有关记录，5、无发展规划、年度计划，缺计划和中、长期年度工作计划的重点包括医疗质量、安全、服务和学科、人才梯队建年度总结应反映年度计划1项扣1分。规划和计划制定不发展规划，内容设、职工关心的热点问题(如医院发展、分配、福利等)等内容。 的目标实施情况和五年规适宜、内容不全面的各扣1分。 包括学科建设和
划实施情况。 人才梯队建设并
实施。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(三)人力资源管理(15分)
12 1、有适宜的人3 1.1医院有各科室人力资源配置原则与具体实施方案。有床位使用率1.1查阅资料。 1.1人力资源配置原则与具体
力资源配置方?120%的人员调配方案和措施。 实施方案扣1分。
案，落实岗位职1.2医院人员配备符合以下要求:?卫生技术人员1.03人/床;卫生1.2查人事科职工花名册，1.2配置不符合要求的各扣0.5
务聘任制，卫生技术人员占全院人数总数?75%。药学技术人员占卫生技术人员总数卫生信息报表，选择1个科分，护士配置达不到0.5人/床
专业技术人员8%;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员室了解人员配置情况。 的，单项否决。
学历和专业结总数?1%。?能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置
构合理，满足医医师和护士(护士不低于0.5名/床;医师与护士之比不低于1:2)。
院功能任务和1.3卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求: 1.3查人事科职工花名册，1.3配置不符合要求的各扣0.2
管理的需要。 大专以上学历人员不低于95%;45岁以下高级职称不低于50%;卫生计算有关数据。 分。
技术人员中高、中、初职称比例为1:6:16;在职护士具有大专以上
学历不低于60%，在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数
的5%，中级职称以上护理人员不低于40%。各一级科室和重点二级科
室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师以上职称。
13 2、建立卫生专3 2.1医院建立对各类专业技术人员准入、考核、评价体系，有各类专2.1无评价体系的扣3分;未对
业技术人员准业技术人员评价标准和程序，每两年对其资质(技术能力、服务品质、有关人员进行评价的扣1分。
入、考核、评价职业道德)进行一次重新审核评估。 2、查阅资料和有关考核记
体系，落实医师2.2完善卫生技术人员文凭、注册文件、执业证等档案管理。 录。 2.2无技术档案的扣1分。
考核办法，建立2.3有落实《河北省医师定期考核实施细则》具体措施并实施。 2.3无具体措施的扣1分;未实
专业技术档案。 施考核的扣1分。 14 3、建立卫生专3 3.1有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实，普及3.1,3.4查阅有关文件和3.1无制度措施扣1分。
业技术人员岗 率?90%。 培训记录;查看财物报表继
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
前培训、继续教 3.2有继续教育规划和年度实施计划并落实;能承担国家级、省级继续教育投入情况，并实地查3.2无规划、计划、项目各扣1
育和梯队建设续教育项目，普及率?90%。 看设备设施。抽3个科室各分
制度并组织实1人，了解住院医师培训情 3.3继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。 3.3投入不合理1分。
施。 况。 3.4住院医师规范化培训符合要求。 3.4不符合要求扣1分。 15 4、加强重点学3 4.1有重点学科发展规划及人才培养规划、措施并组织实施。 4.1,4.3查阅医院重点专4.1无规划措施扣3分。
科建设和人才科的学科发展规划、措施及4.2 有学科带头人选拔机制;学科带头人及学科在当地影响较大，专4.2 无机制的扣1分;人才结
培养，建立学科财务账目和重点专科有关业人才梯队(职称和年龄结构)结构合理。 构不合理的扣0.5分。
带头人选拔机文件等资料。 4.3学科建设专项资金支持到位(医院自身投入不少于10万元，床位4.3专项资金支持不到位的扣1
制。 不少于20张)。 分。 16 5、建立激励和3 5.1建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任5.1查阅有关资料和文件。 5.1无制度、程序或未实行聘任
奖惩制度，完善考核制度，公开竞聘上岗。 的扣1分;制度不健全扣0.5
医院奖金分配分;未进行考核扣0.5分。
综合目标考核5.2有奖金分配综合目标考核机制。 5.2-5.3查阅奖金分配办5.2无考核机制扣1分。
机制，实行按岗法，1个月奖金分配表。 5.3薪酬分配的原则、标准、程序公开透明;有按岗位、工作量、服5.3薪酬分配原则、标准、程序
位、工作量、服务质量和工作绩效的薪酬分配考核指标体系。 不透明的扣1分;考核指标体
务质量和工作系不符合要求扣0.5分。
绩效取酬的分5.4为每个职工设计职业生涯，每个职工都有个人发展计划，并及时5.4查10名职工个人发展5.4有1人不符合要求的扣0.1
配机制。 进行监督和考核。 计划和考核记录。 分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(四)应急管理(10分)
17 1、有突发事件4 1.1有应对各种突发事件应急预案(包括突发公共卫生事件，突发水、1.1查阅有关文件和资料。 1.1少1种预案扣0.2分;预案
(突发公共卫火灾、停电、停水、地震等自然灾害和大规模医院感染灾害事故等)。内容不适宜扣0.1分。
生事件、灾害事预案内容应包括:组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、
故等)应急预案专业队伍等内容。
并组织演练。 1.2有健全卫生救援组织，?、?、?、?级应急响应措施具体，落1.2查急救指挥系统，专家1.2卫生救援组织不健全扣1
实到位。 组名单，4级响应方案。 分;措施不具体或不落实扣0.5
分。
1.3定期组织医务人员开展相关突发事件演练。 1.3查记录。 1.3未开展演练扣1分。
1.4医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。 1.4抽查2个预案，询问31.4有1人对内容或处理程序
名人员知晓情况。 不熟练扣0.5分。 18 2、承担突发事4 2.1积极参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急2.1查有关培训资料。 2.1未参加当地或未组织院内
件紧急医疗救救培训，并组织完成院内培训。 医疗急救培训的各扣0.5分。
援任务。 2.2服从卫生行政部门调遣，积极组派医疗救援队伍，执行紧急医疗2.2询问卫生行政部门。 2.2不服从卫生行政部门调遣
救援任务，完成指令性医疗救援任务100%。 单项否决。
2.3严格执行突发事件信息报告制度，制定医院内部报告程序，有专2.3查阅突发事件信息报告2.3无报告制度、程序和专门人
人负责。 有关文件和资料。 员负责报告的扣1分。
2.4物资储备符合要求;紧急状态下通讯联络畅通。 2.4实地查看物资贮备情况2.4物资贮备不足、通讯联络不
(药品、器械等)，模拟紧通畅的扣1分。
急情况下通讯联络情况。
19 3、及时、妥善2 3、及时、妥善处理医院内部突发事件。 3、按医院预案内容现场模3、不能及时处理扣2分。
处理医院突发拟。
事件。
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(五)信息系统(90分)
20 1、医院信息系统4 1.1医院信息系统应依据全国卫生信息化发展规划纲要，卫生部《医1.1查文件、规划、计划及1.1无规划扣4分，规划的组成符合《医院信息院信息系统基本功能规范》制定中长期建设发展规划，有远期目标，总结，了解规划中相关工作要求及每项组成要素、年计划系统基本功能规有满足医院发展信息化的5年规划并分步实施。有医院信息年度计划落实情况。 缺1项扣0.5分。规划及实施范》，满足医院管和总结，计划制定、实施符合临床一线及管理工作需要。 的有效性不合理扣2分。 理和临床工作需4 1.2建立由“一把手”院长任组长的医院信息化领导小组，负责审核、1.2查阅有关文件和记录。 1.2无领导小组扣2分，“一把要。 批准，组织建设项目实施。设立专职信息主管和信息科长。领导小组手”院长未任组长扣4分;无
每季度召开1次会议，针对信息化建设中存在的问题，研究制订相关信息主管或信息科长扣2分、
措施并落实，体现持续改进。 未召开相关会议、未体现持续
改进各扣1分。
35 1.3医院HIS系统功能齐全，(有19个以上子系统，包括临床检验、1.3 现场考察，实际演示。 1.3缺1项子系统扣5分，系统
医学影像、手术麻醉、危重症监护系统、药品管理、门急诊挂号、门不完善资源不共享扣3分，未
急诊划价收费、住院病人入出转管理、住院收费、物资管理、设备管建立医生工作站、护士工作站，
理、财务与经济核算管理、病案管理、医疗统计、院长综合查询与分未实施电子病历各扣5分。无
析、病人咨询服务、输血管理系统、门诊输液管理系统、图书管理等医疗质量实时监控、警示、管
系统，每个子系统满足临床需要。嵌入医疗质量实时监控、警示管理理系统、合理用药监测系统，
系统，合理用药监测系统，建立医生和护士工作站(包括移动医生、全成本核算系统一个5分;无
护士工作站)、建立具有基本功能的电子病历(包括门诊和住院)，建办公自动化扣3分。
立与HIS接口的LIS、PACS、系统,实现行政办公自动化。
4 1.4医院信息化建设近3年平均投入建设资金不低于业务收入的1%，1.4查医院财务支出报表。 1.4投入不能达到要求扣3分。
且每年有预算基金。 无预算基金扣1分。
3 1.5逐步建立患者院内使用“一卡通”就诊系统、RFID(射频识别)1.5现场查看5个患者的一1.5未实行一卡通或RFID信息
腕带系统方便群众就医，保证患者安全。 卡通或RFID。 储存不全、发现有重复检查各
扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
21 4 2.1信息系统能连续、系统、准确提供医疗质量和安全管理及持续改2.1查阅有关资料和实地查2.1不能提供相关信息达不到2、信息系统运
进、医院各种费用统计、绩效分析、单病种质量管理和科研需要的数看医院信息科，模拟操作。 要求，1项扣1分。 行稳定、安全和
据。日常数据传输准确。 高效，可连续、
3 2.2参与当地区域化信息平台建设，医院信息系统能与其他医疗机构、2.2查主管科室信息共享及2.2无预留接口3分。信息不能系统、准确收
卫生行政部门及相关部门信息共享的接口，并能实现信息共享。与社数据上报情况。调阅区域性共享，上报不及时的，每项扣1集、整理、分析
区卫生信息系统信息共享，如双向转诊，与新农合社信息系统实时信健康档案10份。 分，电子病历不能与区域性健和反馈医院管
息共享。疫情报告系统实时上报，突发事件数据、医疗数据系统数据康档连接扣1分。 理和医疗质量
实时上报。医院电子病历与区域健康档案无缝隙连接。 控制等所需要
4 2.3医院主要职能部门能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、2.3现场查看。 2.3缺1项子系统扣2分，不完的信息，能够与
反馈医疗质量、工作量、绩效方面的信息。 善每1检查点扣0.5分。 其他医疗机构、
3 2.4医务处、护理部等医疗管理部门能通过医院HIS系统获取必要的2.4现场查看。 2.4不能发布有关信息的扣2卫生行政部门
质量监测信息或者发布各类信息(如本地近期传染病信息、注意问题分，不能获取监测信息的扣1及相关部门实
等)。医院建有局域网和医院门户网站，并利用网站向社会和患者公分，少1个网站的扣1分。 现信息共享。
示有关信息。能够打印完整的住院费用清单。
4 2.5建立病人咨询服务系统，如触摸查询机、大厅及服务窗口必要信2.5现场查看设备、软件系2.5有一项不符合要求扣1分。
息显示及时显示、有智能化排队呼叫系统。 统及功能。 4 2.6加强图书室、档案室、病案室的管理，实现全院信息资源共享。2.6现场查看。 2.6有1项不符合要求扣1分。
建有电子阅览室，每100床?4终端;具有医学期刊(全文)等数据
库、知识库查询、检索功能。中外文医学图书和期刊满足医教研需要，
藏书量应达到?1000本/100床。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
3 2.7医院信息系统计算机网络主干交换速率?1000兆，网络应用计算2.7现场查看。查统计表、2.7每少1项扣0.5分。
机百张床位?60台，计算机工程师配备每100床位?1人。 花名册。
22 3、严格执行保4 3.1有信息安全管理制度，系统操作规程及值班管理日志，网络安全3.1查阅制度、操作规程和3. 1 制度少1项扣1分，未落
密制度，实行信及信息保密规则，电子病历的管理制度、查阅制度，有关记录完整性。 记录等资料。 实，1项制度扣0.5分。
息系统操作权4 3.2有网络安全管理方案、信息化安全管理策略、应急保障预案、数3.2查阅应急预案、方案等3.2无预案等材料扣2分;无数
限分级管理，保据备份与灾难恢复预案等，严格用户权限控制，明确数据字典维护责资料和实地查看。 据备份扣2分;备用设备不完
障网络安全，保任，保证系统与数据安全。备用设备完好。机房基础设施完善，有不好扣1分;无防火、防雷击安
护患者隐私。 间断电源，防火、防雷击安全措施完善。 全措施扣2分。
4 3.3有防非法侵入、防病毒危害有效措施;建立数据系统实时备份机3.3实地考察软件运行和网3.3有1项做不到扣1分。
制;定期检查安全隐患，及时解决安全问题。 络安全检查记录。
3 3.4有健全信息系统监督机制，医院信息化领导小组定期开展网络安3.4查检查记录，查内容。 3.4无检查记录扣2分，内容不
全检查并记录，内容齐全。 齐全扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(六)财务与价格管理(40分)
23 1、贯彻落实《会7 1.1认真落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和1.1查阅财务管理组织机构1.1无制度、岗位职责扣1分;计法》、《预算《医院财务制度》和卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、设置和人事任免文件、医院有1人不知晓有关制度和本岗法》、《审计法》、规范经济核算与分配管理的规定》(卫规财发,2004,410号)等相关花名册;制度、岗位职责，位职责的，1人扣0.5分。机构《医院会计制规定。?有汇编成册的管理制度、岗位职责;?工作人员能熟练掌握提问有关人员2人。 建制和人员分工不合理扣0.5度》和《医院财有关制度和职责;?健全的岗位责任制、财务管理制度(财务收支、分。 务制度》等相关奖金审批、财产管理、票据管理等制度);?机构建制与人员构成合理，
规定，只设置一分工明确。
个财务管理部 1.2强化医疗机构财务部门管理职能，医院只设置一个财务管理部门，1.2查阅财务资料和询问有1.2未实行财务统一管理的扣2门，集中统一规集中统一规范财务管理，财务部门的主要职能及工作范围符合要求。 关人员。 分;14项主要职能和工作范围范财务管理，加少1项扣0.5分。 强预算管理和1.3落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》，执行预1.3查银行账号和有关资1.3 内部控制规定有1项执行内部审计，医算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、固定资产控制、工程料。 不到位扣0.5分;有小金库扣5院、部门、科室项目控制、对外投资控制债权和债务控制、财务电子信息化控制等制分。 无账外账和“小度。医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。
金库”。 1.4加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全会计帐册管理制度;1.4抽查近3年来的财务会1.4科目设置、原始凭证传递程
建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责;计凭证、帐簿等资料。 序不规范各扣0.5分;无帐务
建立帐务处理程序，按规定及时办理有关帐务，做到各类凭证内容完处理程序或办理不及时、凭证
整、手续齐备、报表报送及时，账证、账账、账实、账表等相符;加内容不完整各扣1分;存在账
强债权、债务管理和核算并定期清理。 证等不符各扣0.5分;债务未
定期清理扣0.5分。
1.5严格执行审计法和卫生部门内部审计工作规定，设立审计部门，1.5查阅审计报告和制度等1.5未审计扣1分;无制度、不
健全审计制度，履行审计职能，按规定进行内部审计。 资料。 符合规定各扣0.5分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
24 2、建立规范的5 2.1有经济活动决策机制和程序(评估、立项，决策、招标，公示等)。 2.1,2.3查阅文件、资料，2.1无机制和程序各扣1分。
经济活动决策抽取近3年来重大经济活2.2建立重大经济事项领导负责制和责任追究制。 2.2无责任追究制或追究制不
机制和程序，实动资料，了解决策管理机制落实的扣2分。
行重大经济事和程序是否规范;领导负责2.3重大项目有集体讨论、按程序报批。 2.3有1项不符合要求扣2分。
项领导负责制制、责任追究制的落实情
和责任追究制。 况。
25 3、实行医院成5 3.1建立实行成本核算制度，并依据全成本核算不断完善经济运行机3.1,3.3查阅近几年来的3.1无制度扣2分，不能体现不
本核算，降低运制。 文件和财务资料和账目，近断改进的扣1分。
行成本。控制医半年的成本效益分析，资产3.2有控制医院资产负债率的措施，医院资产负债率不大于30%;流动3.2无措施扣3分，负债率、流
院资产负债率，负债表。 比率?2;速动比率?1. 动比率、速动比率不符合要求
保障国有资产扣1分。
安全。 3.3加强国有资产管理，不得有自行处理、转移、出租或变更国有资3.3有1项有违法违规行为，上
产用途的情况。 报有关部门核实处理。 26 4、无科室承包，5 4.1无出租或变相出租承包科室;无与企业合作项目。 4.1实地访查、查财务帐。 4.1有1项扣5分。
医务人员收入4.2医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩，重点是奖金分4.2抽查近1年奖金核算分4.2直接挂钩的扣3分;奖金分
分配不与医疗配不得与药品收入挂钩的原则;临床科室的开单检查收入不得计入本配办法等资料。 配与药品、开单检查等挂钩各
服务收入直接科收入进行奖金分配。 扣1.5分。
挂钩。
27 5、按照《价格5 5.1医院要强化由主管院长负责的物价管理责任制，应在财务部门下5.1,5.3查阅有关文件和5.1 无物价管理责任制扣3分;
法》等有关价格设置物价管理部门，配备物价专职管理人员，履行物价职责;建立健记录;随机抽20名出院患无专门的部门或专职管理人员
政策，严格执行全各项规章制度，强化内部自我监督。 者病历，检查其在医院全过扣1分;制度不健全扣1分，
医疗服务收费程的诊疗和费用情况，有无不落实扣1分。
和药品价格。无违规收费问题。
国家规定之外
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
5.2建立和完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患 5.2无费用核查制度扣2分，无
者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。 记录扣1分;病历无记录收费1
次扣0.5分。
收费项目，无分 5.3无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收 5.3有违规收费问题的，1例不
解项目、比照项费。 符合规定扣0.5分。
目收费和重复
收费。
28 6、执行国家药5 6.1严格执行国家药品、高质耗材价格政策。有集中招标采购的具体6.1查阅有关资料，抽查106.1无招标具体措施扣3分，落
品、高值耗材集措施并落实，无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况发生。 种药品、5种规定另收费用实不到位扣2分。
中招标采购政的一次性医用耗材。 6.2药品、一次性物品等严格按规定的加价率进行加价。 6.2有1种不符合规定扣1分。
策和价格政策6.3医用耗材采购与收费数量相符(如一次性注射器)。 6.3数量不相符，有1种扣0.2
规定。 分。 29 6 7、实行医疗服7.1实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏7.1查资料和实地查看。 7.1无制度扣2分，未公示扣1
务价格公示制对价格进行公示。 分。
度，向社会公开7.2触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，便于患者查7.2实际操作。 7.2触摸屏、滚动屏运转不正常
收费项目和标询。 扣1分，项目不准确1个项目
准，采取价格查扣0.5分。
询、费用日清等7.3实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供7.3查资料和实地模拟，了7.3无制度扣2分;无查询机或
措施，提高收费住院查询服务。 解是否提供费用查询。 无专人扣1分。
透明度。及时答7.4严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗7.4查看2个病区住院患者7.4不能提供费用清单扣2分，
复患者的费用服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者;清单明了具费用一日清单。 项目不清楚扣1分。
查询，处理价格体。
投诉。 7.5患者出院时，提供详细的总费用清单。 7.5 查3名患者出院清单。 7.5有1份不详细扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
7.6接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉，7.6查阅近1年的物价投诉7.6处理不及时，1起扣0.5分; 及时改进。 资料，电话回访患者。 整改不到位扣1分。
8、费用结算方30 8、实行多楼层收费和向患者提供信用卡结算服务，费用结算方式便捷。 8、实地查看。 8、有1项达不到扣1分。 式便捷。
(七)后勤保障管理(15分)
31 1、有适宜的后3 1.1后勤保障管理组织健全，分工明确;有装订成册的规章制度、人1.1,1.2查阅资料和实地1.1组织不健全扣2分，无制度、
勤保障管理组员岗位职责并认真执行。 了解3种物品配送情况。 职责各扣0.5分。
织、规章制度与1.2后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，1.2有1项做不到扣1分。
人员岗位职责。满足医疗服务需要，各种标识清晰等。
后勤保障服务1.3有为“医疗第一线服务”的计划安排;后勤服务中心主动、及时1.3实地考察，询问一线科1.3有1项做不到扣1分。
能够坚持“以病为医、教、研和职工生活服务，坚持下收、下送、下修，保证三通(水、主任及护士长，了解后勤服
人为中心”的服电、气)，及时处理三漏(水、电、气)。 务情况。
务理念，满足医
疗服务需要。
32 2、水、电、气、2 2、水、电、暖、物资的供应正常，相关设备维修及时;各项安全指标2、查看记录，并实地查看2、无记录扣2分，登记不全扣
物资供应等后符合要求;严格执行操作规程;全院性水、电、暖安全每周检查1次和随机抽查4种后勤物品0.5分;处理不及时扣1分。
勤保障满足医并记录，对检查出的隐患及时进行处理。 供应。
院运行需要。
33 3、为员工提供5 3.1设有营养科建制，有职工食堂、营养食堂为职工和患者提供饮食3.1查阅资料和实地查看。 3.1无营养科不得分，职工、营
餐饮服务，为患服务。 养食堂缺1种扣2分。
者提供营养膳3.2营养食堂工作流程符合食品卫生要求;执行有关饮食治疗标准，3.2实地查看和查阅有关资3.2营养师不能按时制定营养
食指导，提供营治疗膳食由营养师制定，营养厨师制作;配餐员根据饮食医嘱为住院料、记录，了解有关流程是食谱扣1分;营养餐不能送至
养配餐和治疗患者订餐，并送餐至病床前;职工食堂满足职工就餐需要，按需订餐，否符合要求，咨询职工。 病床前扣2分，不能满足职工
饮食，满足患者送餐到科室。 需要扣1分。
治疗需要，保障
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
饮食卫生安全。 34 4、医疗废物和3 4.1污水、污物、放射性物质排放和处理符合环保部门要求。 4.1,4.3查阅有关资料和4.1不符合要求扣3分。
污水管理和处实地查看。 4.2医院职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。 4.2无检测记录扣2分。
置符合规定。 4.3污水处理工作人员应在排放前进行检测并记录备查，严禁不合格4.3直接排放的扣3分;记录少
的污水未经处理直接排放。 1次扣0.5分。 35 5、安全保卫组2 5.1有安全保卫组织，机构健全，制度完善，职责明确，人员、设备、5.1查阅文件资料，实地查5.1无组织、制度、职责扣2分;
织健全，制度完设施满足工作需要。 看;提问各类人员10人。 职责不清扣1分。人员、设备
善，人员、设备、不足各扣0.5分。
设施满足要求。 5.2医院应加强平安医院建设，打击偷盗、抢劫、医托欺诈行为，维5.2查阅平安医院建设资料5.2无平安医院建设措施扣2
护医院正常工作秩序。 和记录。 分。 (八)医疗仪器设备管理(10分)
36 1、有适宜的医2 1、有仪器设备管理、保障、维修组织，规章制度和人员岗位职责健1、查资料和提问2名相关1、无保障组织、规章制度和岗
疗仪器设备管全。 人员。 位责职各扣1分;有1人不了
理保障组织、规解扣1分。
章制度与人员
岗位职责。
37 2、建立健全设3 2.1建立设备设施采购论证、招标制度并严格执行。购置50万元以上2、查阅设备、设施的采购2.1,2.4无制度扣2分;发现
备、设施论证、设备必须经大型设备应用技术评审委员会评审专家进行论证，报请医制度(包括采购金额范围、1种50万元以上设备无可行性
招标、采购、保院行政办公会讨论决定，方可购置。 方式、责任部门、审批部论证报告或未进行招标的扣1
养、维修、更新门)、保养、维修与更新相分;无采购、保养、维修、更2.2有设备物资采购控制程序，按规定进行政府或招标采购。
和应用分析制关制度，保养、维修记录;新、检测制度扣1分;执行不2.3建立设备仪器维修保养制度，完善仪器、设备档案，有定期保养、
度。 抽查3台50万元以上设备。到位扣0.5分;未进行分析的维修制度和记录，定期检测。大型医用设备必须按照卫生行政部门有
实地查看设备运转状况。大 扣1分;分析不全面或未改进 关规定进行检测。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
2.4有大中型医疗设备管理制度、操作规程;定期(半年一次)对大型设备(MR、CT、全自动生的扣0.5分
中型设备合理应用情况进行总结、分析(含使用率、阳性率、财务分化分析仪等)使用情况。
析、合理使用情况分析、改进措施等)。
38 3、按照《大型医3 3.1属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目3.1,3.2检查5种大型设3.1有1件大型设备无配置许
用设备配置与使的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 备的设备配置许可档案，人可证扣0.5分。
用管理办法》的员资质情况。
3.2大型医用设备的工作人员(包括医师、技师、工程技术人员)持3.2大型设备操作人员1人无规定，合理配置
有相应上岗证(培训证)。 上岗证扣1分。 使用甲、乙类大
型医疗设备。
39 4、有保障设备处2 4.1有相关制度与规范保证设备处于完好状态和待用状态。急诊、ICU、4.1查阅档案资料，现场查4.1有1件设备不能正常运行
于完好状态的制 CCU、手术室、产房、血液透析等常规设备(监护仪、呼吸机、除颤看5件急救生命支持系统仪扣0.5分。
度与规范，急救仪、洗胃机、心电图机、手术灯、新生儿保温箱、输液泵、吸痰器等)，器情况。
生命支持系统仪急救生命支持系统仪器设备完好率达100%。
器设备保持待用4.2有全院应急设备调配机制并能落实。一机一卡挂在设备上，准确4.2查6台设备运行卡，应4.2有1台设备不能保持待用
状态，建立全院记录设备运行状况。呼吸机，心电监护仪，心脏起博除颤仪，能全院急调配记录。模拟1,2种状态扣1分，有1种设备应急
应急调配机制。 调剂使用。 应急设备调配情况。 调配不到位扣0.5分。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(九)院务公开管理(20分)
40 1、建立院务公开2 1、落实卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》、《医院向1、查阅资料及实地考查。 1、无领导体制、工作机制、方
的领导体制和工内部职工公开信息目录》和省卫生厅《关于全面推行医院院务公开制案和措施的各扣1分。
作机制，落实院度的实施意见》等有关要求，?建立院务公开领导体制和工作机制;
务公开的领导和?制定医院院务公开制度、方案和措施并落实。
组织实施工作。
41 2、动员广大职工2 2、医院内部职工应充分了解医院向内部职工公开信息。 2、询问4名职工，医院向2、有1名职工不清楚，扣0.5
充分行使民主权内部职工公开的内容。 分。
力，积极参与院
务公开。
42 3、院务公开内容14 3、院务公开符合卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》、3、实地查看。 3、少1项内容扣0.5分。
符合规定。 《医院向内部职工公开信息目录》要求，公开途径符合规定。?按规
定向社会公开医院概况、医院环境、行风建设、医疗服务、服务告知、
服务价格及收费等6个方面38项内容的信息。?按规定向医院职工
公开“三重一大”制度落实、业务管理、廉政建设、职工关注事项等
4个方面17项内容的信息。
43 4、院务公开形式2 4、公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏、佩戴上岗标4、实地考察。 4、公开形式不符合要求的扣2
体现便利、快捷、牌、指示牌、路标、设置咨询电话、咨询服务台等多种形式，体现便分;缺一种形式扣0.2分。
有效的原则。 利、快捷、有效的原则。
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河北省三级综合医院评审标准
二、医疗质量管理与持续改进(585分)
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(一)医疗质量管理组织(20分)
44 1、建立院、科8 1.1建立完善的医疗质量管理控制体系，院、科二级质控组织健全，1.1查阅文件和资料，抽查1.1组织不健全扣4分，职责不
两级医疗质量院级设专职质量控制人员;临床、医技、后勤等科室设兼职质控员，2个科室，了解质量控制组明确扣3分。未建立医疗质量
管理组织，院长各级质控人员职责明确。 织情况。 控制体系扣3分。
为医疗质量管1.2院长为医疗质量管理第一责任人，定期(每季度至少一次)专题1.2查阅院长办公会、院周1.2专题研究质量安全问题少1
理第一责任人，研究医院医疗质量和安全工作，及时处理质量问题。定期(每季度至会和质量查房记录，了解院次扣0.5分;未开展质量查房
定期专题研究少一次)开展质量安全查房。查房内容包括患者评估、实验室、影像长是否专题研究质量问题扣1分，少1次扣0.5分;查
医疗质量和医科、手术过程、抗菌药物应用、血液及血制品应用、医院感染、护理、和开展质量查房。 房内容不全面扣0.5分。
疗安全工作，科后勤服务等并记录。
主任全面负责1.3院长至少每年主持召开一次全院质量安全管理会议，对全院医疗1.3查阅会议记录和有关资1.3未召开会议扣2分;对存在
科室医疗质量质量和安全进行分析、总结，针对问题提出改进措施。 料(讲话、照片等)。 的问题未改进扣1分。
管理工作。 1.4科室主任为科室医疗质量管理的第一责任人，组织制定本科室质1.4抽查医院质量检查工作1.4科主任职责未落实扣1分;
量管理与持续改进方案，落实医院的质量改进措施，定期研究本科室记录和2个科室质量管理无活动记录扣0.5分，记录流
质量管理，开展医疗质量管理工作。 工作记录。 于形式的扣0.5分。
1.5实施数字化质量管理在HIS系统中嵌入医疗质量实时监控、警示、1.5查计算机能否对医疗质1.5不能进行实时过程质量监
管理系统、进行病例分型及临床试验路经径质量管理，至少20个病种。 量进行实时过程管理。 测扣1分，未进行临床路径质
量管理扣2分。 45 2(医疗质量管7 2.1医院医疗质量管理职能部门至少每季度开展一次全面的医疗质量2.1,2.3查阅质量管理部2.1未开展全面检查评价的扣1
理职能部门组管理指导、监督、检查、考核和评价工作并记录备查。 门工作记录并根据管理部分，少1次扣0.5分。
织实施全面医门检查情况随机抽查2个2.2医疗质量管理职能部门至少每季度对全院医疗质量情况进行分析2.2无质量报告扣1分;少1
疗质量管理，指有问题的科室，查看整改落总结，形成质量报告，提交院长办公会讨论，针对存在的问题制定下次扣05分;流于形式扣0.5分。
导、监督、检查、实情况。询问分管领导本院一步质量管理措施;开展医疗风险管理，能针对有关问题确定医疗质未确定质量优先监测项目扣1
考核和评价医 医疗质量、安全和医疗质量 量优先监测项目，开展连续监测。 分;监测不连续扣0.5分
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
疗质量管理工 2.3各专业质量管理部门至少每月深入科室一次进行指导、监督、检优先监测情况。 2.3督导记录不全、无分析、反
作，严格监管记查、考核和评价医疗质量并记录备查，并针对每个科室质量问题进行馈意见的各扣0.5分;科室未
录，定期分析，分析、反馈，督导落实整改要求;分管领导应及时了解掌握医疗质量整改的扣0.5分;分管院领导
及时反馈，落实情况及相关记录(包括业务查房记录、下巡下视记录等)。 不熟悉质量监测扣0.5分。
整改。建立多部2.4医院应有多部门医疗质量管理协调机制，各质量管理职能部门职2.4查阅多部门联合督查医2.4无多部门协调机制的扣1
门医疗质量管理责明确，每季度至少进行一次多部门联合质量检查。 疗安全隐患记录。 分;多部门联合质量检查少1
协调机制。 次扣0.5分。 46 3(建立医疗质量5 3.1医院有医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医3.1查看个组织有关文件和3.1少1个组织扣0.2分;有1
管理组织，包括院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管职责。提问有关委员会负责个人职责不清楚扣0.2分。
医疗质量管理委理委员会等，各医疗质量管理组织职责明确。 人职责知晓情况。
员会、伦理委员3.2各质量管理管理委员会有质量管理与控制方案，内容包括:控制3.2查阅有关方案和各专业3.2有1个委员会无方案或方
会、药事管理委目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩等内容。工作记录。 案不健全0.5分;无活动记录1
员会、医院感染有年度工作计划，至少每季度研究一次相关专业的医疗质量问题。 个组织扣0.5分;一个组织活
管理委员会、病动记录少1次扣0.5分。
案管理委员会、3.3科室质控组织至少每月活动1次，院质量管理委员会至少每季活3.3随机抽查院级和3个科3.3有形式未解决实际问题扣1
输血管理委员会动1次，并应做到有记录、有评价、有反馈、有改进意见。 质量管理组织有关质量活分，现场考核存在问题较多扣2
和护理质量管理动记录。 分。
委员会等，定期
研究医疗质量管
理等相关问题。
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进(30分)
47 1、制定医疗质量3 1.1医院有全院质量与安全管理和持续改进方案并组织实施，有全面1.1查阅文件、培训和工作1.1无方案扣3分;无全面质量
与安全管理和持 质量改进与患者安全书面计划;领导责任人参与设计与监督质量改进 记录。 改进与患者安全书面计划扣1
和患者安全项目。 分;计划未实施扣3分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
续改进方案并组 1.2质量管理方案有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各1.2查阅方案和抽查2个科1.2方案不符合要求的扣1分。
织实施。 科室均有实施记录。方案有控制目标、监测方法、主要措施、信息反室实施记录。
馈、效果评价及考评奖惩等。
1.3各科室有针对自己专业或工作特点的质量、安全控制指标，定期1.3从医院科室设置中抽查1.3有1个科室无控制指标未
实施效果评估。 2个科室。 评估扣0.5分。 48 2、定期进行全员3 2.1有定期对员工开展医疗质量和医疗安全教育培训计划。 2.1查阅文件。 2、无培训计划扣2分。
医疗质量和安全2.2对员工开展质量和安全教育和培训，培训率应?95%。每年至少22.2,2.3查阅全员培训记2.2培训率未达到95%扣2分,
教育，牢固树立次对全院医务人员进行医疗安全教育。每季度召开1次医疗安全分析、录。2.3询问2个科室不同少1次扣0.5分。
医疗质量和安全反馈会。 层次人员各1人，了解医院
意识，提高全员和本科室质量管理和持续2.3职工知晓质量管理和持续改进相关内容。 2.3有1人不知晓扣0.2分。
医疗质量管理与改进相关内容。
改进意识和参与
能力。
49 3、强化“基础理5 3.1医院成立“三基”培训领导小组，有医务人员不同岗位的“三基”3.1,3.2查阅文件和培训3.1无计划扣5分;未培训扣1
论、基本知识、培训计划，定期(每年不少于1次)对医务人员开展“三基”训练和考核试卷、记录。抽各岗位分;无考核试卷，试卷与职工
基本技能”培训，考核(专业技术人员专业技术考核和低年资医务人员“三基”考试);医务人员基本技能训练各1总数不符，扣1分。
严格执行诊疗技培训率100%。 人，重点是考核医师、护士
术操作规范，遵各2人，3种基本技能。 3.2医务人员“三基”训练人人达标。医务人员“三基”训练包括各3.2有1人操作不合格扣1分。
循诊疗常规。 级各类人员，按岗位进行训练考核。
3.3严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 3.3查阅出院病案和运行病3.3有1份病历的操作记录不
历，了解诊疗常规、操作规符合规范扣1分。
程执行情况。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
50 4、认真执行医13 4.1有首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重4.1,4.3查阅资料各种制 疗质量和医疗患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基度和记录，了解制度执行情
安全的核心制本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分况。
度。实行医疗质级护理制度等核心制度并落实。
量责任追究制。 ?首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史?查5个专业门诊登记，?未按要求执行每1例扣1分。
询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作危、急入院的急诊留观和住
进一步处置。 院病历各5份。
?三级医师查房制度:住院医师每天查房?2次，主治医师每天1次，?抽查住院2周以上患者?三级医师查房记录有形式无
副高以上医师每周?2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进病历5份，检查有无三级查内容分别扣0.5、1、2分;三
行查房，查房时应注重查房质量。 房记录及内容。 级医师未按规定书写病程记录
少记1次分别扣1、1.5、2分。
?疑难病例讨论制度:入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊?抽查2个专业各5份疑难?不符合要求的每例扣1分。
的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。 病历，讨论情况。
?会诊制度:急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊?抽查2个专业有会诊的?每1例会诊不符合要求扣0.5
24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记病历各2份，核对会诊时分，模拟检查1人次超过10分
录于病历中。 间，检查会诊质量。 钟扣1分。
?危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参?抽查2个病区死亡病例?抢救不及时每例次扣1分，
与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果归档病案各3份。 无主治医师以上人员参与抢救
应以专页记录于病历中。 每例次扣1分，抢救措施不当
每例次扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?手术分级管理制度:医院应根据《河北省手术分级管理规范(试行)》?查资料和外科2个病区?无制度，扣1分，不符合要针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等手术患者运行病历各2份，求每例次扣1分。 级手术，跨等级手术必须有上级医师上台指导。 核对术者情况。
?术前病例讨论和大手术上报审批制度:II类及以上手术均应在术前?检查手术科室2个病区?无讨论记录每例次扣2分，组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，在院已手术的病历各3份，内容1项不合要求扣0.5分。 疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。检查术前讨论记录。
讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻
醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容
记录于病历中。
?死亡病例讨论制度:患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和?从出院病人或死亡病人?无讨论记录每例次扣2分，有病理检查者可待结果报告后再讨论(讨论记录在病历中)。 登记本中随机抽查死亡病讨论内容不符合要求每例次扣
例3份。 1分。 ?值班与交接班制度:值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，?现场检查2个病区的值?值班每缺1人扣1分，值班值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程班人员在岗情况，核对排班人员不具备执业资格每人次扣记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人表。 1分，交接班记录与相应病人的和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规病情不符每例次扣1分，危重定。 病人床旁交接班记录与患者病
情不符扣1,2分。 ?查对制度:制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括:临床诊疗、?随机抽查2个科室的查?有1个科室查对不到位扣0.5手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。 对制度执行情况。 分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?病历书写基本规范与管理制度:真实客观，反映病人的真实情况。?)查阅评审年病历50本，?有1项达不到要求扣0.5分。
诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真由检查组到病案室从微机有1例不是由本院医师书写的
实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查中亲自抽取病案号。按《河扣0.5分。
房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的北省住院病历书写规范细
病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至则》要求进行。
少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。
?分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。 ?与护理组检查。 ?不扣分。
?临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员?抽查输血病历10份。 ?有1例未执行临床输血管理
审签(代签名现象视为未审签)。 规范扣1分。
?实行医疗技术准入制度并严格落实。 ?同医疗技术管理。 ?此处不扣分。
4.2有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录，实行医疗质量责4.2查记录和责任追究相关4.2无登记及整改记录扣1分;
任追究。 资料。 未实行追究扣1分。
4.3科室负责人和医护人员应熟悉核心制度。 4.3考核科室负责人、医师、4.3不熟悉，1人扣0.5分。
护士各2人。
51 5、完善各类会3 5.1有科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊制度和工作流程5.1抽10份疑难危重病历，5.1少1项扣1分;1项制度不
诊制度，医师外并严格执行。各科会诊时间及时、记录完整、落实到位。 查阅各科会诊制度的落实落实扣0.5分。
出会诊严格执情况。
行《医师外出会5.2外出医师会诊管理符合规定。 5.2查阅外出会诊登记，抽5.2有1次不符合规定扣1分。 诊管理暂行规调相关资料，了解《医师外定》。 出会诊管理暂行规定》的执
行情况。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
3 52 6、建立医疗风6.1建立医疗风险评估标准、识别风险方法(包括门诊诊疗风险、检6.1询问3名医师回答如何6.1无机制扣1分;未开展风险
险防范、控制和查治疗风险、医护人员自身风险)、规避风险措施、追溯风险机制，规避诊疗风险，查阅培训情培训扣0.5分。
追溯机制，按规能定期对医疗风险防范进行培训和检查。 况和风险防范执行情况。
定报告医疗不6.2建立医疗不良事件登记报告制度，杜绝漏登、漏报。按要求建立6.2查阅医疗不良事件报告6.2未使用申报软件扣1分;有
良事件，不隐瞒医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报。 制度登记本，了解医疗不良1起不符要求的扣1分。
和漏报。 事件报告情况。
(三)医疗技术管理(20分)
53 1、医疗技术服4 1.1医院有开展医疗技术项目目录，与医院的功能和任务相适应(见1.1查资料和住院登记本、1.1无目录扣2分;重点专科少
务与功能和任附件5)。医院开展的医疗技术按《河北省综合医院临床医技科室技术听汇报，了解技术开展情完成1个项目扣1分。一般项
务相适应，符合标准》，三级甲等医院重点专科项目必须完成90%以上，每项一年完成况。 目少完成1个扣0.5分。
诊疗科目范围，10例以上，一般科室项目要全部完成。三级乙等重点专科项目必须完
符合医学伦理成80%以上，一年每项完成8例以上，一般科室项目全部完成。
原则，技术应用1.2开展的技术项目与诊疗科目相一致。 1.2实地查看与医疗机构执1.2不符合扣0.5分。
保障安全、有业许可证副本核实。
效。 1.3技术项目符合伦理学原则。 1.3查2个科室2份病历。 1.3有1个技术项目应用不符合
伦理学原则扣0.5分。 54 2、医疗技术管5 2.1建立医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理2.1查阅文件工作记录。22.1少1项制度扣0.5分，1项
理符合规定，建制度并实施。 种技术项目档案。 未实施扣1分。
立健全医疗技2.2实行医疗技术分级管理，禁止不具备资质的人员独立开展相关医2.2抽医疗技术归档病历2.2未实行分级管理扣2分。
术和人员资质疗技术。 10份，了解分级管理情况。
准入、分级管2.3有新技术报批和备案手续，新技术档案完整。 2.3查阅3个新项目技术档2.3无报批手续扣1分，档案不
理、监督评价和案和新技术报批手续。 完整扣1分。
档案管理制度。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
55 3、建立医疗技4 3.1医院有医疗技术风险预警机制和完善的医疗技术损害处置预案，3.1查阅文件和相关记录 3.1无机制和预案的扣2分。 术风险预警机并组织实施。
制，制定和完善3.2对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追3.2,3.4抽查1项新开展3.2有1份未实行全程追踪管医疗技术损害踪管理，制定降低风险措施。 技术10份病历和医院有关理的扣0.2分。 处置预案并组部门对开展的新技术评估3.3有所开展新技术临床应用能力的评价指标，定期进行评价并记录。 3.3无评价指标扣1分;1份病织实施。对新开记录。 历无记录扣0.2分。 展医疗技术的3.4针对新技术临床应用过程中出现的问题，及时采取改进措施。 3.4无改进措施的1份病历扣安全、质量、疗0.2分。 效、费用等情况3.5发现医疗技术风险及时，处理得当，患者满意。 3.5查处理医疗风险记录，3.5对医疗技术风险处理不及进行全程追踪当面询问或电话争取患者时扣1分，处理结果患者不满管理和评价，及意见。 意扣1分。 时发现医疗技
术风险，采取相
应措施，降低风
险。
4.1未按规定审批扣4分。 56 4、科研项目的4 4.1医院开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，并按规4.1,4.3查阅近1年来医
医疗技术符合定审批。 院科研项目资料、有关批件
法律、法规和医和抽查10份相关病历。提4.2在实施临床科研过程中要履行告知，充分尊重患者的知情权和选4.2有1份未签署知情同意书学伦理原则，按问项目组成员对技术安全择权，签署知情同意书。 的扣0.4分。 规定审批。在科性、有效性和适宜性的熟悉4.3有针对患者自身情况，保护患者安全的方案。 4.3无方案1份扣0.4分。 研过程中，充分情况。
尊重患者的知4.4医院开展的科研医疗技术项目与技术力量设备设施相适应;建立4.4查3项医院正开展的医4.4技术项目与技术力量、设备情权和选择权， 医疗技术质量和安全受到影响时的终止制度、评估制度以及重新开展 疗技术，实地查看医院开展 不适应，有关人员对技术的安
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全性、有效性不熟悉扣2分。 签署知情同意 该技术的相关规定。 的医疗技术项目与技术力
书，保护患者安量设备设施是否相适应。
全。
57 5、不应用未经3 5、医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 5、查阅医院查医院在评审5、发现1项，扣3分。
批准或已经废前一年开展的科研项目的
止和淘汰的技医疗技术档案、相关病历。
术。
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进(425分)
58 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进(20分)见附件，每个科室按以下评价(分值计算按科室得分总和除以科室数)
(1)实行患者2 (1)建立本专业质量控制体系，有本专业质量管理与持续改进方案(1)查阅3个科室有关资(1)无体系扣2分，无控制、
病情评估制度，(包括不同病种质量控制、评价指标)，定期(至少1周1次)开展料并抽查不同护理级别病评价指标各扣0.5分;有1份
遵循诊疗规范评价并记录。建立患者病情评估制度，患者入院时负责医师做出全面历各2份。查医院建立的急病历不符合要求扣0.5分。无
制定诊疗计划，评估(如预防性、姑息性、治疗性、康复性，决定医疗方案，采取何诊患者优先处置的标准，医标准扣0.5分，未培训扣0.5
并进行定期评种优先措施)，向患者提供诊疗方案、预期结果、预计的医疗费用;务人员接受标准的培训情分，抢救不熟练扣0.5分;1名
估，根据患者病入院后经合理的检查重新对患者进行评估，做出继续住院或转院的决况，使用标准的熟练程度;患者提供信息不全扣0.5分，
情变化和评估定;初始评估在24小时内记入病历。医院有急诊患者优先处置的标询问3名患者医师提供信未进行新的评估扣0.5分。
结果调整诊疗准并进行培训，急诊或需抢救的患者应优先予以评估和治疗。诊疗方息的情况;查入院后重新评
方案。 案(检查、治疗、护理)应遵循本专业诊疗规范，病程中能体现根据估病程记录。
患者病情变化和评估结果及时调整诊疗方案;诊疗方案调整应履行告
知义务，签署知情同意书。
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(2)1份病历未落实的扣0.5(2)建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质(2)查资料和在网上查看
分;无职能部门监督检查、评2)加强运行病量管理组织)，执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住5份病历，评价病历情况。 价反馈记录的，扣2分。 历的监控与管院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、核心制
理，落实核心制度、技术操作规范等。?应用医疗质量实时监控、警示管理系统，病
度和规范要求，例分型质量管理对运行病例进行过程评价，医院领导、职能科室、医
提高医疗质量，师在过程中互动，不断进行质量监测和改进。?经网络实时监测，病
保障治疗安全、历质量符合标准，用药、检查合理、费用合理、治疗效果好，保障治
及时、有效、经疗安全、及时，有效、经济。?手术、麻醉、有创性检查向患者沟通，
济。 有知情同意书。24小时完成住记录，8小时完成首次病程。有医院职
能部门监督、评价反馈记录，及时改进存在的问题。
(3)落实三级3 (3)加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任(主(3)抽查5份运行病历。 (3)三级医师未按要求做各扣医师负责制，加任)医师三级医师负责制。上级医师对病情分析清晰，及时调整诊断1分;1份病历达不到要求扣强护理管理。 方案，下级医师执行到位并病程记录有体现;入院3日内未明确诊断0.2分。
组织全科，全科仍未明确诊断进行全院讨论。
(4)规范治疗，3 (4)有本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗(4)查资料，抽查5份使(4)无本专业诊疗常规扣3分;合理用药，严格菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，落实抗用抗菌药物的运行病历。有1份病历治疗不规范、用药执行《抗菌药物菌药物分级管理制度。应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、微机现场演示，看所审查不合理、未实行分级管理各扣临床应用指导药物剂量、药物副作用、药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，抗项目数据。 0.5分。审查结果1处不符合要原则》及其他药菌药物应用进行审查。 求扣0.2分，发现不合理使用物治疗指导原抗菌药物扣0.2分。 则、指南。
(5)有危重病3 (5)有本专业危重病抢救工作流程、危重病人抢救三级医师报告程序(5)查阅资料和病历并询(5)无抢救流程扣1分;无报人抢救流程，规和三级医师抢救危重病人的职责并严格执行;落实并发症和医院感染问三级医师各1人危重病告程序扣1分;有1人职责不范三级医师报事件报告制度，不瞒报和漏报。 人抢救流程、报告程序和清扣0.5分;并发症和院感事告和职责，提高 各医师职责。 件报告制度不落实扣0.5分。
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抢救成功率;严
格并发症和医
院感染事件报
告制度，不瞒报
和漏报。
(6)按手术诊2 (6)有本专业有创诊疗技术操作规程，且符合手术诊疗管理规定。 (6)选择2个内科病区，(6)有1例次操作不符合要求
疗管理有创诊抽2份运行病历，了解有扣0.5分。
疗操作。 创操作，是否符合规定。
(7)开展重点4 (7)考核卫生行政部门规定的单病种(肺炎、脑血栓、急性心肌梗死(7)查医院单病种和科室(7)未开展单病种质量控制管
病种质量监控不含介入)控制指标(治愈好转率、平均住院日、诊断符合率、平均前5位单病种资料。 理的扣4分;少1个单病种扣
管理。 确诊天数、平均费用)完成情况，科室前5位住院病种质量控制指标0.2分。
并完成。
59 2、手术科室医疗质量管理与持续改进(25分)见附件，每个科室按以下评价(分值计算按科室得分总和除以科室数)。
(1)实行患者2 (1)建立本专业质量控制体系和质量管理与持续改进方案(包括不同(1)查阅3个科室有关资(1)无体系扣2分，无控制、
病情评估制度，病种质量控制、评价指标)，定期(至少1周1次)开展评价并记录。料并抽查不同护理级别病评价指标各扣0.5分;有1份
遵循诊疗规范建立患者病情评估制度，患者入院时负责医师做出全面评估(如预防历各2份。查医院建立的病历不符合要求扣0.5分。无
制定诊疗计划，性、姑息性、治疗性、康复性, 决定医疗方案，采取何种优先措施), 向急诊患者优先处置的标标准扣0.5分，未培训扣0.5
并进行定期评患者提供诊疗方案、预期结果、预计的医疗费用;入院后经合理的检准，医务人员接受标准的分，抢救不熟练扣0.5分;1
估，根据患者病查重新对患者进行评估，作出继续住院或转院的决定;初始评估在24培训情况，使用标准的熟名患者提供信息不全扣0.5分，
情变化和评估小时记入病历，医院有急诊患者优先处置的标准并进行培训，急诊或练程度;询问3名患者医未进行新的评估扣0.5分。
结果调整诊疗需抢救的患者应优先予以评估和治疗。诊疗方案(检查、治疗、护理)师提供信息的情况;查入
方案。 应遵循本专业诊疗规范，病程中能体现根据患者病情变化和评估结果院后重新评估病程记录。
及时调整诊疗方案，诊疗方案调整应履行告知义务，签署知情同意书。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(2)实行手术2 (2)有《手术分级管理规范》，落实手术分级管理制度;有重大手术(2)查资料、记录、病历(2)无《规范》扣2分;未开资格准入、分级报告审批制度;手术医师资质与能力评价组织健全，评价方法与程序和科室的重大手术报告登展评价扣0.5分;未实行分级管理制度，重大完善;定期(至少1年1次)对医师手术资质与能力进行评价并有记记本(与医务科重大手术管理扣0.5分;审批制度落实手术报告、审批录。 审批表核对)。 不到位扣1分。 制度。
(3)加强围手3 (3)制定本专业常用手术目录或手册;有围手术期关键环节管理的制(3)查阅有关资料和抽查(3)无围手术期环节管理制度术期质量控制，度或规范，出入手术室基本标准与程序，术中意外处理和术中术式临不同护理级别的运行病历或规范、出入手术室基本标准重点是术前讨时改变的程序。?术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应症是否各2份。 与程序，术中意外处理和术中论、手术适应明确，术式选择是否合理，风险评估、手术方案，患者术前准备，针术式临时改变的程序扣4分;症、风险评估、对患者病情术中意外情况处理的方案;与患者沟通并签署手术和麻醉围手术期的关键环节管理不到术前查对、操作同意书、输血同意书、委托书等;术前麻醉医师查房;术前查对无误。位，1项不符合要求扣1分。 规范、术后观察?术中环节:查对患者身份;手术操作规范，输血规范，意外处理措施
及并发症的预果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等;器械敷料查对
防与处理、医患无误。?术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、
沟通制度的落及时妥善处理;麻醉医师查房等。手术、麻醉记录书写规范，手术记
实。提高术前诊录在24小时内完成,记录者必须是术者或第一助手(术者审签)。麻醉
断与病理诊断记录在手术结束后归入病历，手术名称符合ICD-9-CM-3编码的规范。
相符率。 实施术中快速与术后标本病理诊断。制定术后医疗护理有计划并记录。
(4)加强运行3 (4)建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质(4)查阅科室资料和职能(4)1份病历未落实的扣0.5病历的监控与量管理组织)，执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住部门监督检查反馈记录;分;无职能部门监督检查、评管理，落实核心院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、核心制抽查5份运行病历。 价反馈记录的扣1分，1项未改制度和规范要度、技术操作规范等。?应用医疗质量实时监控、警示管理系统，病进扣1分;1例做不到扣1分;求，提高医疗质例分型质量管理对运行病例进行过程评价，医院领导、职能科室、医1份病历达不到要求扣1分;1量，保障治疗安师在过程中互动，不断进行质量监测和改进。?经网络实时监测，病份没有知情同意书扣1分。 全、及时、有效、 历质量符合标准，用药、检查合理、费用合理、治疗效果好，保障治
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经济。 疗安全、及时，有效、经济。?手术、麻醉、有创性检查向患者沟通，
有知情同意书。24小时完成住记录，8小时完成首次病程。有医院职
能部门监督、评价反馈记录，及时改进存在的问题。
(5)落实三级2 (5)加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任(主(5)抽查5份运行病历。 (5)各级医师未按要求做各扣医师负责制，加任)医师三级医师负责制。上级医师对病情分析清晰，及时调整诊断1分;1份病历达不到要求扣强护理管理。 方案，下级医师执行到位并病程记录有体现;入院3日内未明确诊断0.2分。
组织全科，全科仍未明确诊断进行全院讨论。
(6)规范治疗，3 (6)有本专业常见病诊疗常规，治疗规范，用药合理，严格执行《抗(6)查阅资料和抽查病历(6)无本专业常见病诊疗常规合理用药，严格菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南，落实抗4份。现场微机演示，查看扣3分;有1份病历治疗不规执行《抗菌药物菌药物分级管理。应用合理用药监测系统，对医瞩用药合理性、药物所审查项目数据。 范、用药不合理的扣0.5分。临床应用指导剂量、药物副作用、药物过敏史、儿童、老年人、妊娠、哺乳用药，审查结果1处不符合要求扣1原则》及其他药对抗菌药物应用进行审查。 分，发现不合理使用抗菌药物物治疗指导原扣1分，缺一个监测系统扣1则、指南。 分。 ?有危重病人2 ?有本专业危重病抢救工作流程、危重病人抢救三级医师报告程序和?查阅资料和病历并询问?无抢救流程扣1分;无报告抢救流程，规范三级医师抢救危重病人的职责并严格执行;落实并发症和医院感染事三级医师各1人危重病人程序扣1分;有1人职责不清三级医师报告件报告制度，不瞒报和漏报。 抢救流程、报告程序和各扣0.5分;并发症和院感事件和职责，提高抢医师职责。 报告制度不落实扣0.5分。 救成功率;严格
并发症和医院
感染事件报告
制度，不瞒报和
漏报。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?采取有效措2 ?有缩短择期手术患者平均住院日的措施并实施。择期手术患者平均术?查阅文件和医院近一?无措施或措施无效果扣2分;
施，缩短择期手前住院日?3天。 年来卫生信息统计报表。超过3天扣2分。
术患者术前平了解措施执行情况。
均住院日。
(9)麻醉工作2 (9)麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实(9)抽查不同麻醉方式(9)有1份病历麻醉工作程序
程序规范，术前施规范的麻醉复苏全程观察。 的病历各1份。 不规范、术前麻醉准备不充分、
麻醉准备充分，麻醉意外处理不及时、未实施
麻醉意外处理规范的麻醉复苏全程观察，各
及时，实施规范扣0.5分。
的麻醉复苏全
程观察。
(10)开展重点4 (10)考核卫生行政部门规定的单病种(髋膝关节置换术、冠状动脉旁(10)查医院单病种和科(10)未开展单病种质量控制
病种质量监控路移植术)控制指标(治愈好转率、平均住院日、诊断符合率、平均确室前5位单病种资料。 管理的扣1分;少1个单病种
管理。 诊天数、平均费用)完成情况，科室应制定前5位住院病种质量控制指扣0.2分。1个病种超过控制指
标并完成。 标扣1分。 60 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分)
?门诊布局合3 ?门诊布局、流程合理，符合医院感染预防与控制要求，环境安静、有?实地查看。 ?达不到要求1项扣1分，少1
理，符合医院感序，明亮、安全，整洁。设有饮水设备，侯诊椅，轮椅、电话、电视。 种设备扣0.5分。
染预防与控制
要求。
?有分诊、导诊3 ?设立分诊、导医服务;落实首诊负责制和科间会诊制度。多科疑难病?查阅有关记录，查5本?无分诊、导医服务各扣1分;
服务，落实首诊例会诊讨论机制，完善三次门诊未确诊病人会诊讨论制 门诊病历和实地查看、模制度不落实各扣1分。
负责制和科间拟一种情况。
会诊制度。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?依据工作量及3 ?医院有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案，?查阅资料。 ?无体系、方案各扣1分，评价需求，合理配置定期(每月至少1次)开展门诊质量检查与评价。 少1次扣0.5分。 专业技术人员，?建立专家门诊申请、审批、资格认定的制度，加强特殊(专家)?查阅有关资料和记录。实?无制度扣1分;未落实扣1分。落实普通门诊、门诊管理，落实普通门诊、专家门诊职责。 地查看各门诊情况。 职责不落实扣1分。 专科门诊、专家?合理检查，合理治疗、合理用药的具体措施并落实。 ?抽查10份门诊病历。 ?1份病历不合理扣1分。 门诊职责，提高?门诊医师和护师相对固定，副主任医师及以上人员占门诊医生的?查排班表核对职称并实?达不到要求各扣0.5分。 门诊确诊能力，比重?60%，出诊医师挂牌出诊。 地查看出诊医师情况。
保障门诊诊疗质?有门诊患者高峰时医师队伍应急方案。 ?查看医院统计报表、值班?无方案或不能落实各扣1分。 量。 表及记录。
?规范门诊医疗3 ?落实《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》，定?查记录;抽查门诊病历、?无评估扣3分;有1种医疗文文书，有书写质期对门诊病历评估;处方、申请和报告单书写合格率?95%。 申请和报告单各5份。 书不合要求各扣1分。 量监控措施。
?制定突发事件3 ?有突发事件预警机制和处理预案并组织演练。 ?查资料和实际模拟，了解?无预案扣3分;实际模拟不符预警机制和处理机制、预案情况。 合要求扣2分。 预案，提高快速
反应能力。
?开展多种形式3 ?实行门诊、医技科室弹性工作制，开展预约挂号、预约检查服务，?查有关资料并实地查看。 ?未开展多种形式门诊诊疗服务的门诊诊疗服满足患者不同就医需要;设有简易门诊、心理咨询等门诊，方便患的扣2分。缺1个门诊扣1分。 务，满足患者不者就医。
同就医需要，方
便患者就医。
?严格执行传染2 ?有传染病预检分诊制度和报告制度并严格执行，门诊医生及时完?查阅资料和模拟1种传?无制度扣2分;有1项制度未病预检分诊制度成填写传染病报告卡。 染病，查5个传染性报告落实扣1分;漏报一例扣1分，和报告制度。 卡。 传染病报告卡填写不规范一张扣
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
0.1分
4、急诊医疗质量管理与持续改进(25分) 61
?急诊科独立设2 ?急诊科独立设置;?布局合理，符合医院感染控制要求，出入通?查阅文件和急诊科医师?未独立设置扣2分;不符合院置，急诊专业队道畅通;?急诊科应至少设置分诊室、收费室、药房、检验室、急排班表、人事花名册;实地感要求扣1分;设置少1个科室伍稳定，人员相诊内、外科室、抢救室、急诊ICU(不少于6张床)、观察室、治疗查看急诊室设置、标识、基扣1分，标志不醒目1个扣0.5对固定，设备设室、手术室(清创室)隔离室等;?各窗口标志醒目。?至少配备本设备、床位配置情况。 分。人员达不到要求扣2分;少1施完备，布局合内、外专业人员(有儿科的应有儿科专业人员)，固定人员达到70%。种设备扣0.5分。床位达不到要理，满足急诊工?基本设备配备心电图机、心电监护仪、除颤器、呼吸机(有创、求，1项扣0.5分;未设ICU扣2作需要，符合感无创呼吸机)、气管插管设备、吸痰器、洗胃机等。?观察床不少于分。 染控制要求。 医院核定床位的4%，观察室(含抢救室)床位设置不少于核定床位
的2%。
?急诊医务人员3 ?专业人员须经过急诊专业培训; ?查急诊各科排班表、急诊?有1项达不到要求扣1分。 经过专业培训，?独立值班工作人员须有4年以上的临床工作经验; 留观病历与医务科进修医
能够胜任急诊工?负责急诊工作的行政主任须具备副主任医师以上职称，护士长须师登记及人事科资料对照，
作，急诊抢救工具备中级以上职称; 了解急诊抢救工作是否由
作由主治医师以?急诊抢救工作由高年资的主治医师以上(含主治医师)主持或指主治医师以上(含主治医
上(含主治医师)导; 师)主持或指导;有无不符
主持或指导，不?无轮转人员、实习医师、实习护士、进修医师单独值急诊班。 合资质人员独立值急诊班。
断提高急危重症?专业分诊准确率不低于90%。
者抢救成功率。
?急救设备、药4 ?急救设备处于待用状态，完好率100%，有各类急救设备操作规程;?实地查看设备、药品情?1种设备有问题扣0.5分;少1品处于备用状急救药品配置齐全，符合卫生部18类急救药品配备要求无过期药况;查阅急危重症的诊疗常种操作规程扣0.2分。少1类药态，急诊医护人 品;急诊医护人员能够正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏 规、抢救流程;考核2名医 品扣0.5分;有过期药品扣2分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
员能够熟练、正 急救技术、气管插管和呼吸机使用技术。 护人员常见急危重症急救1人操作不熟练扣0.5分。 确使用各种抢救知识及技术。
设备，熟练掌握
心肺复苏急救技
术。
?加强急诊质量5 ?有急诊质量控制体系，质量管理与持续改进方案(包括质量控制?查资料和工作记录。 ?无体系扣2分，无记录扣1分。 全程监控与管目标)，定期(至少1周1次)开展质量评价并记录。
理，落实核心制?有制度和程序指导急诊患者的医疗护理，患者接受的医疗与制度?查资料，查制度落实情?少1项制度扣0.5分;1项制度度，尤其是首诊和程序相一致，急诊室工作制度健全(首诊负责制、值班制度、交况。 未落实扣2分。 负责和会诊制接班制度、病例讨论制度、查房制度、查对制度、危重患者抢救制
度，急诊服务及度、会诊制度、病人入院护送制度、急诊病历管理规定、常见病抢
时、安全、便捷、救程序及操作常规)。危重病人应实行床旁交接班，并执行交接者双
有效，提高急诊方签字制度。
分诊能力，建立?建立与医院功能任务相适应重点病种，如创伤、急性心肌梗死、?查医院重点病种资料，抽?无流程和规范扣1分;措施不急诊“绿色通心力衰竭、脑卒中等病种急诊服务流程与规范和急诊质量保证措施。 查2名患者措施落实。 到位扣1分。 道”，科间紧密协?急诊抢救工作及时。患者从分诊到开始抢救、处置时间应在5分?夜查，模拟1-2种情况。 ?有1项不到位扣2分。 作，建立与医院钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置(通畅呼吸道、呼吸机
功能任务相适应应用、静脉穿刺等)。
重点病种(创伤、?急危重症患者抢救成功率不低于80%。 ?查阅医院近3年报表。 ?低于要求的扣1分。 急性心肌梗死、?科间紧密协作，有通畅的急诊、入院、手术“绿色通道”和各环
心力衰竭、脑卒节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效。 ?,?实地查看、模拟情?,?有1项不到位的1项扣1中等)急诊服务?急诊药品能满足患者医疗需求(因患者紧急、特殊需求而急诊药景、索取有关资料。 分。 流程，保障患者房应备药品院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相
获得连贯医疗服 应的措施)。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
务。 ?检验、影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务。急诊
会诊心电室、化验室、放射科，麻醉科、有关临床专科10分种到位。
?有急诊患者转诊相关规定;急诊患者生命体征相对稳定并与接诊
医院或科室取得联系的情况下专车、专人护送。
?加强急诊留3 ?急诊留观登记记录齐全，病人流向清晰;加强急诊留观患者管理，?抽查5份急诊科留观病?登记记录不齐全的扣1分;急观患者管理，提提高需要住院治疗急诊患者的住院率，留观时间一般不超过48小人的病历和近1个月的急诊留观时间平均超过72小时的一高需要住院治时。 诊登记本，了解急诊病人的例扣0.5分。 疗急诊患者的流向。
住院率，急诊留
观时间平均不
超过48小时。
?急诊抢救医4 ?急诊留观病历书写符合卫生部《病历书写基本规范》要求，病历?查阅病历(10份)及有?合格率低于90%、不及时扣2疗文书书写规书写合格率?90%。加强急诊运行病历管理与监控，及时书写医疗文关资料。职能部门监督反馈分;无反馈记录扣2分。 范、及时、完整。 书，抢救结束6小时内完成符合规范要求的抢救记录(内容包括病意见。
情变化、抢救时间、措施及转归，参加抢救的医务人员姓名及专业
技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟)。职能部门定期对急诊留
观病历质量进行评价、指导与监督反馈。
?医患沟通充3 ?建立急诊患者医患沟通制度，明确沟通时间、内容、形式、地点?查阅资料和抽查急诊留?无制度扣3分;1份病历未签署分。 和沟通责任人;急救病人知情同意书规范适宜，沟通充分。指导弱观病历4份;各询问2名患知情同意书扣1分;有1名患者
势、儿童、老年人的医疗护理，医疗护理中充分沟通。 者。 评价不满意扣1分。
62 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进(20分)
?重症医学科6 ?有综合重症监护病房，布局符合医院感染要求。 ?查科室编制文件、职工花?无重症监护病房扣20分;布局布局合理，人?床位数与医院总床位比例适宜(应占2,8%/总床位);?人员配名册等资料;实地核实查不合理扣1分;床位、人员不符员、设备、设施 备符合要求:综合ICU 床位与人员之比为1:0.8，固定医师不少于 看，询问有关人员。 合要求各扣1分;设备设施达不
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
配备与其功能、 70%，由从事重症医学的主任或副主任医师主持诊疗工作，主治医 到要求，少1种设备扣0.2分。
任务相适应，科师24小时在岗，非固定医师可定期轮换，轮换期不应少于6 个月;间紧密协作，保护士配备综合ICU 床位与人员之比为1: 3，固定的重症医学护士，障诊疗工作需不应低于80%，护师以上人员不低于50%，由在ICU 从事重症医学要。 5年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护
师以下人员可定期轮换，轮换期不少于12 个月。
?基本设备满足ICU工作需要，每床配备床旁监护系统，进行心电、
血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每床
配备1台呼吸机、微量注射泵原则上每床4台以上，另配备一定数
量的肠内营养输注泵，有能及时提供服务的其他诊疗设备，如血液
净化、透析装置、移动式X线诊断装置、超声诊断装置、胃PH测
定装置、起博器、纤维支气管镜、升降温设备、血流动力学与氧代
谢检测设备、气管切开包、静脉切开包、开胸包、胸穿包、腰穿包、
导尿包等。
?其它设施与能源应急供应:医疗区要有空气净化系统，安装足够
的洗手设施;良好的通风装置;重症医学科每床使用面积不少于
15平方米，床间距大于1米;每个病区最少配备一个单间病房，
使用面积不少于18平方米，备有隔离(应急)床位和应急备用空
床，正常床位使用率应控制在75%左右;每张监护病床装配电源插
座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引
接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开应急供氧、供电
系统，备有不间断电源系统和可控应急供氧装置。 ?建立健全重 4 ?建立重症医学科质量控制体系，有质量控制与评价方案;定期(至 ?查文件和资料及工作记。 ?无体系、方案扣3分;未开展
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
症监护病房质量 少1周1次)开展评价。有完善的ICU 管理、病人危重程度评分、录。 病人危重程度评价扣2分;制度管理制度，并组危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权、为病人提供非医疗技术不完善，少1项扣0.5分，1项未织实施。 方面的服务和医疗工作制度(病历书写制度、会诊制度、医师值班落实扣0.5分。
制度、医嘱制度、知情同意书制度、程、患者转出医师交接流程等)、
护理工患者转出制度、对进入ICU 病人的初始评估制度、患者检
查和治疗转运制度、患者入住接待基本工作制度(护理查对制度、
护理交接班基本要求、患者转科(院)制度、病人外出检查制度、
仪器设备管理制度、抢救物品管理制度、护理记录书写、告知制度、
护士紧急替代制度、患者意外拔除气管插管应急预案、呼吸机突然
断电应急预案等)、医院感染管理制度、预防重点部位医院感染的
制度。
?医务人员实行3 ?有重症医学科医务人员理论和技能培训、岗位准入制度并落实。?查阅对ICU、医护人员进?无制度扣4分，未落实扣除2岗位准入管理，?医师应掌握:重要脏器和系统的相关生理、病理理论知识、监测行的16项重症患者重要器分;1人操作不合格扣1分。1人强化理论和技能和支持的技能如:掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的官、系统功能监测及急救技理论测试不合格扣0.5分。 培训，提高业务理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能的培训计划、落实措施。
水平。 能力:处理休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急现场考核医师、护士各1人
性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍 、 严重肝功能障碍、胃肠“诊疗常规”、“医护操作规
功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢程”及抢救设备的使用情
紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇况。
痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复
苏和疾病危重程度的评估方法。应具备独立完成以下监测与支持技
术的能力:心肺复苏术、颅内压检测技术、人工气道建立与管理、
机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持
续血液净化、纤维支气管镜等技术。经过严格的专业理论和技术培
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河北省三级综合医院评审标准
训并考核合格。
?护士应掌握:输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，
给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学
监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平
衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症
患者抢救配合技术等。除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下
能力:各系统疾病重症患者的护理、重症医学科医院感染预防与控
制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
?严格执行患者4 ?有常见病种患者出、入重症监护病房标准并严格执行。 ?查相关资料，并实地查阅?无标准扣4分;发现1例病人入出重症监护病2份病历。 未落实扣2分。 房标准。
?加强运行病历3 ?实施临床检查和治疗项目适宜(检验、影像检查、抗菌药物使用、?查阅ICU病历5份和有关?发现1份病历有临床检查和治监控与管理，落治疗方案等);落实有创性检查和治疗告知制度(各种特殊检查、有质量督查反馈记录。 疗项目不适宜、告知制度落实不实核心制度和岗创性抢救操作、特殊治疗前)。收到检查结果后尽快确定诊疗方案，到位、未落实评价制度、病历记位职责，规范全对检查诊断结果进行评价。建立“危重程度评分”评价制度(入住录书写不及时，1个项目扣1分;程管理，严密观ICU患者的APACHE评分均值应?10分)，住院病历中有记录。按时无职能部门督查反馈记录或有未察、及时处理患完成病历相关内容，抢救记录书写按规范书写。职能部门定期(至改进扣1分。 者病情变化，提少1个月1次)对运行病历质量进行评价监督反馈。
高危重患者抢救
成功率。
?加强重症监护 ?开展对呼吸机相关性肺炎、血管内导管感染管理，有工作人员、?由医院感染组进行评价。 ?分值在医院感染质量管理与持病房医院感染管病人、探视者医院感染控制措施和重症监护病房相关设施消毒管理续改进项中扣除。 理，严格执行手工作程序、医疗操作流程、医疗废物与排泄物收集程序、导管所致
卫生规范及血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。严格执行手卫生规范及
MRSA等特殊感MRSA、YRE等特殊菌感染病人的隔离制度。
染病人的隔离。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
对呼吸机相关
性肺炎、血管内
导管所致血行
感染、留置导尿
管所致感染实
行监控。
63 6、感染性疾病科管理(10分)
?感染性疾病3 ?有独立的感染性疾病科，制度健全，设置、人员、设备设施符合?查阅有关资料文件并实?无感染性疾病科扣10分;
科建设符合规要求。?设置符合要求:划分为非限制区、半限制区、限制区，区地查看布局设施是否符合布局不符合有关规定扣2分;
定，严格执行门域间标志明确，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的要求，有无相关检测资料无相关监测资料扣2分。
诊患者预检分排水系统;有独立的药剂、检验、放射及收费部门;医、患卫生间和记录。
诊制度。 不混用。?管理规范:工作人员进入须按传染病预警级别着装，外
出必须更换外出工作服和工作鞋，器械及物品必须一用一灭菌，医
务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，掌握消毒
剂的正确使用方法和浓度，定期开展消毒效果监测(每月抽检手、
空气、器械、使用中的消毒液进行消毒效果监测，紫外线灯设置、
监测、使用符合规范)。
?严格执行《传2 ?有落实《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范措施，?查资料并提问有关人?无预案、措施、报告程序和
染病防治法》及传染病突发事件应急处理预案、监管措施和调查报告程序，随时根员，了解制度、预防控制消毒隔离制度1项扣1分;未
相关法律、法据卫生部及省传染病有关条例、标准、规定和医院的功能任务不断措施、各级人员职责、技完善扣0.5分;职责不清、操
规、规章和规完善。建立和完善传染病管理制度、消毒隔离制度。定期向医务人术操作规范和常规等掌握作不规范扣2分;未定期反馈
范。建立健全规员与管理部门通报、反馈相关传染病信息。按规定实施新生儿计划情况。 扣1分。
章制度并组织 免疫接种。
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编评审内容 分评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
实施，有效预防
和控制传染病
的传播和医源
性感染。
?有专门部门3 ?有院、科两级传染病管理组织，相关部门职责分工明确，突发公?查阅有关资料并现场检?无两级传染病管理组织、专职
或人员负责传共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度健全。有专职人员查并查看门诊日志及登人员、传染病管理领导小组及管
染病疫情报告负责传染病疫情报告，网络直报系统通畅，报告率100%。院级传记、年度工作总结，了解理制度不得分;职责不明确、程
工作，并按照规染病管理组织由院长或业务副院长主持工作，由医院感染管理、预专职疫情报告员职责及全序不清楚扣1分。传染病网络直
定进行网络直防保健、医务、护理、门诊、临床、检验等科室主要负责人和感染院传染病报告工作情况，报系统运转不正常扣2分。
报。 性疾病科专家等组成的传染病管理领导小组;临床部门由科主任负传染病网络直报系统运转
责，相关人员组成传染病疫情报告网络。 是否正常。
?定期对工作2 ?有对医务人员开展传染病防治知识的培训计划，医务人员上岗前?查阅有关培训资料。 ?无计划或未开展岗前培训本项
人员进行传染须经专题培训方可上岗。医院定期(一年两次)对工作人员开展传不得分;少1次扣1分。
病防治知识和染病防治知识和技能专题培训、考核。
技能培训。
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编评审内容 分评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
7、临床检验室质量管理与持续改进(35分) 64
?贯彻落实《病5 ?医院临床实验室应集中设置，统一管理;有统一的管理标准。实?查阅资料或实地查看并?未集中设置统一管理的，发现原微生物实验验室的设计和建造、安全设备和个人防护符合《微生物和生物医学提问有关人员，了解有关制一个扣5分。无相关规定、制度、室生物安全管实验室生物安全通用准则》的规定。医院应有21项实验室规章制度、规定掌握情况。 质量保证措施本项不得分。相关理条例》、《医疗度，有各种设备操作规程、检验项目操作常规、标本采集手册以及规定、制度、质量保证措施不完机构临床实验质量保证措施。 善或不全面扣1分;有关人员掌室管理办法》等握不熟练扣2分。 有关规定。临床
实验室集中设
置，统一管理，
资源共享。实验
室管理统一标
准，统一质控，
保证质量。
?临床实验室3 ?检验室面积不少于己于1000平方米,工作室布局、流程合理，安?查阅有关资料并实地查?面积少于1000平方米扣1分,布局与流程安全防护设备及措施到位，清洁区、半污染区、污染区划分明确，符看。 布局、流程不合理扣1分;标本全、合理，符合合医院感染控制的要求，并有生物危害标志。有二级以上生物安全与废弃物处理、标本采集、运送医院感染控制柜的配置(微生物与分子生物学)。各工作室有非手触式洗手装置，和保存不符合感染控制和生物安和生物安全要消毒设备(紫外线灯、高压灭菌锅等)性能良好。安全防护工作到全要求扣1分;人员不遵守安全求。 位，正确使用消毒剂，定期对空气、工作台与地面进行消毒。采集防护要求扣1分。医院职能部门
标本严格执行一人、一针、一管、一片要求。实验室的废弃物及尖质量监督评价反馈记录和科室定
锐器具的处理符合医院感染控制的规范要求。有防止触电、化学损期评价记录少1次扣1分。
伤及意外事故的措施。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?开展检验项5 ?检验科人员不少于全院卫生技术人员总数4.6%,有相应学历并?查人力资源部部门资料?每低1%扣1分,一个没资格证目符合卫生行取得相应职称,三级医院至少有一名主任检验师或三名副主任检验及资格证书。 书扣1分。 政部门公布的技师。
目录，不开展淘?有本院开展的检验项目目录并符合卫生部公布的目录要求，不开?查资料和病历。实地查?有1项淘汰和未经批准的项目汰和未经批准展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室如PCR等有审批许可，工作看。 扣5分。特殊实验室未经审批许的项目。特殊实人员持证上岗。 可，1个扣5分。 验室取得审批
许可。
?临床检验项 ?能开展生化、免疫、微生物、血气、骨髓及细胞化学、分子生物?检查有关资料和科室排?临床检验项目少1项扣0.1分;目满足临床需学、发光技术、特种蛋白、同工酶、药物浓度检测、溶血及凝血因班表、急诊检验的记录，了委托其他机构检测无质量保证措要，并能提供子检测、微量元素、细胞因子及细胞表面受体，细胞免疫分型、异解急诊检验、常规检验的内施扣0.5分;急诊检验不能满足24小时急诊检常Hb和细胞遗传学、基因变异等400项以上。微生物专业应定期容是否能满足临床需要。模临床要求扣1分。不能为临床医验服务，实施向临床提供抗菌药物药敏的种类(至少一季度一次)，与药学部门拟急诊化验情况。 师提供咨询服务扣1分。 “危急值报告”和医院感染管理部门定期和不定期向临床发布抗菌药物使用信息。
制度。 对本院不具备条件而临床有需求的检验项目需要委托其它机构检
测的，应有必要的质量保证措施，并要与委托实验室签订相关协议，
索取国家认可的检验质控相关文件。有迅速提供检验结果的运行机
制，有明文规定并公示承诺。急诊临检?30分钟,生化?60分钟回
报结果;血、尿、便常规检验?30分钟结果回报时间;生化、凝
血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，细菌学
检测项目自检查开始到出具结果时间?4天。有危急值报告制度，
报告流程通畅。有保护病人隐私权的措施，能为病人及临床医师提
供咨询服务。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?落实全面质6 ?建立临床检验质量控制体系，有质量管理与持续改进方案。落实?查卫生部及河北省临检?无质量管理和改进的方案或未量管理与改进全面质量管理与改进制度，设立质量管理、仪器试剂管理、信息反中心室间质评回报单及成参加室间质评本项不得分;无室制度，按照规定馈等管理小组，定期开展质量检查。每天按规定进行室内质量控制，绩单(评价前二年)，各种内质控记录或出现失控不分析、开展室内质控、记录完整。所开展的检验项目均须有室内质控，室内质控所采取的质量保证措施有关资料、改进或无相关规定的扣2分;有参加室间质评。方法、质控品、判断规则等均须有规范的文件规定，并贯彻执行。质控图及原始资料，培养关人员质量控制知识缺乏的扣1对床旁检验项按要求进行室内质控数据上传。参加卫生部或省临床检验(中心组基、药敏、质控记录;查分。不同系统没有比对记录的扣1目按规定进行织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评或比标准菌株，试剂、耗材的分。负责人不参加培训提高的扣1严格比对和质对工作，有合格的证明文件;室间质评中出现问题(如不及格项目)质检程序的相关文件，临分。 量控制。 须有分析、有处理、有改进。有完善的失控登记、分析和失控处理床开展POCT项目的比对记
程序。各类检验项目对病人准备的要求、标本采集、保存、传递、录。现场抽查3名质控员，
标本、不合格的标本、废弃放射用品、一次性耗材处理要有明确操并查看日常工作记录。
作规定。未做质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检
验报告。实验室内不同系统进行相同实验项目的要定期进行比对，
结果有记录。负责人定期参加岗位培训及新技术知识提高班。
?检验报告及3 ?报告书写规范，开展临床随访;有检验报告签发和复核规定，报?查阅有关资料，并实地?报告单书写不规范或无检验报时、准确、规范，告单发放标准，以中文形式出具报告(如为英文报告须向临床提供查看，随机抽查10份检验告签发和复核规定，1处扣0.2分。严格审核制度。 中、英文对照)，有参考范围与异常结果显示。有实验室信息系统报告单。 无LIS系统扣3分。缺一个子系
(LIS)要求有12个以上子系统，能进行检验结果数据管理。 统扣0.5分。 ?遵守检验项5 ?所有仪器设备有操作规程和校验标准，及时淘汰不合格的设备与?查阅资料，抽查五种设?无校准记录或有过期试剂、淘目和检测仪器试剂并有文字记录。检测仪器应有国家批准或注册的证明文件，试备、试剂有无近期校准的汰设备扣1分;无职能部门检查操作规程，定期剂有国家批准或登记的证明文件，特殊情况须具有其质量保证文记录。实地查看设备与试记录扣1分。没有仪器设备有校校准检测系统， 件，仪器操作和检测方法须有SOP文件，专业组人员应熟练掌握 剂情况。 准计划和维护程序文件扣1分;
发现一种试剂缺三证扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
并及时淘汰经 并严格执行。所有仪器设备有校准计划和维护程序文件。使用的试
检定不合格的剂和耗材检定合格，有注册证、生产许可证、批准文件。
设备与试剂。不
使用未经批准 的设备与试剂。
?患者、医师与3 ?患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度?90%。 ?问卷调查50名患者、医?满意程度低于90%，每降低一个护理人员对检验护人员。 1%扣1分。 部门服务满意。
65 8、病理质量管理与持续改进(15分)
?病理部门布3 ?医院病理科工作满足临床工作需要(外检、细胞学、冰冻切片诊?查阅各类人员(包括科?设施、设备、工作流程、人员局、设施、设备、断、免疫组化项目或尸检诊断)，用房面积、仪器设备符合《临床主任)相关证书(执业医等不符合要求，各扣0.5分;人工作流程和人技术操作规范》和《河北省医院病理科规范化管理质量控制细则》师及技师资格证、培训员结构不合理扣1分;资质未达员结构合理，管要求(常用仪器有双目显微镜、切片机、脱水机、包埋机冷冻切片证)。实地查看房屋布局、到要求扣1分;存在非专业或兼理规范，满足临机染色机等)。开展组织化学及免疫组织化学等辅助技术的人员资设施、设备及工作流程是职人员从事病理扣4分;科主任床工作需要。 格达到要求。病理专业技术人员满足开放床位比例(诊断医师:技否合格。 职称不符合扣1分。不具备尸检
术人员?1:1)。无非专业或兼职人员从事病理专业工作，科主任由条件未开展尸检扣1分
副主任医师及以上人员担任。
?建立并执行3 ?建立健全病理质量保证体系，科内有全程质量管理与改进方案或?查阅资料和实地查看，?无全程质量管理与改进方案或病理质量管理措施，技术操作规程，工作制度健全完善。严格执行标本核对及报了解标本固定液、标本接措施、技术操作规程、制度或科制度，定期开展告审核、讨论、会诊、科内共同读片、标本保存制度。组织固定、收、核对，报告收发、计内无自我评价分析机制的不得质量评价和改标本切检、蜡块、切片(包括冰冻切片)染色质量标准和技术操作算机应用、资料存档和病分;制度执行不严格扣1分;《临进工作，严格执常规符合《临床技术操作规范》要求。外检标本采用10%中性福尔理共同读片、会诊等制度床技术操作规范》操作不熟练的行标本核对制 马林溶液固定。科室内有自我分析评价机制;医院职能部门应定期 的执行情况。现场考核有 扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
度。 对病理质量进行监督评价及反馈。 关人员。
?病理报告及2 ?保证各类病理报告按要求及时、准确发出，发报告要有记录,石?查50份取材记录和诊断?报告时限不符合要求，1例扣1时、准确、规范，蜡切片病理报告时限?5天，术中冰冻病理诊断30分钟内完成;报报告单;按连续号抽查一分;报告单书写不规范，1扣0.5严格审核制度。 告诊断、分型或描述性术语规范;实行三级检诊、审核签字制度。 定的常规病理切片包括:分。未实行三级检诊与签字制度
申请单、切片、免疫组化扣1分。
资料等。
?提高冰冻切4 ?石蜡切片诊断正确率?95,;冰冻切片与石蜡切片诊断符合率??抽查上一年度50例存档?石蜡切片诊断正确率低于片与石蜡切片90,。?按“病理诊断质量”要求抽查常规、冰冻检测的相关病例石蜡、冰冻(或快速石蜡)96,，冰冻切片与石蜡切片诊断的诊断符合率。资料。?冰冻切片与石蜡切片诊断符合率达标。?石蜡、冰冻病理切片(包括申请单、冰冻符合率低于96,，各扣1分。切病理切片、蜡块切片、细胞学涂片和蜡块标本保存情况及保存时间符合要求。?具切片及常规对照切片资片、蜡块保存不符合规定，扣0.5保存符合规定。 备储存病理切片、蜡块的房间、切(晾)片柜和蜡块柜，病理资料料)。核对诊断准确率走访分。常规切片质量优良率未达到
应实行计算机管理或档案管理。?常规切片质量优良率达标(三级手术科室。查看切片、蜡要求表扣2分。免疫组织化学抗
医院大于90%)。常规制片按要求时限(大于48小时)完成。?能块资料归档、保存情况。 体及特殊染色方法低于要求的扣
开展20种以上特殊染色方法，应用免疫组织化学技术辅助诊断(具1分。
备50种抗体以上)，少数病例能用电镜或分子病理技术辅助诊断。
?环境保护及1 ?有能满足环保和职工劳动防护要求的某些特需设备，如技术室和?实地察看环境保护和人?环境保护和人员防护不合格，人员防护符合取材室应有通风装置、空调、专用下水道(新建科室)及消毒设备;员防护情况。 各扣1分。 规定。 配备取材人员的隔离防护服等物品;建立废弃有毒液体的处理和取
材后丢弃标本的处理制度等。
?患者、医师与2 ?患者、医师与护理人员对病理部门服务满意?90%。 ?开展问卷调查(可与其?满意度,90,，每降低1,扣1护理人员对病理他问卷一起调查)。 分，最多扣2分。 部门服务满意。
53
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
9、医学影像质量管理与持续改进(20分) 66
?贯彻落实《放3 ?有贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射?查资料和实地察看。 ?无相关规定和措施的扣3分，射性同位素与诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章的规定和措施并落实;有未落实的扣1分;无放射诊疗许射线装置安全《放射诊疗许可证》，相关大型设备有《大型医用设备配置许可证》。 可证扣1分;1种设备无配置许可和防护条例》、证扣0.5分。 《放射诊疗管
理规定》等相关
法律、法规和规
章，依法取得
《放射诊疗许
可证》、《大型医
用设备配置许
可证》等。
?专业设置、人4 ?专业设置及其设备、设施满足医院的医疗、科研、教学需要，影?查阅有关资料、相关证?放射科未实行统一管理扣1分;员配备及其设像科实行统一管理，医技人员相对固定。从事CT与MRI医技人员书、排班表。 人员学历不符合要求扣1分;无备、设施符合医应持有全国统一颁布的上岗证书，持证上岗，技师队伍大专学历及上岗证书扣1分;不能承担相应院功能任务要以上人员?70%，诊断医师具备本科以上学历并具有医师执业证书。教学、实习任务的扣1分。 求，满足临床需有专职设备保养维修人员，保证设备正常运转。有DSA、CT、MRI
要，能提供24设备以及PACS计算机管理系统的医院配备具有相应技能的技术人
小时急诊检查员及微机管理人员。有相应进修、实习人员教学计划及在职人员培
服务。 训计划和长远培养目标。对急重症患者可提供24小时X线检查(包
括床旁X线)及CT检查，普通放射及CT有值班医师提供服务。大
型影像设备安装专供变压器，病人与环境辐射防护达到规定要求。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
主要大型设备(CT、MRI、DSA)有保养维修制度
合同
劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载
。
?执行技术操4 ?有完善的质量保证体系，实行科学的质量控制，严格执行操作规?查阅有关资料、质控、?无制度、质量标准本项不得分;作规范，实行质程，质量管理规范。有科室工作制度、质量管理奖惩制度，质量控临床随访工作、疑难病例未开展临床随访扣0.5分;未实量控制，开展临制标准。建立逐级质量控制管理途径和反馈渠道，每季度至少召开讨论会诊记录和实地查行疑难病例科内讨论会诊制度扣床随访，定期进一次科室质量控制会议，并有会议记录和整改措施。科主任为质量看。抽查10份图像资料，0.5分;无专职质控员或未开展工行质量评价。 管理第一责任人，主持日常的常规X线、CT、MRI、介入诊断、重了解影像质量是否符合标作扣0.5分;登记资料不规范扣
点病例综合读片会议，建立阅片制度和疑难及误诊病例讨论分析制准。查阅普放、CT、DSA急0.5分;机房条件不符合要求扣1
度并记录。开展临床随访并有随访记录。科内设有专兼职的质控人诊的登记本。询问有关人分;影象质量、CT、MRI扫描不规
员，定期开展质量评价。就诊病人登记资料规范，有诊断报告、影员2人对质控标准是否熟范、诊断报告不符合要求扣1分;
像资料使用、保管制度和保护病人隐私的措施。机房条件符合要求。练掌握。查看治疗室设备未定期保养、维护，未进行影像
导管室有符合医院感染要求的规章制度、消毒隔离制度、手卫生制和急救药品是否齐全和处资料存储扣1分。掌握不熟练，1
度，开展介入治疗有相关的临床管理制度。数字影像设备进行定期于备用状态。 人扣0.5分。抢救设备、药品不
保养、影像资料定期存储。治疗室有完备的抢救设备和急救药品。 全扣1分。 ?保证医学影4 ?X线投照质量(如检查部位、影像质量、画面质量、投照缺陷)?随机查阅CT、MRI、X光?有一份投照治疗达不到要求扣像资料质量，报符合临床工作要求，CR摄片甲级率?70%，废片?1%;普通X光 片等各种20份，X线投照0.5分。甲级片率、阳性率达不到告及时、准确、摄片甲级率?40%，废片率?3%;CT检查阳性率、MRI检查阳性率、质量，CR摄片甲级率和检要求各扣0.5分。报告描述不完规范，严格审核大型X光机检查阳性率均?70,(日常查体除外)。CT、MRI扫描位查阳性率符合要求(无设整、不规范的有1 份扣0.1分;制度。 置正确、参数合理、图像后处理、窗口技术规范、增强时机恰当、备的不做要求)。抽查10无质控记录或未进行质量控制的
效果良好、图像清晰。报告及时、准确，项目完整、描述规范、逻份影像报告单资料和科室扣1分;报告时间达不到要求各
辑性强、内涵清晰。所有描述均使用规范化医学用语，报告全面、质控记录。现场模拟1个扣0.5分。无随访扣1分。无随
系统并包括片内所有阳性与必要的阴性信息;结论格式符合要求，急诊、1个平诊病人。查阅访制度扣1分，随访不齐全扣0.5
病变诊断应指明病变部位、可能的病理基础或致病的原因，必要时影像与手术、病理或临床分。
提出进一步检查的建议。介入性治疗报告需阐明介入治疗的基本方 诊断符合情况随访登记本
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
法，治疗是否成功，效果是否满意。急诊医学影像诊断报告时限?与病历对照。
30分钟;大型医疗仪器诊断报告时限?24小时。建立影像与手术、
病理或临床诊断符合情况随访制度并记录。
?环境保护、操3 ?放射科的环境布局、设计及建设符合防护要求，有明显的放射辐?查资料并实地考察:??有1项达不到要求扣1分。 作人员与患者射警示提示，从事放射工作人员有统一的定期防护检测，有必要的是否有防护措施。?现场个人防护达到防护器具满足患者需要。各类型设备开业许可证、设备防护测量结检查病人候诊和就诊场所标准要求。 果及个人剂量测量报告(环境与个人监测报告)符合要求，标识齐防护与有关标志的设施并
全。MRI室有明确的强磁场警示标志。 达到要求。
?患者、医师与2 ?患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度?90%。 ?采用问卷调查。 ?满意度低于85%，每降低1%扣1护理人员对医分。 学影像部门服
务满意。
67 10、核医学科质量管理,10分,
?制定严格的2 ?有完善的规章制度。操作规程、质量标准、技术资料完整，有防?查资料和现场查看。 ?缺1项扣0.2分。 科室规章制度、护措施。
质控标准、设备?科主任具备副高职职称，医技队伍结构合理，职责明确。 ?查职称证、人员花名册。 ?科主任职称不符扣0.5分，人制定完整的科员不合理扣0.5分。 学的操作规程。 ?必须有完整的质控记录定期进行室间质控和室内质控。 ?查质控记录。 ?无质控记录扣1分。 ?诊疗项目满4 ?脏器显像(使用r相机或单光子发射计算机断层SPECT)能开展?检查登记本。 ?少开展1项扣1分。 足临床需要。 脑、甲状腺、心、肺、肝、胆、脾、食道、肾、骨、骨髓、淋巴等
的静态功能显像或SPECT断层显像。
?能开展甲状腺功能测定，甲状腺激素抑制试验;心功能(用心功?查功能测定登记本。 ?少开展1项扣1分。
能仪或r相机);肾功能(肾图仪或r相机)。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?能开展放射分析:放射免疫分析(RIA)或免疫放射质量浓度分?查放射分析登记本。 ?少开展1项扣1分。
析(IRMA)，放射受体分析法。放射酶学分析法、放射微生物分析。
?放射性核素治疗，T131治疗甲状腺机能亢进症，P32真性红细胞?查阅放射性核素治疗、?少开展1项扣1分。
增多症、皮肤病放射性治疗、骨转移肿瘤放射性核素治疗，适应证随访登记本，了解治疗的
掌握正确，剂量计算方法准确、资料保存完整。 适宜性和剂量。
?环境与防护2 ?设备要接受法定部门的定期的环境监测和防护监测。 ?查监测记录。 ?未监测扣1分。 达到法定标准，?各类设备有定期保养和维护监测制度，开关机记录、故障维修记?现场检查各类记录本。 ?有1台设备缺项扣0.2分。 严格执行设备录。
保养、维护、检
修、应急保障和
定期校准制度。
?各类核医学2 ?诊断报告书写规范、描述准确、字迹清晰、诊断结论准确。 ?查5张诊断报告单。 ?有1张不符合扣0.2分。 资料完整，质量?各类核医学检查随访率?10%。 ?查随访记录。 ?随访率小于10%扣1分。 优良。
68 11、药事质量管理与持续改进(50分)
?贯彻落实《药7 ?医院有贯彻落实相关法律、法规、规章的具体措施并严格执行。 ?查医院文件和具体措施?无措施扣1分;发现有违法和品管理法》、《医和近三年资料。 严重违规行为扣5分。 疗机构药事管
?医院有药事管理委员会，组织机构健全，人员组成合理，职责明?查文件、会议记录和工?无药事管理组织扣1分;制度理暂行规定》、
《处方管理办确，制定药事管理工作制度和操作规程并履行药事管理职能，每年作记录。提问医疗管理部不健全扣0.5分;不履行药事管法》、《抗菌药物召开4次会议、出席人数?3,4，委员会对药品临床应用管理，如门、药剂科和临床科室等理职能扣0.5分，无记录或记录临床应用指导
抗菌药物的分级管理、超说明书用药等进行有效管理，并有规范完负责人法律法规的知晓情不健全扣0.5分;对法律法规不原则》、《麻醉药
品临床应用指整的会议记录和工作记录。药事管理委员会相关制度、促进合理用况。 熟悉扣0.5分;干预措施不健全导原则》和《精药的管理和干预措施健全、可操作性强，并与相关法律法规要求相或操作性不强扣2分。 神药品临床应
一致。 用指导原则》等
有关法律、法规
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?根据医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，凡与药品相关的?询问了解药品相关的技?未由药学部门统一管理的扣1技术事项均由药学部门统一管理。 术事项管理部门。 分。
?配备与本机构任务、功能规模相适当的药学专业技术人员，医院?查人事部门资料，查药?药学部主任无相关资质扣1分;药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历学部(科)主任及所有人1项不落实扣1分。 并具有本专业高级技术职务任职资格者担任。药学专业技术人员数员资历证明。统计药学专
占本院卫技人员总数比例?8%;专科以上学历的药学人员数占药学业人员比例和各级药师比
人员总数的70%以上(本科以上?35%);药学技术人员中至少有一例。
名主任药师;副主任药师占药学人员总数的12%以上;药师以上技
术人员数占药学人员总数的70%以上。
?每年对卫生技术人员开展临床合理用药全员培训2次以上，加强?查《抗菌药物临床应用?未培训扣1分，少一次扣0.5抗菌药物临床应用管理，落实分级管理要求，依据卫生部《抗菌药指导原则实施细则》,查培分;无实施细则扣2分;执行不物临床应用指导原则》，制定本院《抗菌药物临床应用指导原则实训记录，现场考核医师、到位扣1分;1人不知晓扣0.2分。 施细则》并贯彻执行。 药师各5人培训情况。
?落实抗菌药物分级管理规定。 ?抽查10份病历。 ?未落实1份扣0.5分。 ?建立医院药品遴选制度，制定本院 《药品处方集》和《基本用?查看有关文件和记录，?无制度和本院《药品处方集》、药供应目录》、本院药物遴选标准和操作程序。严格实行“一品双了解最近引入和退出的药《基本用药供应目录》和措施各规”凡超出“一品双规”应经过药事管理委员会论证和审批。有执品各2个。 扣0.5分;未动态调整的扣0.5行《处方集》、《基本用药供应目录》、标准诊疗指南(临床诊疗指南分;1个药品不符合规定扣1分。 STG)和卫生部有关抗菌药物使用管理规定的具体措施;建立药品引
入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》实行动态
管理宜每年调整一次。医院按照“基本用药供应目录”及“药品处
方集”采购药品。
?有对患者安全用药宣传教育措施。 ?查有关文件和资料。 ?无措施扣0.5分。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?药学部门布5 ?医院药学部门布局合理，按规定场地和面积贮存药品;按冷藏、?现场查看药库、药房药?1项不符合要求扣0.5分。 局、设施和工作阴凉、室温、避光、干燥、通风等规定分别贮藏，分类定位、整齐品存储是否规范合理。
流程合理，管理存放，防止变质失效，并按有关规定进行管理;草药饮片应有通风、
规范，能为患者防虫、防鼠设施;医院有药品冷藏库，各药房备有冰箱，保障所有
提供安全、及需冷藏药品冷藏保存箱，保障所有需冷藏药品冷藏保存。
时、有效的药学?严格执行药品招标采购的规定，新药临床应用应有申请和审批制?查阅书面采购计划和合?1项不符合扣0.5分。 服务。 度。药品由药学部门统一采购;同一通用名称药品注射剂型、口服同，看药品采购是否按计
剂型不得超过2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品划采购;计划是否实行逐
的情况除外;本院药品采购计划并实行采购员、保管员、药剂科负级审批。
责人、分管院长逐级审批;签订药品购销合同。
?医疗机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录，购进记?查看药库药品购进记录?购进药品无记录扣1分;购进
录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂及药品验收单。 药品记录不全一项扣0.5分。
商、供货单位、购进价格、购入日期等内容。
?药学部门药品保管制度健全。药品贮存是否符合要求(冷藏、防?现场检查文件及药学部?无药品保管制度扣1分;检查
潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等)。药库、药房现存药品质门药品保管制度落实情药库、药房药品各10种，贮存不
量检查。不使用无批号、过期、变质、失效药品。 况。 符合要求扣1分。
?严格执行卫生部《处方管理办法(试行)》有关规定，遵守调剂?抽查100张处方，现场?处方未按要求调剂1张扣0.1
操作规程，认真审查核对，确保发出药品准确无误，处方调配差错查看药师调剂处方是否做分，患者取药不及时扣1分。
率,1/10000;中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超到“四查十对”， 并向患
过?5%;。发出的药品应注明患者姓名、用法、用量。患者取药及者交待用药注意事项。
时。
?医院制剂室应有《医疗机构制剂许可证》配制制剂应有批准文件、?现场查看制剂室及有关?1项不符合扣1分;生产制剂合
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生产记录;院内制剂质量标准，管理制度，药检仪器设备等是否符制剂记录。无制剂室不检格率每降1%扣1分; 制剂漏检1合规定，并按质量标准进行全部质检，应有质量检验报告单，漏检查。 个品种扣0.5分。 率为0;合格率?95%;不合格制剂不得用于临床。所用原料、辅料、
包装材料必须符合药用标准。
?门诊调剂室(药房)实行大窗口或柜台式发药，为患者提供用药?现场查看。 ?达不到要求扣0.5分。 咨询服务。调剂室工作面积适宜，有药品储藏室，生活区同工作区
分开;门诊口服药有独立的分装车间。
?设有急诊药房，有急诊用药目录，满足急诊治疗需要，保证及时?现场查看急诊室急救药?达不到要求扣0.5分。 供应。 品品规、质量、数量。
?设立“病房调剂室(中心药房)”，药品供应符合临床要求，保证?查文件和相关记录并现?1处不符合规定扣0.1分。 及时供应。有相应的管理制度、岗位职责和操作规程。“病房调剂场查看。
室(中心药房)”工作环境明亮、整洁、安静、有序，药品储存、管
理规范，按说明书规定条件储存，无重叠存放，有温度、湿度控制
措施。住院用药医嘱符合《处方管理办法》规定，由高年资药师(4
年以上)对医嘱进行逐一审核，对临床不适宜用药进行有效干预并
记录。实行单剂量发药和注射剂按日发药制度，有保证临床急救和
应急预案用药措施。
?基数药品管理规范，药学人员每周至少去一次病房(区)检查基?查阅制度和相关记录。 ?管理不规范扣0.1分;未落实数药品(麻醉药品、精神药品、急救药品、高危药品)质量和管理、职责扣0.5分。 储存条件，指导护士在领药、储存、注射剂调配、给药过程中规范
性操作。
?建立突发事3 ?建立突发事件药品供应与药事管理机制，有突发事件应急药品预?查阅有关资料和提问有?药品供应目录不全，3个科室有
件药品供应与案。采购国家批准的上市的药品集中采购，集中供应，药品种类和关人员。抽查10种药品帐意见，供应率,90%扣1分;储备
药事管理机制。 数量能够满足临床需要，供应率?90%，库存药量能够保障突发事物相符，库存药量情况。 不能满足需要扣1分。 件的需要。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?建立“以病人5 ?建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，胃肠外营养和危害?实地查看并查阅资料。 ?一项不符合要求扣1分;无药为中心”的药学药物由药学部门集中调配供应;实行静脉药集中调配和供应的，应事质量管理规范扣1分;无考核、管理工作模式，按照《静脉用药调配质量管理规范》和《操作规程》管理，提高静不落实扣1分;质量监控体系不开展以合理用脉用药质量，确保患者安全。 健全无制度的各扣1分。 药为核心的临医院有药事质量管理规范、考核办法并落实。
床药学工作。制建立药品质量监控体系，完善药品质量保证制度，有完整药品质量
定、落实药事质监控工作记录与检验记录。制定并落实退药管理制度。
量管理规范、考
核办法并持续
改进。
?建立临床药10 ?建立临床药师的工作机制，定期开展临床药学工作。临床药师三?检查制度及相关规定。?无制度或规定扣0.5分;发现1师制，开展临床级医院不少于3,4人，有一定数量的博士或硕士人员，能承担高查人员花名册及职称证个非药学人员从事药学工作每人药学工作。健全等教学任务与接受基层进修带教工作。 书。教学聘任证和讲课记扣1分;未担任教学扣1分。临临床用药的监录或带进修记录。 床药师达不到要求扣1分 督、指导、评价?开展临床药师查房，定期对合理用药进行监督检查评价。 ?查阅药师查房记录，并?未开展临床药师查房扣1分，制度，开展药物核对相关病历。 未作出评价扣1分。 安全性监测、药?能开展药物安全检测、药物不良反应与药害事件监测测和报告，?查阅资料。 ?未开展扣1分。 物不良反应与记录完整。
药害事件的监?建立医疗机构药事管理委员会抗菌药物临床应用管理小组(抗菌?查阅文件和近一年来的?无组织扣2分;未开展监测扣1测和报告、抗菌药物治疗分会)，完善管理职责。开展抗菌药物临床应用监测，定工作记录、干预前后分析分;未开展预警扣2分;干预无药物临床应用期对本机构抗菌药物临床应用进行动态监控、评价并记录;协助做报告以及细菌耐药监测回效果的扣2分。 监测，协助做好好细菌耐药监测，并能依据细菌耐药情况对本院抗菌药物使用进行报单。随机抽查50份住院
细菌耐药监测。预警，对抗菌药物过度使用进行干预。 病历。
提供合理用药 ?提供合理用药咨询服务，推广个体化给药方案。 ?查药询。 ?未刊登合理用药咨询扣1分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
咨询服务，积极
推广个体化给
药方案。
?加强处方管10 ?医院有处方点评制度，依据《处方管理办法》定期(每月至少一?查阅资料和记录。现场?无制度扣2分;未开展评价扣2理，落实处方点次)开展处方点评工作，根据点评情况对有关医师进行处理。处方抽查处方或医嘱(临床医分，点评每少1次扣0.5分;书评制度，提高处书写符合处方标准:书写规范;使用通用名，处方合格率?95%。。 嘱纳入处方管理)50张 写不规范、不使用通用名扣0.5方质量，保障合分。处方合格率降低1个百分点理用药。 扣1分。。
?处方用药的合理性，给药依据与临床诊断相符合，用药选择与给?抽查10份病历。 ?药品使用不合理，有1种扣0.5
药方法、途径、用法、用量、疗程等符合规定。不合理用药为:用分。
药目的不明确，与适应证不符，不按照药品说明书用药，给药剂量
或给药途径错误，疗程不符合规定。
?药师能依法审核处方，交代药物副作用、用法、用量、注意事项，?查阅和现场查0看。 ?达不到要求扣2分。
指导患者安全用药。处方调剂流程合理，审核处方由高年资药师(4
年以上)承担，干预不适宜用药。
?制定处方质量管理通报制度，对不合格处方和不合理用药进行干?查近一年药师对不合理?无制度扣2分;对不合理用药
预。 用药的干预记录、分析改未通报的扣2分。
进报告。
?加强特殊药5 (7)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理符合(7)抽查中、西药房、药库(7)未做到五专一定扣1分;知晓品的管理，包括国家。?有健全的高危、危害药品和麻醉药品、精神药品管理制度等部门特殊药品管理规定率达不到100%扣1分;一张处方毒性药品、麻醉?有专职的管理人员。?有存储麻醉药品、精神药品的专库(柜)并实地查看;提问相关管不符合要求扣0.2分;高危药品药品、精神药(设有防盗设施和自动报警装置、专库专柜使用保险柜)，专库(柜)理人员;抽查20张麻醉药和危害药品、医疗用毒性药品、品、放射药品的实行双人双锁管理。?开具调剂麻醉药品、精神药品的人员有省卫品处方，核实医师、资质。 放射性药品管理不符合要求的扣购置、使用与安 生厅统一印制的《合格证书》方能开具、调剂麻醉药品处方。?管2分。。
理人员有关知识知晓率100%。?处方开具、调剂人员资质，保管、
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
全保管。 使用、调剂符合要求。?药品采购、管理、配发和病房(区)麻醉
药品和精神药品执行三级管理规定。?有高危药品和危害药品目
录，设置专门的存放药架(柜)，单独存放;标识项目醒目(设置
黑色警示性提示牌);建立效期管理制度，坚持先进先出原则;高
危药品和危害药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护士临床使用实
行双签字制度。
(8)不使用非3 (8)无非药学专业技术人员从事药学工作;不使用无批号、过期、(8)查医院人事档案和抽(8)有非药学专业技术人员从事药学专业技术变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。 查处方。 药学工作的1人扣1分;使用的人员从事药学药品1项不符合要求的，扣0.5技术工作，不使分。 用无批号、过
期、变质、失效
药品，不生产、
销售、使用未经
批准的制剂。
(9)患者、医2 (9)患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度?85%。 (9)与其他指标一同开展(9)满意度低于90%，每降低1%扣师与护理人员问卷调查。 1分。 对药学部门服
务满意。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
69 12、输血质量管理与持续改进,15分,
(1)落实《献4 (1)有落实国家法律、法规、规范的措施;有输血科工作制度、(1)查阅有关文件等资(1)无措施，扣2分;无工作制血法》和《医疗各级人员岗位职责及各项操作规程并严格落实。工作制度包括:各料，并提问2名工作人员度扣1分，少1项扣0.1分;无机构临床用血类工作人员岗位职责，输血科工作制度，核对制度，交接班制度，岗位职责和工作制度知晓岗位职责扣1分，少1项扣0.1管理办法(试登记记录管理制度，差错登记、报告和处理制度，血液标本留样保情况。 分;有1人岗位职责和制度回答行)》、《临床输存管理制度，输血不良反应反馈制度，血液报废制度，自身储血工不全扣0.5分。 血技术规范》等作管理制度，储血、临床用血应急预案，院内感染、消毒管理制度，
有关法律和规仪器、设备使用和管理制度，科研管理制度，防火安全制度，医疗
范。 废物处理制度及有关操作规程。各种记录健全如交叉配血记录、血
液入库记录、发放血液记录、冰箱温度记录、交接班记录、室内消
毒记录等。
(2)设立输血4 (2)医院严格落实输血有关管理规范。?有独立的输血科(血库)，(2)查阅医院设置有关文(2)不独立设置扣2分;主任(血科，具备为临床并按照《河北省医疗机构输血科(血库)管理办法》要求，合理配件和近1年用血记录;实库负责人)为兼职的扣1分;人提供24小时配置卫生技术人员、办公场所和仪器设备;?具备24小时为临床配际模拟1-2种紧急用血情员配备不足扣0.5分;用房面积、血、供血服务的血、供血服务的能力;?紧急用血，按规定上报，无擅自采血行为。况。 布局、环境不符合要求的扣0.5能力，满足临床?输血科必备设备:储备全血、成分血和交叉配血等相适应得设备分;不能24小时提供用血的扣1需要，无非法自如:血库专用储血冰箱;试剂、血样保存冰箱;血库专用低温冰箱;分;紧急用血不符合规定，1起扣采供血。 血小板保存箱、离心机、专用恒温水浴箱、显微镜、融浆仪(输血0.5分。
科)等设备，计算机信息管理系统。
(3)建立输血2 (3)医院有临床用血计划申报、收领、验收、入库、存储、临床(3)查阅有关资料和记(3)未建立输血质量全程监控体质量全程监控，用血审核(含一次超量用血报批)、受血者采样、交叉配血、发放、录，并抽取手术科室、内系的扣5分;临床用血检查少1严格掌握输血 领取、输血、血袋回收以及紧急用血、自体储血和输血等输血环节 科、妇产科等科室输血病 次扣0.5分;1份病历输血不符合
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
适应症，科学、 的全程质量监控体系，定期(至少1季度1次)开展临床用血各环历各5份。 要求的扣1分;成分输血率每降合理用血。 节质量检查。严格掌握适应症，临床用血符合《临床输血技术规范》低1%扣2分。
中成分、自身、手术及创伤、内科等输血指南要求;成分输血率?
85%。
(4)制定、实2 (4)医院有控制输血感染的方案并实施，控制输血感染的方案可(4)查阅有关资料;现场(4)无组织和方案本项不得分;施控制输血感行。严格执行输血技术操作规范。 考核有关人员。 方案不可行、规范不熟练各扣1染的方案，严格分。 执行输血技术
操作规范。
(5)落实临床3 (5)有临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续。 (5)查阅有关文件和记(5)无管理制度和规范扣2分;用血申请、登记?输血申请逐级审批率达100%(即《输血申请单》双签名申请); 录;抽取病历、护理《临无临床输血不良反应与输血感染制度，履行用血?大剂量输血的审批规范(即医务科审批); 床输血记录》;现场询问患登记扣1分;血库无核对记录扣1报批手续，执行?《输血治疗同意书》签署率达100%，患者或家属了解输血必要性、者2人。实地查看输血器分;有1人对相关知识不知晓，1输血前检验和不良反应与继发疾病、输血前需要做的相关检查; 材。 人扣0.5分;输血器材不符合国核对制度。完善?护理《临床输血记录》中的输血前核对内容及双签名规范率100%; 家规定扣5分。 输血反应及输?执行输血前检验制度，检验项目齐全;
血感染疾病的?有输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度和流程并
登记、报告和调严格落实;
查处理制度。 ?使用器材符合国家标准。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
70 13、医院感染管理与持续改进,65分,
(1)根据国家3 (1)医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、(1)查阅文字资料，现场(1)少1项制度扣0.5分;1人有关的法律、法爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制考核有关人员(5人)对工掌握不熟练扣0.5分。 规，按照《医院度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制作制度以及报告流程熟练
感染管理办法》度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药、械购置、验收及情况，达到100%。
要求，制定并落管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度
实医院感染管等。
理的各项规章
制度。
?根据《医院感5 ?有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定、?查医院文件及会议记?医院未按规范建立医院感染科染管理办法》和每半年召开一次会议;有医院感染管理科和各科室有感染控制管理录，抽查临床、医技各2扣5分，有1个科未建小组扣1医院功能任务，小组(由科主任及相关人员组成)，职责明确，制度健全;医院感个科室，了解感染管理小分;感染管理科负责人职称不符建立完善的医染管理科负责人由副主任医师以上人员(或具有相应职称)担任，组工作落实情况。 合要求扣1分，人员配备不符合院感染管理组感染管理科由相应专业的医生、护士及微生物学人员组成。 要求扣1分;少1次会议扣0.5织体系。 分。 ?医院感染管3 ?医院感染管理部门应根据本医院感染管理现状，提出管理目标，?查阅相关部门资料。 ?未实行目标责任制扣3分，制理部门实行目实行管理目标责任制;相关职能部门如医务处(科)、护理部、预定的目标与医院实际不相符合扣标管理责任制，防保健处(科)、总务处(科)、药剂科、检验科、器械科等部门应2分;有1个部门未制定职责、履职责明确。 按《医院感染管理办法》要求制定管理制度，履行职责，开展工作。 行职责扣1分;未履行职责开展
工作1个部门扣0.5分。 ?医院的建筑2 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院?查阅新建或扩建、改建?医院和重点部门布局、流程不布局、设施和 在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工 医院设计图纸。实地查 符合要求1个扣1分。无院
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
工作流程符合 程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、看已建成医院的布局，门感人员认定的扣2分。 医院感染控制ICU、产房、供应室等重点部门分区合理(有无洁污通道，治疗与诊、重点部门人流、物流。
要求。 病人洗涤区域分区明确)，配置的空气消毒、洗手等设施符合要求。
门诊科室设置、布局、流向合理。
?落实医院感9 ?查阅资料(汇总表和三年统计报表)每项3分。
染的病例监测、? 医院开展全院性医院感染基线监测(不少于2年，新建医? 查阅医院基线调查资? 未开展监测的扣1分，基线资消毒灭菌监测、院至少已开展基线性监测)。 料。 料少1年扣2分。 必要的环境卫? 有医院感染监测年度计划;每年至少开展一次现患率调? 查阅文件、计划、有关? 无计划扣1分;未开展现患率生学监测和医查，根据发现的问题开展目标性监测;对选定目标(1-2项)资料、记录。 调查、目标性监测的，各扣1分;院感染报告制的连续监测时间不少于12个月;根据目标性监测中发现的问目标性监测达不到要求各扣0.5医度。 题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。 分;未改进扣2分。 院? 医院感染管理部门应根据医院每年医院感染现患率调查? 查阅医院感染管理部? 未开展有关监测的，扣1.5感和暴发情况，包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医门对MRSA、VRE、MDROs等分，监测少1项扣0.5分。 染院感染，如MRSA、VRE、MDROs等开展环境卫生学监测。 监测资料。 病? 医院定期开展感染漏报率调查，调查的样本量应不少于年? 查近1年医院出院病人? 监测人数不足10%的，扣1分;例 监测人数的10%，各临床科室将所有住院患者纳入监测范围，数、各病区自报表和感染漏报超20%的扣1分; 发现1个
漏报率应低于20%。 科漏报调查表。 科室不报扣2分。
? 有月监测资料汇总、季度书面反馈材料、年度监测资料评? 查近1年有关资料。 ? 少1种监测资料扣0.5分。
估。医院感染病例报告资料至少保存3年。
? 病原微生物送检率>50%,60%。 ? 抽查10份病历。 ? 达不到要求扣2分。
消? 使用中的消毒剂、灭菌剂的监测:消毒剂每季度进行一次?-?抽查2个病区;实地? 发现1个部门少1项扣0.5分。
毒 生物监测，含氯消毒制剂每日进行一次有效浓度化学监 查看供应室、口腔科、手
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
测并记录;灭菌剂每月进行一次生物监测，戊二醛等灭菌剂，术室、内镜室等重点部门
每周进行一次有效浓度化学监测并记录(生物监测由感染科消毒灭菌检测情况和监测
进行，浓度监测由使用科进行)。 记录、报告单。
? 高压蒸汽灭菌监测:真空锅每天灭菌前必须进行B-D测试;? 发现1个部门不符合要求扣
每锅进行工艺监测并记录;每个灭菌包均需进行化学监测，0.5分。
每月进行一次生物监测。
? 环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测:每锅除了进行工艺? 发现1个部门不符合要求扣消监测、化学监测外，必须进行生物监测。 0.5分。 毒? 紫外线灯监测:各使用科室，每日登记使用日期、使用时? 查医院感染部门资料;? 缺1项次扣0.5分;有1科灭间、累计时间、使用人签名;感染科每半年进行一次辐射强随机抽取5个临床科室。 没登记扣0.5分。 菌度的监测，并记录于监测档案，更换新灯须进行辐射强度抽效检，强度在70μW增加监测频率。 果 ? 内镜消毒灭菌监测:消毒液浓度每日定时监测并记录;消? 查资料、实地考查。 ? 监测记录少次扣1分;监测结
毒后的内窥镜每季度进行一次生物监测(合格标准为细菌总果有问题，未提出改进措施的扣1
数<20cfu/件，HBSAG阴性，不得检出致病菌);灭菌后的内镜分;未开展扣2分。
及附件等每月进行一次生物监测(无菌检验合格)。
? 血液净化系统消毒灭菌监测:每月进行一次入、出口净化? 查资料和实地查看。 ? 未开展扣2分;监测记录缺1
液生物监测，采样点和监测次数符合要求。各环节部位设置次，扣1分。
符合医院感染管理办法要求。
环每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室查监测资料。 有1处不合格扣1分。
境如:(手术室、ICU病房(室)、产房、母婴室、新生儿病房、
卫 骨髓移植室、血透室、消毒供应室无菌区、治疗室、换
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
生药室、感染性疾病科等)环境卫生学监测(空气、物表、医
学 护人员手)。
(6)加强对医24 (6)查文件、资料和实地查看，每项2分。
院感染控制重 ?按卫生部2005年3月4日卫医发(2005)73号文件《卫生?查资料、文件和实地查?发现1项不符合要求扣3分。
点部门的管理，? 部关于印发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的看。 包括感染性疾口通知执行。包括手卫生及消毒隔离制度和采取标准预防的原病科、口腔科、腔则;手卫生设施符合要求。
手术室、重症监科
护室、新生儿病?布局合理，符合功能流程要求;分区明确(分污染区、清?实地查看。 ?发现有1项达不到要求，扣0.5
房、产房、内镜洁区、无菌区)，区域间标志明确;设有污物专用通道;手术分。
室、血液透析间洁净(天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑);有良好的室、导管室、临排水系统，便于清洗、消毒。建立洁净手术室，分别设置特床检验部门和别洁净手术室、标准洁净手术室、一般洁净手术室，设有无消毒供应室等。 菌手术间、负压手术室、一般手术间、隔离手术间(无菌间
? 靠里，隔离间靠外，每间限设一张手术台，有特殊感染病人
手如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措
术施);装备齐全，手术器械及物品必须一用一灭菌，消毒灭菌
室 规范;器械无污迹生锈，用无紡布或纸塑包装;特殊疾病感
染的手术器械应严格执行卫生部规定清洗、消毒。麻醉用品
应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒，应备有
麻醉机内管路的消毒设备，严格执行一次性使用物品的管理
规定，洗手刷应一用一灭菌;严格执行定期清洁、消毒，严
格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、
鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
衣裤、帽子等方能进入手术室;接送病人的平车做到专用并
定期消毒，车轮每次用后进行清洁，车上物品保持清洁;医 院应安装空气净化或层流设备，并建立手术环境、空气、手
术用品的消毒灭菌效果定期监测制度。
?布局合理，人流、物流合理，分别污染通道、洁净通道，?实地查看。 ?有1项不符合要求扣0.5分。
设医疗区、医疗扶助区、医务人员生活辅助区、污物处理区
等相对独立，治疗区内应设有流动水洗手设施;医院应设净
化工作台;监护区每床占地面积不少于15平方米;医院应配
? 备空气净化设备，每天进行空气消毒;设有隔离病床，感染
I 病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人隔离安置;工作
C 人员进入ICU要穿专用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患有
U 感染性疾病者不得进入;严格执行无菌操作规程，认真洗手、
消毒，必要时戴手套;加强各种管路的护理与消毒;加强对
各种监测仪器设备、卫生用品的消毒与管理;开展对各种留
置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心插管，外周插管
时间不超过72小时，监测结果向临床医师及时反馈。
? ?新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生?实地查看。 ?布局不合理扣1分;无相关设
新儿重症室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，并严格管施扣1分;发现1处不合格扣1
生理;病房入口处应设置流动水洗手设施和更衣室，工作人员分。 儿进入病房前要严格洗手、消毒、更衣，手卫生符合要求;每
病张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米;重症
房 室每床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
?分区明确，标志醒目(限制区---设置正常分娩室、隔离分?实地查看，查阅有关消?布局不合理扣1分;发现1处
娩室、无菌物品存放间;半限区---设置刷手间、待产室、隔毒记录。现场查看、提问不符合要求扣1分;有1人操作
离待产室、器械室、办公室;非限区---设置更衣室、产妇接医生、护士各1名。 不规范扣0.5分。
待室、污物间、卫生间、车辆转换处);有消毒、隔离与灭菌
制度;配备非手触式洗手设施;医务人员洗手与消毒符合要
?求;产房地表、墙面光滑无缝隙，有良好排水系统，便于清
产洁与消毒;应配备空气消毒净化设施，严格空气消毒;根据
房 标准预防的原则实施消毒隔离，对患有或疑似有传染病的产
妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有
物品严格进行消毒处理，对传染病、疑似传染病产妇、急产
妇待产、分娩、产后的胎盘及污染物必须放入黄色塑料袋封
闭运出，焚烧处理，房间进行终末消毒处理。
? ?按卫生部2004年4月5日卫医发(2004)100号文件《卫?实地查看和查阅消毒灭?无独立消毒室扣2分;消毒过内生部关于印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的菌监测记录。查工作量及程不规范的一项扣1分。 镜通知》执行。 购进的制剂量。
室
? ?有针对血液净化病房特点的医院感染管理制度，并有监测、?查阅文件资料，抽取相?管理制度不健全，缺1项扣0.5血控制与管理的具体措施并落实;布局合理，分区明确(设在关病历2份，实地查看。 分;分区、布局不合理扣2分;液清洁安静的区域，设普通病人和隔离病人净化间，治疗室、感染监测不合格扣1分;医务人净水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置，达员安全防护不到位扣1分;一次化到一般病房医院感染管理的要求);能按照要求开展医务人员性医疗用品不符合要求扣1分;病的安全防护;一次性医疗用品的管理符合要求，一次性透析重复用透析器不符合要求扣1分;房 器不得复用，可复用的血液透析器符合卫生部《血液透析器 透析液、透析设备监测不符合要
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复用操作规范》的要求;透析液的监测符合要求;进入净化 求扣1分;进入净化室不符合规
室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，洗手;对病人进行首次透定要求，1项做不到扣0.5分;透
析前应常规肝功能、肝炎病原学检查;传染病患者应在隔离析前未作相关检验，发现1例扣
室进行，专机透析;严格按《消毒技术规范》要求进行卫生0.5分;出现异常未及时查找原因
学检测，加强透析液、透析设备的定期监测，疑有污染时增或未采取控制措施扣1分。
加采样点;透析患者出现发热时、监测结果超标时，应及时
进行血培养，查找感染源、污染源，采取控制措施。
?导管室(包括介入治疗室)的医院感染管理，按手术室管?实地查看和查阅工作记?做不到手术室医院感染管理要
理原则进行管理;一次性使用的导管，不得重复使用;国家录，提问相关人员1,2人求的扣2分;一次性导管使用不
药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用消毒隔离和无菌操作规符合规定扣2分;非一次性导管 的导管，应按去污----清洗----灭菌的程序进行处理后再用，程。 清洗消毒和使用不符合要求，发?去污，可用含酶清洗剂浸泡30,60分钟后，蒸馏水高压冲洗，现1处扣0.5分;医务人员回答导高压气枪干燥，封装后环氧乙烷灭菌，并注意为导管编号，不全面1人扣0.5分。 管记录使用次数，经常检查导管的长度、表面是否光滑、有无室 打折，用放大镜检查有无裂隙，管腔有无阻塞等情况，传染
病人用过的导管不得重复使用;医护人员必须严格遵守消毒
隔离制度和无菌技术操作规程。
?工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、?查阅资料和实地查看。 ?工作人员穿戴和采血操作发现 胶鞋，戴乳胶手套;静脉采血必须一人一巾一针一带;微量有1处不符合要求的扣0.5分;?采血一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒;未实行微机远端打印扣0.5分;实检验报告单实行微机远端打印，申请单按感染性废物做暂存标本处理不符合要求的扣0.5分;验后处理，未实行远端打印的申请、报告单应消毒后发放;标菌种、毒种管理不规范的扣1分。 室 本废物类按感染性废物管理办法回收处理;菌种、毒种按
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《传染病防治法》进行管理。
?有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，并落实;?查阅资料和实地查看。 ?发现有1项不符合要求扣1分。
布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间应有实际
屏障，人流、物流由污到洁强行通道，不得逆行。天花板、
墙壁、地面应光滑、无裂隙、易于水冲、消毒;有物品回收、? 消毒、清洗、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的消房间和设备条件，有医务人员防护制度及合适、合格的防护毒用品;有锐器伤登记、报告与处理流程;高压蒸汽灭菌、干供烤灭菌、环氧乙烷灭菌的要求应符合《消毒技术规范》规定;应有关工艺检测、B-D实验、化学监测、生物监测、洗涤质量监室 测，应该严格按《医院感染管理办法》要求执行;灭菌物品
应有明显的灭菌日期和标志，在有效期内发放和使用;收、
送物品的车辆洁、污分开，每日进行消毒，分开存放;对一
次性使用医疗用品把好进货质量关，去掉外包装后才能放入
无菌物品发放间。
严格按照《消毒技术规范》的要求进行操作。针炙用具必须查实际操作 未按要求操作，1项扣0.5分
?做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，针用后按医疗废物处理。梅花针、三棱针等必须做到一人一针灸一用一灭菌。火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。操作前后科 必须洗手或消毒。
? ?布局合理，洁污分开，通风良好;污染区:回收物品消毒、看现场、查制度。 不符合要求一项扣0.5分。
洗洗涤间;清洁区包括:烘干、压烫、折叠室和清洁衣物储存、衣 发放间。物流由污到洁，不得逆流。?在指定地点清点污物，
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房 不得在病房清点。?专车专线运输;洁、污车辆分开，每日
清洗消毒。?分类、分机清洗。明显污染物，先用500,
1000mg/L含氯制剂消毒30分钟，后洗涤。?未设洗衣房的医
院，收、发、贮存要符合要求。
?加强对医院10 ?医院应有呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施和呼吸机清?查阅资料或实地查看，?无控制措施扣2分;无监测制感染控制重点洗消毒制度并登记;有清洗消毒工作程序，各部位(表面、抽查 2个使用呼吸机病区度扣0.5分;无清洗消毒程序扣项目的管理，包防尘网垫、外置回路、内置回路、其它特殊部件)的清洗和提问有关工作人员各1人0.5分;有1人对呼吸机清洗、消括呼吸机相关? 消毒规范;定期开展呼吸机清洗和消毒效果的监测并记录。呼吸机清洗、消毒和工作毒和工作程序、有关控制措施了性肺炎、血管内呼呼吸机使用符合医院感染管理要求，做到外置管路及附件一程序和呼吸机相关性肺炎解不全面扣0.5分;未定期开展导管所致血行吸人一用一消毒或灭菌;管道内无痰痂、血清、油污及其它污医院感染控制知识。 消毒监测，少1次扣0.5分;呼感染、留置导尿机物;重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平吸机使用有1项不符合医院感染管所致尿路感相消毒要求，每周更换1,2次，回路管道如有明显分泌物则及管理要求，1项扣0.5分。 染、手术部位感关时更换;联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，
染、透析相关感性并有制度保证;有机械通气尽量采用无创通气的措施;对建
染等。 肺立人工气道患者，有严格的无菌操作规程;有危重病人操作
炎 规程及口腔护理的制度。特殊感染(包括结核分支杆菌，AIDS
病毒、乙肝病毒、MRSA、VRE等耐药菌群感染等)患者应使用
专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器，使
用过的呼吸机管路应单独进行清洗、消毒。
?包括术前待床、备皮、手术切口护理。医院有手术部位感?现场了解2名患者并查?不符合要求扣0.5分/例。 ? 染控制的制度和措施，包括择期手术病人，术前住院日应少看病历。 手于3天;如条件允许，应术前洗澡，并使用抗菌皂;避免不术 必要的术前备皮，应在手术当天或手术室内备皮，备皮采用
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不损伤皮肤的脱毛方法;有手术切口护理和引流的操作规程， 部
并严格实施;换药应严格无菌操作技术。 位
?医院有防止因留置导尿管所致泌尿道感染的控制措施，严?现场查看病人置管情?发现有1项不符合扣0.5分。
? 格掌握留置导尿的指征，只有在必要时才使用，并尽早拔除;况。
留插管时应注意无菌操作，动作轻柔， 避免损伤，正确固定导
置尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统;导尿管与集尿袋的
导接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。采集尿标
尿本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液;
管 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染;集尿袋低于膀胱
水平，不接触地面;保持会阴部清洁干燥。
?严格掌握留置血管内导管的指征;开展了医务人员有关血?询问医生或护士，了解?医务人员不能回答者扣0.5分/? 管内导管(尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的使用、插其知识掌握情况 人;现场查看病人置管情况，不血入方法、维护以及相关感染的控制方法的培训;有导管相关符合扣0.5分/例。 管血流感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈;内应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变导湿、弄脏时，能及时更换;三通锁闭保持清洁，发现污垢或管 残留血迹时，能及时更换。
?有透析相关医院感染的控制措施，包括控制乙型肝炎、 丙?查阅资料和相关病历2?无相关控制措施，少1项扣0.5?
型肝炎、HIV感染及透析血管通,感染合并血,感染、透析用份。 分。 透
水污染造成感染的控制。 析
室
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? ?医务人员应熟悉掌握消毒、灭菌的概念，诊疗过程中严格?抽考有关科室5名医务?消毒知识测试不合格，1人扣1
无执行无菌技术操作规范，医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌人员无菌操作及消毒知分;现场考核无菌操作技术，达
菌程序正确，按手卫生要求正确洗手。 识。实地查看重点部门。 不到要求每人扣1分。
技
术
?医务人员严6 ?医院有隔离和接触预防的制度，有隔离各类感染性病人的?查资料和抽考有关科室?无制度扣2分;无培训记录扣1
格执行无菌技具体落实措施;开展隔离和接触预防知识与技能的培训，有5名医务人员;实地查看。 分;有1人回答不正确扣0.2分。
术操作、消毒隔培训记录，医务人员消毒隔离知识知晓率100%;医院有符合设施不符合要求，1项扣0.2分。 ? 离工作制度、手“医疗机构隔离技术指南”的基本隔离设施，包括对传染病消卫生规范、职业病原体、多重耐药性病原体等的隔离设施与措施;隔离标识毒暴露防护制度。 清楚;有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、隔帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等;离 对N95口罩进行试戴以便选择合适的型号，针对可疑病原体、
传染性疾病正确使用;有定期监督、检查与反馈记录，体现
持续质量改进。
?医院有手卫生制度和具体的落实措施;开展对医务人员手?查阅资料和实地查看并?无措施扣1分;无培训记录扣1? 卫生的教育与培训并记录;医院各部门的手卫生设施符合要抽2个临床科室医务人员分;手卫生设施不符合要求，发手求，包括配备流动水，肥皂或速干手消毒剂，开展手卫生监各1人。 现一处扣0.5分;发现1人洗手卫测并向临床反馈;医务人员洗手消毒达到《手卫生规范》要不规范扣1分。 生求。重点部门应使用感应式洗手设施(取消肥皂洗手)。应配规备干手装置、速干手消毒剂，张贴手卫生海报，开展手卫生范 监测并向临床反馈。
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?医院有预防职业暴露的管理和报告制度及完善紧急处理职?查院感科资料和询问2?无制度、处理程序和整改措施
业暴露的程序并有追踪处理记录;开展对职业暴露的调查，个病区医务人员各1人。 各扣1分;未开展职业暴露调查
针对问题提出整改措施;开展医务人员职业暴露防护知识专扣1分;培训记录不完整扣1分;
题培训。有医务人员医院感染预防与控制的制度，除上述制1名医务人员回答不正确扣0.5
? 度外还应包括医务人员发生不明原因肺炎的监测与报告、医分。
职务人员出现群体性发热的监测与报告、突发事件的报告与处
业理制度。有医务人员感染后处理流程，暴露后免疫预防效果、
防感染发病情况登记和追踪记录，并定期分析、总结与反馈。
护 有预防与控制医务人员医院感染的措施，如对医务人员提供
乙型肝炎、甲型流感等预防接种服务，提供暴露后预防用药
物(包括HIV暴露后基本方案用药、HBV暴露后所需的HBIG)
等;根据传染病相应的传播途径，配备相应的防护用品和采
取相应消毒措施。
?对消毒药械3 ?医院应根据临床需要和医院感染委员会对消毒药械选购的审定?查阅资料，模拟1种自?无制度扣1分;证件不全扣2和一次性使用意见进行采购;建立消毒药品器械购进、出入库登记制度，按照国制消毒药制作情况;询问分;自制消毒药不规范扣1分，医疗器械、器具家有关规定查验必要证件，监督进货产品质量，并进行登记;相关有关人员氧气湿化瓶、雾登记不齐全扣1分;医务人员对相关证明进行医务人员应熟练掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒化器、呼吸机及其管道等有关消毒方法掌握不熟练扣1分;审核，按规定可方法、消毒剂的正确使用原则和常用消毒剂的名称、浓度、配置方消毒方法;抽查一次性使一次性医疗器械存放用后处置不以重复使用的法、性能、作用、使用方法、更换时间及影响灭菌或消毒效果的因用无菌医疗用品的制度及合要求，发现1处扣0.5分。 医疗器械，实施素;采购的消毒、灭菌药械、必须符合国家要求。医院自制消毒药流程落实情况;现场检查。
严格的清洗、消剂要严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制;按照要求登
毒或者灭菌，并记配制浓度、日期、有效期等。一次性使用医疗用品管理符合有关
进行效果监测。 规定(储存环境符合规范要求，购置登记及有关证件，外包装标识，
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存放与用后处置符合规定要求)。医院感染管理部门应对全院消毒、
灭菌器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，及时报告和
改进存在的问题。
?开展耐药菌5 ?医院感染管理部门应积极参与抗菌药物临床合理应用的管理工?查阅有关文件、药事管?未参与全院抗菌药物临床合理株监测，指导合作，定期(至少1个季度1次)开展细菌耐药性监测，总结、分析、理委员会和医院感染管理应用的管理工作，扣2分;未开理选用抗菌药指导合理选用抗菌药物。 部门工作记录。 展耐药菌株监测扣2分。 物。协助抗菌药
物临床应用监
测与管理。
?有医疗废物5 ?根据医疗废物管理过程各环节相关人员的工作特点，开展了有岗?查是否有专人负责运?一项不符合要求扣1分 的管理制度。针位针对性的法规学习、医疗废物处理方法、安全防护、紧急事件处送;看暂存点是否符合要
对医疗废物管理等知识的培训。?医疗废物处理流程的设计应符合对人员安全、求;登记是否齐全;查制
理的评价标准对医疗环境安全和方便处置的原则。?有医疗废物管理的具体措度是否健全及落实情况。 和相关具体环施。?医疗废物分类正确。?医疗废物在院内运送的时间和路径合
节，分别制订相理，全过程应单向处理。?损伤性废物的处理使用符合要求的利器
应的管理或工盒。?医疗废物暂存管理合格。?有针对医疗废物流失、泄漏、扩
作制度，人员岗散和意外事故的应急处理方案。
位职责。
71 14、病案质量管理与持续改进,20分,
?贯彻落实《医3 ?医院有落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗?查阅有关资料和培训记?少1种文件扣0.5分;培训率疗事故处理条机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》录，有关规定是否适宜，每低于1%，扣1分。 例》、《病历书写等有关规定、规范的具体考核办法及持续改进措施;有对医护人员培训率是否达到100%。
基本规范(试 进行上述规定的培训计划及实施方案并实施。
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行)》和《医疗
机构病历管理
规定》等有关法
规、规范。
?医疗文书书4 ?根据《河北省病住院病历书写质量评估标准》和《河北省医疗机?查10份不同专业归档病?甲级病历率每低1%扣1分;有写真实、客观、构门诊病历书写质量评估标准(试行)》进行考核。病历按要求及历和5份门诊病历。 1份乙级病历扣5分;无丙级病历。及时、准确、完时书写;甲级病历率?90%，无丙级病历。 门诊病历1份不符合要求扣0.5整、规范。 分。 ?建立、健全病3 ?建立院、科两级病案质量控制组织、评价标准，落实病案质量监?查阅资料并随机抽取2?未健全两级缺陷管理组织扣2历全程质量监控评估与反馈机制。有完善的病历环节质量和终末质量督查制度;个临床科室病案质量检查分;无标准和质量监控记录、职控、评价、反馈临床科室设有兼职质控人员，负责对运行病历检查，科主任、主治资料和工作记录;病案管能部门反馈记录的各扣1分;无制度，重点加强医师对下级医师书写的病历记录及时审签;医院或病案管理委员会理委员会工作记录。 病案管理委员会工作记录扣2分。 运行病历的实每月对临床科室运行、归档病历质量进行考核评价、反馈。
时监控与管理，
提高病历质量。
?建立病案管3 ?建立病案管理制度;病案管理人员配置与服务设施满足工作要?抽查档案管理人员2名?无制度或制度不完善扣1分，理制度并组织求，病案管理人员经培训上岗。疾病分类符合ICD,10标准(6位)，了解相关制度和操作流程有1人不了解扣0.5分;编码正落实，病案保存手术分类符合ICD,9CM,3标准(6位)，编码正确率?95%。病案的掌握情况;调阅病案，确率达不到要求，时限不符合规时限符合规定。 保存时限符合规定(住院病案不低于30年)。 了解编码和保存情况。 定各扣1分; ?严格执行借2 ?病案借阅、使用及复印符合管理规定。有病案信息管理系统，能?查阅资料及现场操作，?不能提供统计、分析等服务扣1阅、复印或复制提供病案相关统计报表或报告;能为医疗、教学、科研提供疾病、了解病案借阅、使用及复分;未按规定复印或复制病历扣1病历资料制度，手术、肿瘤、死亡、分科、随诊、病案质量查询和数据综合查询服印病案是否符合规定。 分。无病案管理系统扣1分。 按规定保护患务。
者隐私。
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72 15、介入诊疗质量管理与持续改进,15分,
?严格执行《心2 ?严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，按规定取得诊?检查医疗机构许可证副?未开展介入诊疗技术不得分，血管疾病介入疗科目登记，严禁未经审批开展心血管疾病介入诊疗技术。 本。 未经审批开展擅自开展的单项否诊疗技术管理决。 规范》，依法取
得资质。
?专业设置、人3 ?有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸?查阅医院文件，实地考?无相应科室,少1个科室扣0.5员配备及其设外科的诊疗科目，血管造影室和重症监护室。 察。 分。 备、设施符合医?开展心血管内科临床诊疗工作5年以上，床位?40张，其技术查阅医院文件、科室开展临床诊疗工作不足5年、床位少院功能任务要设水平达到三级医院心血管内科专业重点科室技术标准，在本介入诊疗项目数量以及科于40张、技术达不到重点科室标求，满足临床需备省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位。 室医、教、研情况。 准、非领先地位扣2分。 要，能提供24设心脏大血管外科:开展心血管外科或者胸外科临床诊疗工作5查阅记录、科室开展心血临床诊疗工作不足5年、床位少小时诊疗服务。 施年以上，床位?30张，其技术水平达到三级医院心血管外科或管外科或者胸外科手术数于30张、技术达不到重点科室技
符者胸外科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三量以及科室医、教、研工术标准、非领先地位各扣0.5分。
合级医院中处于领先地位。 作情况。
要血管造影室:符合放射防护及无菌操作条件。配备800mA，120KV实地查看导管室、查阅相每缺1项扣1分。
求 以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和关仪器设备及资料。
“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像
图像管理系统。有主动脉内球囊反搏器。能够进行心、肺、脑
抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急
救设备和药品。有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他
物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。开展心内电生理
检查和心律失常介入治疗还应当配备八导联以上(含八导联)
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的多导电生理仪。 此处不扣分。 ICU:参见重症监护病房。
?导管室:至少有2名具备心血管疾病介入诊疗技术能力的本院检查介入医师的医师执业每缺1名培训医师扣0.5分。缺人在职主治医师，有经过相关知识和技能培训的、与开展的心血证书。 其他专业技术人员者扣1分。 员
管疾病介入诊疗相适应的其他专业技术人员。 配
备介入诊疗医师:取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业检查介入医师的培训证无医师执业证书、医师资格证书符或者外科专业;具有主治医师以上专业技术职务任职资格;经明。检查介入医师的介入者各扣6分。无介入培训证明及合
过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考专家推荐书。 介入专家推荐书各扣2分。 要
求 核合格。
其他人员:经过心血管疾病介入诊疗相关专业系统培训并考核查阅培训证明现场考试。 无证明或不及格扣1分。
合格。
?能24小时提供心血管疾病介入诊疗技术服务。 模拟患者。 达不到扣1分。
3 ?严格执行技?执行技术操作规范，建立科学的质量控制标准，定期进行质量评价。
术操作规范，实心血管疾病介入诊疗由2名以上具有副主任医师以上专业技术职称查阅介入手术的病历检查决定手术的医师以及操作的医师行科学的质量的本院在职医师承担;术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应介入诊治同意书和谈话记资质不够、术后治疗与管理方案控制标准，开展用能力的本院主治医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。实录。 不合理者各扣1分。 临床随访，定期施手术的医师符合规范要求。
进行质量评价。 建立心血管疾病介入诊疗前告知制度，告知内容为手术目的、手术查阅介入手术的10份病未签署知情同意书者，1份扣0.2
风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知历。 分。
情同意书。
有心血管疾病介入诊疗后随访制度，按规定进行随访、记录。 查随访记录门诊登记本。 无随访记录者扣2分。
有心血管疾病介入诊疗后信息上报制度，在完成每例次心血管病介查阅上级卫生行政部门介无上报制度扣1分，有1例未上
入诊疗后10个工作日内，由术者使用卫生部规定的软件，将 入登记记录，抽查10份心 报扣0.2分。
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。 血管疾病介入诊疗病案。
建立质量评价制度并定期开展评价，无与心血管疾病介入诊疗手术查阅资料和介入手术登记无制度扣0.5分。发生医疗事故
相关的医疗事故，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾病介记录及病历。 扣2分,超过标准各扣0.5分。
入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。
?因病施治，合3 ?严格遵守心血管病介入操作规范和诊疗指南，根据患者病情、选?随机抽取4份介入操作?有1例违背操作规范、诊疗指理治疗，严格掌择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病病历同时电话或去函随访南、介入诊疗技术的适应症扣3握介入诊疗技施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。 病人。 分。 术的适应症。
?建立介入诊2 ?建立心血管疾病介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。?检查器械科进出库登?无出库登记、器材条形码、其疗器材登记制使用经食品药品监督管理部门审批的心血管疾病介入诊疗器材，不记，与病历及导管室介入他合格证明及收费不合理各扣1度，保证器材来得通过器材谋取不正当利益。在心血管疾病介入诊疗病人住院病历诊疗器材条形码或其他合分。 源可追溯。不违中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。格证明核对，患者收费清
规重复使用一不得违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。严格执行国家单。
次性介入诊疗物价、财务政策，按照规定收费。遵守指南，合理进行介入诊疗。
器材。
(6)环境保护2 (6)按照《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国行(6)查阅卫生行政部门颁(6)无放射诊疗许可证扣5分。与个人防护达政许可法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊发的“放射诊疗许可证”。导管室结构、设备及防护条件不到标准。 疗管理规定》和《大型医用设备配置与使用管理办法》等的规定，检查导管室结构、设备及合理扣5分。
依法行医。取得河北省卫生行政部门颁发的“放射诊疗许可证”。防护条件。
个人防护达到标准。
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
73 16、血液净化质量管理与持续改进,10分,
?场地、人员、设备配备不符合?专业设置、人2 ?透析治疗区及治疗室、水处理区、复用室、接诊区和病人休?查阅医院人事档案文
要求的各扣1分。 员配备及其设息室，污染区、半污染区、清洁区三区分区明显，布局合理。件，现场查看。
备、设施符合医治疗区或治疗室符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中院功能任务要规定的?类环境的要求，设置传染病透析治疗区或透析单元。 求，布局合理。 ?水处理区面积及地面承重符合设备要求，地面有防水处理设透
施并设置地漏，室温适宜并具有较好的隔音和通风条件，水处析
理系统满足设备的要求，透析机供水管路和排水系统使用无毒室
材料制备，保证管路通畅不逆流。 场
?复用室与治疗室:水处理区和无菌操作区分区明显，保持通地
风，墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化要
物质的腐蚀;有消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以求
及清洁和维护用的器具和制剂存放;设有紧急眼部冲洗的龙
头;每个病人使用的透析器分开独立储存;各透析复用单位设
立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域。医疗垃圾存
放、处理符合医院感染要求。
人员配备合理(医师、护士和技术人员)，岗位固定;主任由
人副主任医师或以上职称担任，定期查房;主治医师和或经治医
员 师岗位相对固定，配备专门护理人员;技术人员数量满足要求，
10台以上血液透析机配备1名专职技术员。
血液透析机、水处理设备、透析器复用机等和急救相关设备。 设
备
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?有质量管理2 ?有各种风险防范预案、各类人员岗位职责和健全的规章制度并落?查阅有关资料，并提问2?预案、制度和各级人员岗位职制度落实措施实。制度包括消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料保名有关人员制度、岗位职责少1种扣2分，未落实扣1分;保障安全。 管制度、新病人首次血液透析前相关实验室检测制度、传染病人登责。 有1人回答不全面扣1分。
记制度、病人病历档案管理制度和工作人员学习培训制度、体检制
度以及血液透析设备保养维修清洗制度、各类人员培训制度。
?严格执行医2 ?严格执行医院感染管理制度与程序，定期开展空气、物体表面、?查阅资料和记录，提问?无预案扣1分;工作人员不知院感染管理制医务人员手培养和空气消毒并记录，记录完整;对病人实施有创操工作人员应急管理预案的晓或回答不完全扣1分;监测记度与程序，有完作，符合无菌技术要求;透析器、透析管路专人专用，用后在常温有关内容。 录不齐全，少1次扣0.5分;医整的监测记录下单独灭菌处理;对不同病人进行操作，更换手套;工作人员在清务人员操作不规范，发现1处扣与应急管理预洗透析器、管时个人防护符合规定;传染病患者隔离透析治疗，艾0.5分。 案。 滋病病人必须转专科医院透析;工作人员相对稳定，工作人员上岗
前及工作期间定期体检;污水处理符合国家规范要求。有医院感染
事件应急管理预案并组织演练。
?血液透析机2 ?血液透析机与水处理设备符合要求。 ?查阅有关证明材料，并?无相关证明材料，各扣1分。 与水处理设备实地查看。
符合要求。
?透析液的配2 ?透析液的配制符合要求，每月测定一次细菌数量和/或内毒素含?查阅有关资料和工作记?记录少于1次的，少1次扣0.25制符合要求，透量;水处理系统定期维护和保养。浓缩透析液和透析粉剂有国家药录，实际模拟透析液的配分;无维护保养记录的扣2分;析用水化学污品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医制。 模拟透析液配制不符合要求的，染物、透析液细院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使扣2分。 菌及内毒素检用);透析液的浓度和细菌培养每批次至少测定1次，登记归档。
测达标。
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74 17、麻醉质量管理与持续改进,20分,
?麻醉科设置5 ?麻醉科独立设置，人员、设备、设施齐全配备合理，能满足临床?查阅科室设置有关文?不是独立科室扣1分;开展的合理，能满足临工作需要。设立麻醉后恢复室。无非执业医师从事麻醉工作。 件、开展的服务项目,实地服务项目，少1项扣0.02分;设床工作需要。无?人员:科主任由高级职称麻醉医生担任。麻醉医生具有医学院查看麻醉科设置、设备、备、设施、人员不符合要求各扣非执业医师从(校)专科或以上学历，获得执业医师资格证书;手术科室床位数设施及人员。查人员资质。 0.5分;无麻醉恢复室扣1分。有事麻醉工作。 与手术台数比例为25:1，手术台数与麻醉医生比例为1:2.5，手术非执业医师从事麻醉工作扣5分。
台数与麻醉技术人员数之比为10:1，手术台数与手术室护士之比为
1:2,3。
?设备:多功能麻醉机数量与手术台之比为1:1。多功能监护仪(含
有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能)数量与手术台之比为1:1。
有创血流动力学监测仪数量与手术台之比为1:3。带有PETCO2功能
的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪数量与手术台之比为
1:5。麻醉深度监测仪、肌松监测仪数量与手术台之比为1:10。麻
醉气体监测仪数量与手术台之比为1:6。心电除颤仪数量与手术台
之比为1:10。急救物品齐全(包括气管内插管全套物品)。至少配
有一台心排血量监测仪，须配有血气、血糖监测仪。血液回收机数
量与手术台之比1:10。
?麻醉恢复室:呼吸机或麻醉机(其数量与床位数之比为1:2);多
功能监护仪(其数量与床位数之比为1:1)。
?疼痛门诊:办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式
血压计、听诊器、急救物品(包括气管内插管全套物品、吸氧装置、
吸引器等)等诊疗设备一套。
?开展的项目:神经阻滞麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉及各种复
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合麻醉;能开展胸科手术麻醉、老年人麻醉、小儿麻醉、困难气管
内插管技术、心血管手术的麻醉、控制性降压及各种危重病人和疑
难重大手术的麻醉。术后镇痛，具备术中术后对呼吸、循环、水电
解质、酸碱平衡的监测条件和技能，有心肺复苏的能力。设置麻醉
后恢复室和麻醉重症监护室(ICU)，麻醉门诊与疼痛治疗。
?医院应建立5 ?有完善的麻醉科工作制度(岗位责任制、三级医师负责制、麻醉?查资料:麻醉科室各项?无质量监控评价体系的扣2分。和完善各项麻前访视和讨论、医疗事故防范、毒麻药品管理、麻醉前准备、术后规章制度、操作规程、规缺1项制度、工作程序各扣0.1醉工作制度，临随访、危重疑难死亡病例讨论、仪器设备保管和保养、麻醉用具消范、标准是否齐全。提问分;有1项未落实扣0.1分。1人床麻醉工作程毒、会诊制度、医生交接班等制度)并落实。有麻醉质量监控评价值班人员制度、规程、规掌握不熟练扣0.2分。麻醉死亡序规范，职责明体系，建立麻醉质量控制指标体系并统计。有各种麻醉工作程序和范是否能够熟练掌握。抽率每高于0.01%扣2分。 确，术前麻醉准麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访等工作程序，麻醉医师术前查查10份运行病历。查阅统
备充分，麻醉恢房应有麻醉方案(计划)，并用病人易于理解的方式、方法说明麻计资料和有关记录，麻醉
复实施全程观醉方案，消除病人的紧张、恐惧心理。术中及麻醉恢复期监测指标死亡率达到要求。
察，有防治和处规范;苏醒有评价标准(意识、血压、呼吸状态等);明确苏醒判断
理各类麻醉意责任者，制定并落实麻醉病人转出手术室标准、术后ICU、恢复室
外和并发症预准入及全程监护标准与程序。有防止和处理各类麻醉意外和并发症
案，处理及时、预案并落实。麻醉死亡率?0.02%。
正确。
?麻醉医疗质5 ?三级医院各种神经阻滞成功率?95%;硬膜外阻滞成功率?95%;?查阅科室统计表。 ?有1项指标未达到要求的，1项量符合要求。 与麻醉相关的?、?级医疗事故发生率?0.04%;非危重病人麻醉扣0.1分。
死亡率?0.02%;术前访视、术后随访率100%;腰麻后头痛发生率
,10%;“三基”考核合格率100%;抢救设备完好率100%;消毒灭
菌合格率100%;万元以上麻醉设备、仪器完好率100%。
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
?麻醉文书书3 ?麻醉文书书写符合《河北省医疗机构病历表格样表》有关要求，?查10份外科手术病历。 ?有1份病历有1处不达标扣0.2写规范、及时、记录及时、准确。麻醉记录单和麻醉科恢复室记录单、护理记录单、分，最多扣2分。 准确。 重症记录单符合要求，麻醉知情同意书、临床麻醉全程观察及术后
随访记录齐全。麻醉记录单记录合格率?98%。
?麻醉档案管2 ?麻醉有关档案管理有专人负责;建立万元以上医疗设备仪器的使?查阅资料。 ?有1项不符合要求的扣0.5分。 理规范。 用、保养、维修档案;会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉
术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本、毒麻药品管理登记本等完
整，并及时归档。
74 18、功能科质量管理与质量持续改进,15分,
?科室功能能5 ?能开展各种超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试?现场查看。 ?少1个项目扣0.5分。 满足临床工作验、脑电图、肌电图、诱发电位、心内电生理、心室晚电位、12导
需要。 同步心电图。血液动力学检查，心肺功能检查等。
?严格各项规3 ?有完善的质量控制标准和操作规程并检查落实。 ?查资料及检查工作记?无质量标准扣1分，未检查落章制度、质控标录。 实扣1分。 准和操作规程。
?诊断报告及4 ?报告书写项目齐全、字迹清楚、检查所见描述客观、完整、准确，?查医务科统计资料。查?1项达不到要求扣1分;1张不时、准确、规范，落实报告审核制度。心脏疾病超声诊断与手术诊断符合率?90%，10张报告单。 符要求扣0.2分。 诊断符合率达内镜诊断与病理诊符合率?90%，内镜检查损伤率?0.3%。
到要求，严格报
告审签制度。
?为急诊或临3 ?为急诊提供24小时服务，脑电、心电从检查到报告结果在30分?讯问有关科室。 ?满意度每降低1%扣1分，不能床科室提供满钟以内，满意度?85%。 提供24小时服务扣1分。 意服务。
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编分 评审内容 评审方法 扣分标准 号 值 评审要点
75 19、高压氧治疗质量管理与持续改进,10分,
?高压氧人员4 ?医护人员配备合理，有一名副主任医师主持工作，持证上岗。建?查有关资料和证件(上?无制度扣1分;制度不落实扣1
持证上岗，制度立健全科室各项管理制度、设备保养维修制度。 岗培训证)。 分;1人无证书扣1分。
齐全、各级人员
职责明确。
?严格高压氧4 ?严格掌握治疗适应症、禁忌症，防止中耳气压伤、氧中毒、减压?查有关操作规程材料，?有1例次1处操作不符合要求
操作规程，保证病、肺气压等并发症的发生。严格氧舱操作规程。?加压前准备:实地查看2名患者氧舱操扣0.5分。
医疗安全。 完善设备及病人准备，控制进舱治疗人数;?加压过程:掌握加压作规程落实情况。
速率，预防气压伤;?稳压过程:掌握压力控制、吸氧方案，控制
舱内氧浓度，预防氧中毒;?减压过程:严格执行减压方案;?减
压后的处理:按程序处理好病人，完善操舱记录，做好设备设施清
洁消毒;?做好危重患者高压氧治疗全程静脉输液、气管插管、气
管切开套管、引流管等护理);做好舱内火灾、急性氧中毒等应急
情况的处理和演练;严格过渡舱、递物筒的使用操作和管理。
?患者对高压2 ?患者与医师、护理人员对高压氧部门服务满意度?85%。 ?问卷调查。 ?满意度未达到要求扣1分。
氧部门服务满
意。
76 20、营养科质量管理与持续改进,10分,
?营养工作满4 ? 有营养科建制，并配备与其规模相适应的(按照医院职称系列?查阅毕业证、执业证书、?未建营养科扣1分;人员不到
足临床需要。营编制有医师、技师、护士、厨师、护理员等营养专业人员。 技术等级证书等有关资位扣0.5份;职称不符合要求扣
养科人员结构?各专业人员与床位比例符合要求(营养医师不少于3人、营养师料，实地查看，了解有关0.5分;无专职营养膳食厨师扣
合理，职责明 不少于2人、营养护士不少于2人、营养护理员 不少于1/35-45 流程是否符合要求，查5 0.5分。未开展营养查房、建立营
编评审内容 分评审要点 评审方法 扣分标准
88
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号 值
确。 床、营养厨师 1/25-30床)。?科室负责人应具有营养学或医学专个病人食谱。 养病历扣0.5分;未开展病人营
业学历背景及相应医疗专业职称，具有中级以上职称;营养医师取养评价扣0.5分。
得取得执业医师证书;营养师取得技能鉴定证书;营养护士护理专
业毕业，取得执业护士证书;营养厨师取得相应技术等级证书。?
营养门诊配备满足门诊工作的设施用品、肠内营养配制室应具有相
应工作条件、肠外营养配制室应配备相应工作条件、营养代谢(实
验)室配备与开展检测项目相应的仪器设备、营养科膳食操作间按
操作区配备基本使用设备。?工作流程符合食品卫生要求。?治疗
膳食执行有关饮食治疗标准，由营养师制定。?营养医师定期查房，
建立重点病人营养病历, 并参与临床病历讨论，书写营养病历，执
行膳食医嘱，进行病人营养评价，开展科研工作。
?建立健全并2 ?明确各级人员岗位责任制，建立营养师餐前检查制度，查房、会?查资料，实地查看并考?无制度扣1分;制度不全扣0.5落实临床营养诊制度，各功能区域工作制度，财务管理制度，库房管理制度，值核有关人员;查病历膳食分;执行医嘱达不到要求扣1分。 工作管理制度。 班、交接班制度，餐前检查制度，卫生制度，医院感染监督制度，医嘱。
设备维护维修制度，工作人员考核制度，工作人员职业道德和行为
规范要求等。加强营养食堂财会和成本核算。
?提高住院患2 ?住院患者治疗膳食就餐率?80%以上。 ?实地查看。 ?住院患者治疗膳食就餐率每低者膳食就餐率。 1%扣0.5分。 ?患者对营养2 ?定期召开工休座谈会，征求病人的意见，患者对营养部门服务满?发放调查问卷。 ?满意度达不到要求扣1分。 部门服务满意。 意率?85%。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
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(五)护理质量管理与持续改进(100分)
77 1、护理管理组织,10分,
1.1严格按照1 ?医院按照《护士条例》实施护理管理;?在岗独立执业的护士有?查阅资料、现场询问。 ?有1项不落实扣0.5分。 《护士条例》规《护士执业证书》;?对未注册护士有管理规定和培训计划;?保
定实施护理管证“护士的权力、义务”的落实。
理工作。制定健1 ?医院有护理工作岗位职责和岗位技术要求，并落实到位。 ?查阅资料、现场询问。 ?少1项扣0.2分;1项不落实扣全的护理工作0.2分。 制度、岗位职
责、护理常规、1 ?科室有疾病护理常规、技术操作规程，护士熟悉并执行常规和规?查阅资料、询问护士知?少1项扣0.2分;1项不落实扣操作规程等，并程。 晓和执行情况。 0.2分;1人不知晓扣0.2分。 保证实施。
1.2根据医院的1 ?根据其功能任务建立护理管理组织，三级医院实行护理部、科护?查阅资料、查看医院的?有1项达不到要求扣0.5分。 功能任务建立士长、护士长三级管理，有各级人员任命、考核规定。 任命文件。
完善的护理管1 ?护理部最低配备:三级医院主任1人、副主任2,3人、干事1,?查阅文件。 ?有1项达不到要求扣0.5分。 理组织体系。 2人，三级医院护理部主任具有副主任护师以上职称。
1 ?护理管理人员职责明确，应担负起以下责任:?负责全院的护理?查阅资料、现场调查。 ?有1项达不到要求扣0.2分。
管理、教学、科研工作的规划和组织实施;?负责全院护理工作制
度、工作程序、技术操作规程等文件的制定、审核、实施、监督;
?负责全院护理人员的业务技术的培训、考核;?协助人事部门负
责护士调入、调出、奖惩、晋升、任免等。
1.3护理管理部1 ?护理管理实行目标管理，职责明确;护理部有年工作目标和计划;?检查护理部工作计划和?有1项不落实扣0.2分。 门实行目标管年计划目标达标率?90,。 落实情况。
理责任制，职责
明确。 1 ?护士长有年工作计划、月工作重点，并按计划落实。 ?查科护士长、护士长工?有1项不落实扣0.2分。
作计划和落实情况。
90
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1.4护理管理部1 ?建有完善的护理工作制度，能满足全院护理工作实际需要。至少?查看资料。 ?制度不全扣0.5分;内容不适门结合医院实 要有:查对制度、护理交接班制度、分级护理制度、急救物品管理用扣0.2分。
制度、消毒隔离制度、护理差错事故报告制度。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
?实地查看、询问护士、?有1人不熟悉扣0.2分;1项落际情况，制定护1 ?制度的内容达到人人熟知，并能落实在工作中。
护士长。 实不到位扣0.5分。 理工作制度，并
有相应的监督
与协调机制。
2、护理人力资源管理,15分, 78
2.1有明确的护1 ?医院有护士录用、上岗考核、薪酬等方面的管理规定。 ?查阅人事部门有关文?无规定或有悖国家文件精神扣士管理规定，有 件。 1分。 护士的岗位职1 ?医院对重点岗位和关键技术有准入制度;科室制定各岗位护士工?查看文件、考核护士。 ?缺少一项扣0.2分;落实不到责、技术能力要作职责和技术标准。 位扣0.2分。 求和工作标准。
2.2对各级各类1 ?医院建立护士技术考核、评价机制，按技术水平安排工作，保证?实地查看。 ?一处不落实扣0.5分。。 护士的资质、各工作岗位与人员资质、能力相适应。
岗位的技术能1 ?对相同岗位、同一水平的护士要同工同酬。 ?查在编护士和合同制护?有1人达不到扣0.5分。 力有明确要求。士工资和其他收入。 同工同酬。
2.3对各护理单1 ?医院有护理人员配置规划，有不同岗位的配备标准。 ?查看文件。 ?少一项扣0.5分。 元护士的配置
有明确的原则
与标准，确保护
91
河北省三级综合医院评审标准
理质量与患者3 ?护士的配备要达到: ?查阅人员名册、查看排?一项未达到扣1分。 安全。病房护士?全院注册护士占全院卫生技术人员的50,以上; 班表、查看月报表。
与床位比至少?病区实际开放床位与护士比至少达到1:0.5;
达到0.4:1， ?重症监护室床位与护士比达到1:3。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
重症监护室护 士与床位比达
到2.5,3:1，
医院护士总数
至少达到卫生
技术人员的
50,。
2.4有紧急状态1 2.4医院有紧急情况下护理人员调配的应急预案;有随工作变化对2.4查阅相关文件资料。 2.4无应急预案不得分;措施缺乏下对护理人力人员调整的具体措施。 可操作性扣0.5分。 资源调配的预
案。
2.5制定并实施1 ?有新护士岗前培训和不同层次人员的“三基”培训计划;有落实?查阅资料。 ?无计划扣0.5分;内容不适用各级各类护士计划的具体措施和记录。 或不落实扣0.2分。 的在职培训计1 ?有年度继续教育规划，覆盖率?90,。 ?查阅资料。 ?达不到扣0.5分。 划。
2.6护士三基水4 2.6护士三基(基本知识、基础理论、基本技能)水平达到临床需2.6询问当班护士、随机抽2.6有1人达不到扣0.5分;合格平达到与医院要;三基考核合格率?95,(二级医院?90,)。 查护士理论和操作考核率每降低一个百分点扣0.5分。 医疗功能相适(理论?80分，操作?85应的技术能力。 分为合格)。
78 3、护理质量,15分,
92
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3.1有护理质量2 ?医院建有护理质量管理组织，科室建有质量管理小组;各级组织?查阅文件、实地查看。 ?组织不健全扣0.5分;职责不考核标准、考核有明确的工作制度，有专(兼)人员负责。 明确扣0.2分。 办法和持续改
进方案。有基础2 ?医院护理质量管理组织每季度对全院护理质量进行评价、分析，?查阅资料、实地查看。。 ?职责不落实扣0.5分;少一项护理、专科护理提出改进措施，修订、发布质量标准。质量标准至少要包括:病房或内容不适用扣0.2分。 质量评价标准，管理、基础护理、危重患者护理、分级护理、护理文件书写、重点
并建立可追溯 部门、专科疾病等。
2 ?全院或科室质量管理小组每月依据标准对护理质量进行检查、评?检查质量活动记录。 ?一项不落实扣0.5分。
价，及时进行质量反馈。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
机制;定期与不2 ?每月召开一次全院质量分析评价会议，适时开展全员质量教育;?检查医院、护理部、科?一项不落实扣0.5分。 定期对护理质科室每月召开至少1,2次质量讲评会。 室质量活动记录。
量标准进行效
果评价。
3.2按照《病历2 ?按照《河北省护理文件书写规范(试行搞)》制定护理文件书写?抽查出院病历。 ?一份病历不合格扣0.5分。 书写规范(试行标准，正确书写各种护理文件，定期进行质量评价。
稿)》书写护理2 ?有重点护理环节的应急预案与处理程序。至少要有输血反应、用?查看资料、现场模拟考?预案不完善扣0.5分;现场模文件，定期质量药错误、过敏性休克处理、意外伤害和批量伤员抢救、猝死、误吸、核。 拟有1人一项不熟练扣0.5分。 评价;有重点护坠床、意外停电、火灾和紧急事件有关预案。
理环节的管理、
应急预案与处3 ?在重点部位，如治疗室、换药室、产房、婴儿室的护理工作流程?实地检查。 ?有一处不合格扣0.2份。 理程序;护理工和护士操作、出院床单位终末处理、传染性物品的消毒、传染性患作流程符合医者的防护与隔离等符合医院感染控制要求。 院感染控制要
求。
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79 4、临床护理管理(20分)
4.1体现人性化1 ?病房有保护患者隐私的具体措施，患者感到安全、舒适。 ?实地检查、询问患者。 ?一处达不到扣0. 5分;有1人服务，落实患者不满意扣0. 5分。 知情同意与隐1 ?有重要护理操作的告知程序，护士熟悉并履行告知义务。 ?4.1.2、查看资料、检查?有1人不熟悉或不落实扣0.5私保护，提供心护士执行情况。 分。 理护理服务。
4.2基础护理与6 4.2基础护理合格率?90,;分级护理落实合格率?90,。 4.2 现场抽查3,4例患4.2每降低一个百分点扣0.5分。 等级护理措施者。
到位。
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4.3护士对住院1 ?遵医嘱给药;治疗单要按用法单项分类设置;药物放置合理。 ?实地查看。 ?有一处不合格扣0. 5分;给药患者的用药、治有错误不得分。 疗提供规范服2 ?口服药按时发放给患者;注射药物须两人核对;静脉用药应在瓶?实地查看。 ?有一处执行不到位扣0.5分。 务。 签上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。
4.4对围手术期1 ?科室按手术种类制定术前、术后护理常规。 ?实地查看。 ?少一项或内容不适用扣0. 2护理患者有规范分。 的术前访视和术1 ?护士知晓并落实常规内容。 ?询问护士、检查落实效?1人不知晓或落实不到位扣0.2后支持服务制度果。 分。 与程序。
4.5提供适宜的1 ?科室按照收治病种制定健康教育内容和宣教制度，体现在患者如?实地查看。 ?少一项或内容不适用扣0. 2康复和健康指愿、住院、出院各个环节中。 分。 导。 1 ?护士知晓并落实健康教育内容和宣教制度。 ?询问护士、检查落实效?1人不知晓或一项不落实扣0.2
果。 分。 4.6各种医技检1 ?有保证患者各项检查、化验准确完成的措施;护士知晓并落实该?实地查看。 ?有一项不落实扣0. 2分。 查的护理措施到措施。
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位。 1 ?医院有患者外出检查的陪送措施，有保证安全的工作制度，患者?实地查看、询问患者或?少一项扣0.2分;危重患者检
感到方便和满意。 家属。 查无陪护或有1人不满意扣0.5
分。 4.7密切观察患2 ?按照护理常规观察患者，护士了解患者的姓名、诊断、病情、治?询问护士、实地查看护?有一项不了解或不落实扣0. 2者病情变化，根疗、护理、心理需要和主要检查阳性指标。 理效果。 分。 据要求正确记1 ?各项护理记录与患者实际情况相符。 ?检查运行病历。 ?一项记录不及时或与实际不符录。 扣0.5分。 80 5、危重症患者护理管理,18分,
5.1对危重患者1 ?科室按照专科制定危重患者护理常规，护理措施具体可行。 ?查看资料。 ?无常规或内容不全扣0.2分。 有护理常规，措
施具体，记录规1 ?护士应知晓并严格执行常规，记录完整、正确。 ?实地查看、现场询问。 ?1人未掌握或未落实扣0.5分。 范完整。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
5.2护理管理部1 ?护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液净化室、产房、婴?查看资料。 ?少一项扣0.2分。 门对急诊科、重儿沐浴室、新生儿室有质量管理标准，并进行定期质量评价。
症监护病房、手
术室、血液净化1 ?护士长与护士知晓有关标准，护理工作达到标准要求。 ?现场询问、检查。 ?1人不知晓扣0.2分;一处不达标等部门进行重扣0.5分。 点管理，定期检
查、改进。
5.3保障监护仪1 ?科室有重要抢救设备或仪器的维护/保养制度和使用操作程序;?实地查看。 ?少一项或一项不合格扣0.5分。 的有效使用。 处于备用状态的抢救设备或仪器定点放置，有明确的标识。
2 ?科室对常用的抢救仪器定期对护士进行培训和考核，护士能够熟?查看记录、现场考核。 ?无记录扣0.5分;1人不熟练扣0.5
练掌握仪器使用方法、报警信息的识别与处理。 分。
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5.4保障对危重1 ?建立有效识别患者的方法(有两种或两种以上方法，如床头卡、?实地查看。 ?一处不达标扣0.2分。 患者实施安全腕条等);有对患者安全的防护措施。
的护理操作。 1 ?有毒有害药品按要求保管，标识明确;抢救箱配备齐全，护士能?实地查看、考核护士。 ?一处不达标扣0.2分;1人掌握不
熟练掌握使用。 熟练扣0.3分。
1 ?重症监护室有停电后的备用设备，物品放置有序，线路固定安全。 ?实地查看。 ?一处不合格扣0.2分。
1 ?护士能是熟练掌握常用的急救技术和抢救程序。 ?现场考核。 ?1人未掌握或不熟练扣0.2分。 5.5保障呼吸机1 ?有呼吸机的清洗、消毒/灭菌、维护/保养制度及操作标准。 ?查看资料。 ?少一项扣0.2分;一项不落实扣使用、管路消毒0.5分。 与灭菌的可靠1 ?有呼吸机管路消毒的监测记录，消毒后的备用呼吸机有标识。 ?实地查看。 ?少一项扣0.5分。 性。
5.6建立与完善2 ?建立护理查房、护理会诊、疑难护理病例讨论制度;护理部、护?检查护理部和科室记?无制度扣0.5分;不落实扣1分。 护理查房、护理士长坚持组织护理查房和会诊。 录。
会诊、护理病例3 ?保证危重患者护理合格率?90%。 ?现场抽查1,2例危重?每降低1个百分点扣0.5分。 讨论制度。 患者。
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
6、有护理差错报告和管理制度,10分, 81
2 ?护理部负责制定护理不良事件报告制度，不良事件要包括:差错?查看资料。 ?无制度扣1分;没有分析报告扣1主动报告护理
事故、各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 分。 不良事件;完善
专项护理质量2 ?护理部有专人负责监督和保证制度的落实，及时掌握不良事件的?查看资料。 ?无人主管扣1分;记录不全扣1管理制度，如各发生情况。 分。 类导管脱落、患2 ?护理部及时组织护理专家对不良事件进行分析、讨论、有具体改?查看记录。 ?无讨论会扣1分;内容不实际扣1者跌倒、压疮进措施，并有记录。 分。
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等;能够应用对2 ?科室对护理不良事件有防范措施，护士做到知晓并能执行。 ?实地查看、询问护士。 ?无防范措施扣1分;1人不知晓或护理不良事件不执行扣1分。 评价的结果，改2 ?科室对发生的不良事件及时组织讨论、分析原因、制定整改措施，?查看资料。 ?不及时报告扣1分;无整改措施扣进相应的运行同时主动上报并做好登记。 1分。 机制与工作流
程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理,12分, 82
7.1手术室与中2 ?手术室限制区、半限制区、非限制区三区划分明确，各个区域有?实地查看。 ?一处不合格扣1分。 心供应室工作明显的标志，区域内布局合理，环境整洁。
流程合理，符合2 ?中心供应室污染区、清洁区、无菌区三区划分明确，并有实际的?实地查看 ?一处不合格扣1分。 预防和控制医屏障，标志明显;工作区与生活辅助区分开;物流路径由污到洁，院感染的要求。 流程合理、无逆行。有满足需要的建筑面积;消毒设备齐全、实用。
7.2制定并实施2 ?手术室:?有健全的工作制度、工作程序、岗位职责、操作常规?实地查看资料、检查落?一项做不到扣0.5分;消毒效果检相关的工作制和质量标准，达到人人知晓，保证落实;?定期做手术包、手、空实情况。 测不达标扣1分。 度、程序、操作气的消毒效果检测;?定期组织质量检查、分析，对工作缺陷有改
常规。 正措施。
2 ?中心供应:?有健全的工作制度、工作流程、岗位职责、操作常?查看资料、实地检查落?一项做不到扣0.5分;未定期检测
规、质量标准和设备管理制度;并能落实到工作中;?按规定执行实情况。 或检测不达标扣1分。
消毒效果的监测，检测结果达到标准要求;?定期组织质量检查、
分析，对工作缺陷有改正措施。
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
7.3与临床保持2 ?手术室:?有术前访视、术中与患者的关怀和交流、术后评估，?查阅记录。 ?一处不落实扣0.5分。
良好的沟通机各项记录完整、规范;?有手术患者交流记录;?有手术标本登记。
制，满足临床工
作和住院患者2 ?中心供应室:?定时下收下送，满足临床工作需要;?无菌物品?实地查看落实情况、询?一处不落实扣0.5分。 的需要。 保管、配送及物品回收符合无菌和污物回收原则;?精密、贵重物问科室满意度。
品建有专项消毒管理制度、保证临床一线需要。
三、医院安全(40分)
编评审内容 分评审要点 评审方法 扣分标准
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号 值
(一)医疗服务安全(20分)
84 1、开展全员医疗3 1、医院有安全教育计划，定期(每年至少两次)组织全院医疗安1、查阅资料和记录，抽1、无计划和记录不得分;教育培训
服务安全教育，全培训，树立医疗服务安全意识。 查5名各类人员。 少1次扣1分;1人掌握不好扣0.5
提高医疗服务安分。
全意识。
85 2、落实医疗服务4 2、有院、科两级医疗服务安全管理组织、规章制度和措施，定期2、查看有关文件、资料2、无组织和措施不得分，工作记录
安全监督、分析、(每季度至少一次)开展医疗安全分析、评价，查找医疗安全隐患，和工作记录，并实地查少1次扣0.5分;无整改措施，1项
评价和改进工作。 针对问题制定并落实整改措施。 看整改情况。 扣0.5分。 86 3、建立医疗纠纷5 3、有医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。有重大3、查阅有关资料，并与3、无防范机制、预案和处理、报告
防范和处置机医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告程序，科室每个月向医院卫生行政部门的报告登程序的，少1项扣1分;报告数量
制，及时妥善处医疗行政主管部门报告医疗安全情况，重大医疗过失行为和医疗事记进行核实。询问1,2不符的，发现1起扣2分;1人不了
理医疗纠纷。制故报告时限、内容、程序符合规定。 名工作人员。 解机制、预案的扣1分。
定重大医疗安全
事件、医疗事故
防范预案和处理
程序，按规定报
告重大医疗过失
行为和医疗事
故。
87 4、有防范非医疗4 4、制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。如防范患者4、查阅有关材料，并提4、无相关制度、措施本项不得分;
因素引起的意外坠床、摔倒等非医疗因素引起的意外伤害事件的措施， 问1-2名医务人员各种不健全、不落实扣2分;1人不清楚
伤害事件的措措施知晓情况。 扣1分。
施。
编评审内容 分评审要点 评审方法 扣分标准
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号 值
88 5、有明确的患者4 5、医院有明确的患者安全目标，并组织实施。病区设安静警示标5、查阅资料，抽取2个5、无患者安全目标不得分，1个病
安全目标，并组志，医疗区设禁烟标志，易滑区设提示性标志，危险区域有警示标病区，患者安全目标落区不落实扣2分。
织实施。 志。 实情况。
(二)建筑、设备、设施安全(10分)
89 1、医院基本建设2 1.1新建、改建和扩建项目有总体规划，进行可行性论证，并按规1.1,1.2、查阅基本建1.1,1.2、有1项不符合扣1分。
符合规划要求。 定进行审批。医院改建、扩建以及设备购置符合规划要求。 设资料。
1.2所有建筑资料保存完整，统一归档。
90 2、建筑符合《综2 2.1建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》，地面设备和系统不对2.1,2.4、实地查看。 2.1,2.4、发现1项不符合规划要
合医院建筑设计人员造成危害。 求的扣1分。
规范》。建筑布局2.2门急诊、住院科室、医技科室布局流程合理。
体现“以病人为2.3楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。
中心”的服务理2.4财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检。
念，满足医疗服
务流程需要。
91 3、设备、设施安2 3、供电、供气、供水系统的设备设施完善安全、运转正常，有专3、实地查看和查阅有关3、发现1种设备不符合要求扣1分;
全运行，防止漏人管理;定期维护保养，并有记录。严格按操作规程使用设备，设记录。 操作不规范扣1分;无标识扣1分。
电、漏气、漏水备故障维修程序完善。设备安全警示标识醒目。
等。
92 4、消防通道畅2 4.1贯彻和落实《消防法》，有消防管理组织，管理制度、措施及实4.1,4.3、查看资料和4、消防设施1处不符合要求扣1分。
通，无障碍物。施记录，保护医院财产、患者和员工远离烟火。 实地查看，现场测试预无专人管理扣1分;无定期检查记
消防设备齐全，警系统。现场考核:抽录扣1分。未定期演练扣1分;无4.2消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。
标志醒目，专人查2名后勤、安保人员，可靠联络方式扣1分;1人不能熟练4.3有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换
管理，设有消防 查证各种消防设施使用操作扣1分。 计划和记录。
可靠，
100
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
预警系统。有火 4.4有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录。 4.4查3人灭火器的使用。 4.4无预案扣1分;1人不会使用扣0.2
灾事故的应急预分。
案并定期演练。4.5有紧急状态时与外界联络的可靠方式。 4.5查急诊科、办公室对外一处不畅通扣0.5分。
遇紧急状态时有电话的畅通情况。
与外界通讯联络
的可靠方式和安
全畅通的疏散路
线。
93 5、具有双路供电1 5.1具有双回路供电系统，自备发电机，能保证手术室、导管室、5.1,5.3现场查看和查5.1,5.3无双回路供电系统不得
系统和自备发电产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血库)等重看资料。 分，无自备发电机扣1分。无专人
配送能力，保证点部门的用电需要。 管理扣1分，无定期检查记录扣1
手术室、导管室、 分。
产房、重症监护
病房、急诊科、1 5.2有专人管理，有定期检查和维护记录，有电路切换和电力运行
血液透析室、输记录。
血科(血库)等
5.3设备安全警示标识醒目。 重点部门的用电
需要。
(三)危险物品及要害部门安全(10分)
94 1、建立医用放射5 1、有《医用放射性物质配置许可证》;有医用放射性物质、剧毒试1、实地查看;查看资料1、无《许可证》扣5分;无制度或
性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施;有定期检查，并有和证书，医用放射性物保障措施、定期检查记录各扣2分;
剂等危险物品的 记录。 质、剧毒试剂等危险物 管理不规范扣3分。
101
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
安全管理制度并 品保障措施帐物相符，管
认真落实。 理规范。
95 2、有处理放射事2 2、有处理放射事故等意外事件的预案，并定期演练。工作人员对2、查看资料，现场考核2、无预案或未定期演练扣2分;1
故等意外事件预预案知晓率100%。 2名工作人员。 人不知晓扣2分。
案。
96 3、加强对放射3 3、制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录;各3、实地查看;查看上岗3、无安全管理制度或措施扣2分，
科、检验科、医重要部门的安全措施到位;工作人员持证上岗。 证和资料。 无定期检查记录扣2分;1处不符合
用氧舱、同位素要求或有安全隐患扣2分;1人无证
室、氧气供应室、上岗扣2分。
危险品仓库、配
电室、压力容器
及电梯等重要部
门的安全管理。
102
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四、医院服务(75分)
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
(一)维护患者合法权益(20分)
97 1、充分发挥医2 1、医院建立由医师、护士、医院管理人员、律师工作者等组成的1、查阅有关资料和记录。 1、无伦理委员会不得分，人员组成
学伦理委员会医学伦理委员会，健全伦理委员会章程，依据章程开展工作。 不合理扣1分;无章程扣1分。
维护患者合法
权益的作用。
98 2、尊重和维护6 2.1医院有维护与尊重病人权益的措施，制定和规范需要患者知情2.1,2.4查阅资料，抽查2.1,2.4无项目目录扣2分;1份
患者的知情同同意的诊断和治疗项目目录。 10份病历，实地查看门诊病历缺1种知情同意书扣2分;不
意权、隐私权、2.2在手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药品临床实验和医疗器诊室、检查室保护隐私情能保护患者隐私扣1分;发现有1
选择权等。按照械临床试验获得患者或其代理人书面知情同意，并载入病历。 况;现场随机询问5名住例患者不知情或不符合要求扣1分。
法律、法规、规2.3在检查、治疗中，医护人员有保护患者隐私的意识并采取了相院患者:是否了解经管医
章等有关规定，应的措施:门诊诊疗室有相对独立的接诊空间，执行“一医一患”，生姓名以及诊疗方案，医
进行药品和医诊床挂帘;医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施;查体、生是否尊重病人对诊疗
疗器械临床试行心电图、超声等检查时要保护患者隐私;医务人员检查异性患方案的选择等。
验、手术、麻醉、者时，有患者家属或其他医务人员在场。在不违反医疗原则的基
输血以及特殊础上，病人有选择诊疗方式的权利。
检查、特殊治疗2.4医院要履行告知义务，告知内容规范。如告知患者的情况、治
等，取得患者书疗计划、可能出现的效果和缺点、可选择的方案、患者恢复期可
面知情同意。在能产生的问题。
医疗服务过程
中，保护患者隐
私。
99 3、建立并实施 3 3、认真落实《河北省卫生厅关于三级医院医疗服务质量费用信息 3、查阅其上报卫生行政 3、未按要求及时上报的扣3分;未
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
院务公开制度， 公示办法(试行)》和《河北省卫生厅关于全面推行医院院务公开部门的报表及记录;实地按要求将有关信息公开的扣2分。
按规定及时发制度的实施意见》，按规定及时上报和发布有关医疗服务信息。 查看，公开情况。
布有关医疗服
务信息。
100 4、建立并落实3 4、建立并落实医患沟通制度，主动加强与病人的交流，用通俗易4、查阅相关文件及相关4、无相关制度及记录扣3分。有1
医患沟通制度，懂的语言耐心向病人交待或解释病情及相关的诊疗情况。设立患记录。抽查5名住院患者，名患者反映医患沟通不到位扣1分。
使用患者及其者接待日制度，定期召开座谈会，倾听群众的意见，不断改进服了解医患沟通情况。
家属易于接受务。
的方式和理解
的语言。
101 5、公开患者投4 5.1有完善患者投诉处理制度，有独立负责处理患者投诉的组织机5、查阅文件和投诉、处5、无机构不得分;无制度和记录扣
诉渠道和流程，构及专职人员，及时受理、处置患者投诉。 理、整改记录。实地查看。 4分;1例未反馈扣2分;未公布电
及时、妥善处理5.2对每起投诉有调查、有处理、有反馈。 话号码、无意见簿、箱各扣1分。
投诉，对存在问5.3在醒目位置公布投诉电话、信箱，病区设立意见箱及意见薄。 对投诉未处理扣3分;未按要求开
题分析总结，落5.4采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。每月开展一次展排查扣1.5分;对排查出来的苗
实整改。 矛盾纠纷排查化解活动，对排查出来的苗头和隐患，及时化解和头和隐患，未及时化解扣1.5分。
解决。
102 6、尊重患者的2 6、医务人员在接诊、处置、治疗病人前能询问患者的民族情况。6、抽查2名患者和2名6、有1名医生未询问扣1分。不能
民族风俗习惯医院能根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信仰，医护人员。 提供相关服务的扣1分。
及宗教信仰。 提供相应的服务。
(二)服务行为和医德医风(20分)
103 1、贯彻执行《医 4 1、加强医德医风建设，贯彻《医德考核办法》，建立健全廉洁行 1、查阅有关资料和实地 1、无制度、规范、评价本项不得分;
104
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
德考核办法》， 医规章制度，建立医德考评制度和措施。 查看临床科室及医务人每发现1个医务人员具体
行为规范
护士的素质和行为规范导医服务行为规范护士的素质和行为规范工作态度好的表现幼儿园教师行为规范
尊重、关爱患医院有医务人员与窗口服务人员岗位职责与行为规范。主管部门员、窗口单位，了解医院执行不到位扣0.5分，最多扣4分;
者，主动、热情、(专人)定期督查考核与评价执行情况。具体行为规范:着装整齐，是否有相关规定、制度、发现1个科室未制定便民服务措施
周到、文明为患佩带标志，不脱岗，不干私活;按照医院应用“敬语、忌语”规具体措施以及贯彻执行的扣1分。
者服务。 定，医务人员坚持应用文明用语，做到语言文明，提倡讲普通话，情况。
对患者态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到;医院临床各
科室根据条件和职能制定相应便民服务措施，标识醒目。贯彻执
行河北省卫生厅有关纠正不正之风和行风建设的规定。
104 2、有医德医风5 2、医院应建立医德医风管理的组织体系，并制定相关规范与制度;2、查阅文件、有关资料2、无组织体系、制度或未开展工作
建设的制度、奖通过各种渠道定期收集院内、外对医院服务的意见，制定整改措和工作记录。 本项不得分;制度不健全扣2分;
惩措施并认真施，评价整改效果。有医德医风奖惩措施，并每年对有突出表现无整改措施扣2分;未表彰扣1分。
落实。 的医务人员进行表彰。
105 3、医院及其工3 3、医院应严格执行卫生部“八不准”和严禁触及河北省卫生厅“六3、查阅有关制度、规定3、无相关制度、规定本项不得分;
作人员不得通条高压线”，对医务人员应进行经常性的廉洁行医教育，主管部门和执行情况，日常检查评1项无相关资料扣1分;有关制度未
过职务便利谋(专人)要定期督查考核与评价。对患者投诉应有调查，有结果，价记录、患者投诉登记落实1项扣1分;开展评价少1次
取不正当利益。 有整改。不得索要、收受患者红包、物品、有价证券;不得索要、本，了解是否有经常性教扣1分。
收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、育制度，是否定期(每季
形式给予的回扣、统方费、开单提成;严禁通过介绍患者到其他度至少一次)开展督查考
单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成;严禁评。
利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务
人员转诊患者。
106 4、严禁推诿、3 4、认真落实首诊负责制，无生、冷、硬、推现象，有责任追究制4、随机询问5名门急诊4、有1例不落实扣2分，有1例未
拒诊患者。 度。 患者。 追究扣2分。
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编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
107 5、提供多层次2 5、建立满足患者不同层次需求和提供多层次的医疗护理服务的制5、查阅资料、转院记录5、无服务制度、措施和设施不得分;
的医疗护理服度、措施和设施。设有普通门诊、专家门诊;住院部设有单人间、和实地查看。 制度、措施不健全扣2分;不符合
务，满足不同层双人间、多人间;设有特殊病房与普通病房;可以提供特殊医疗要求扣1分。有拒诊或借故转诊者
次人员的医疗服务;对经济困难得病人医院不得拒诊或借故转诊。 扣3分。
需求。
108 6、规范服务行3 6.1进行临床路径质量管理规范医疗服务行为，解决不合理检查、6.1,6.2查阅有关资料，6.1,6.2未实行临床路径质量管理
为，保障医疗质不合理用药、不合理治疗问题。 采取问卷调查。 扣1分。满意度低于90%扣1分;未
量，不断提高患定期开展分析、评价扣1分;无改6.2建立定期(每季度至少一次)开展群众满意度调查、分析与评者和社会对医进措施扣1分。 价、公示制度，改进和规范服务行为，不断提高患者和社会对医疗服务的满意疗服务的满意度。满意度?90,。 度。
(三)服务环境和服务流程(10分)
109 1(门诊有就诊5 1、认真落实河北省卫生厅关于医疗惠民、便民的有关措施。 1、按以下方法评价。 1、按以下扣分标准扣分。
咨询、导诊以及?“医疗惠民工程”的十项内容。医院门诊应设有咨询台、电话;?查阅有关资料和实地?无便民措施本项不得分;十项便
其他便民服务。 为门诊候诊病人免费提供候诊椅 、饮水设施(一次性水杯)、 轮查看。 民措施不到位，缺1项扣0.5分。
椅、平车、担架等，为空腹检查的门诊患者和健康体检人员免费
提供早餐，为所需病人免费邮寄化验单、报告单，收费处为病人
免费提供花镜、笔等;每个病区设置装有针、线、衣扣、纸、笔、
信封等物品;有条件的病区设置“病人活动室”，报刊栏和卫生科
普读物，定期更换;对我省65岁以上老年人就诊、检查、交费、
取药实行优先服务;免费提供专家简介资料，免费设立义务导医
服务。
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河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
?落实临床检验检查结果互认制度。 ?查文件并询问2名医务?无制度扣2分;1名医务人员不了
人员。 解扣1分。
?设立“惠民病房”，认真落实“一免三减”优惠措施。及时上报?查资料和实地查看，抽?无措施和未设立各扣2分;未及
惠民病房月报表。 取2名患者电话询问。 时上报少1个月扣0.1分;1名患者
未实行扣2分。
?认真落实退伍军人优抚对象医疗保障工作有关政策。?退伍军?查阅有关文件并现场?有1项未做到扣1分。
人优抚对象是否优先挂号、就诊、取药、住院;?是否对“四优查看。
先”政策进行公示;?是否设立就医服务标识;?是否对低收入
患者实行“一免三减”。
110 2、服务环境和2 2、门诊、病房服务设施、服务环境满足诊疗患者基本需求。(1)2、查阅资料和实地查看。 2、有1项达不到要求，每项扣1分。
设施清洁、舒建筑符合诊疗流程，病房每床实际占地面积符合规范要求，门诊
适、温馨，服务建筑面积与门诊就诊人数相适应。(2)门诊、病房的服务设施应根
标识规范、清据诊疗工作不断得到改善。(3)医院的服务标识清晰、易懂，服务
楚、醒目。 设施有预防意外伤害的措施与警示标志，卫生间清洁、无味、防
滑，有专供残疾人使用的设施。(4)门诊大厅有医院病人就诊流程
图与引导标识，门前有适宜的停放病人用车的区域。(5)医疗区域
设禁烟警示标识，并有禁烟措施。(6)严格探视管理。
111 3、入院与出院、2 3、医院服务流程合理、适宜(急诊与病房之间、入院及出院、临3、查阅医院定期评价资3、流程不合理本项不得分;未开展
诊断与治疗、转床与医技、手术与非手术治疗、转科、转院、医院与社区双向转料并实地查看。 评价，少一次扣1分;达不到要求
科与转院等连诊)，定期(每季度至少一次)开展对服务流程进行评价，不断改扣1分，最多扣2分;与社区无协
续性服务流程进。与社区卫生服务机构签署双向转诊协议，转诊时应提供尽可议扣1分。
合理、便捷。 能的支持服务。
107
河北省三级综合医院评审标准
编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
112 4、优化流程，3 4.1医院就诊流程合理，无“三长一短”现象，挂号、划价、收费、4.1查阅医院定期评价资4.1患者等候时间超过8分钟不得
简化环节。挂取药等窗口服务等候时间?8分钟。定期(每季度至少一次)对就料，实地查看。 分;流程、布局不合理扣2分;未
号、划价、收费、诊流程进行评价，对存在的问题加以改进。 定期评价每少一次扣1分;未改进
取药、采血等服扣1分。
务窗口的数量、4.2实行24小时急诊服务，建立急、危、重病人绿色通道，先抢4.2查阅医院文件和投诉4.2无制度扣2分，未落实扣1分。
布局合理，缩短救，后办住院手续。 记录，了解落实情况。
患者等候时间。
113 5(采取有效措2 5、建立医技科室快捷服务流程，缩短候诊、预约、报告时限，定5、查阅资料，实地了解5、无措施本项不得分;未开展评价
施，提高医技科期对医技科室快捷服务流程进行评价。相关要求的指标如下:大医技科室预约、检查、出扣1分;一个项目报告时间不符合
室工作效率，缩型设备检查项目自开具检查报告申请单到出示检查结果时间?48具报告时间，各种检查无规定扣0.5分，最多扣4分。
短出具检验、检小时;检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具排长队现象。
查报告时间。 结果时间?30分钟;超声自检查开始到出具结果时间?30分钟;
术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟。
(五)医院文化建设(10分)
114 1、有医院文化3 1.1医院有医院文化建设方案(包括医院发展战略、医院精神、医1.1查看资料，抽10人了1.1无方案扣3分，一人不能熟知价
建设举措并落院价值观)。有医院文化建设的措施并落实。 解价值观知晓情况。 值观扣0.2分。
实。 1.2医院应有满足文体活动场地、设施、器具，经常组织职工开展1.2查阅活动纪录，现场1.2无活动场地、设施、器具本项扣
活动。 查看活动场所。 1分;无活动记录扣1分。
1.3医院有院歌、院报、网站、闭路电视等文化设施。 1.3现场查看。 1.3缺1项扣1分。 115 2、塑造学习型3 2、医院、科室应有塑造学习型医院、科室的制度和措施并实施。 2、查阅医院、科室材料2、无制度扣1分;无措施扣1分;
医院，打造学习和学习计划、措施。 一个团队没愿景扣0.4分。
型科室，树立良
108
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
好的学习风气，
培育良好的团
队愿景。
116 3、加强医务人4 3、医院有职业道德评价标准(同情病人、救死扶伤，严格要求、3、查阅医院职业道德建3、无职业道德评价标准的不得分;
员职业道德建高度负责，廉洁正直、诚实守信，团结合作、互相尊重，仪表端设有关资料;开展问卷调不健全扣1分;不落实扣1分;满
设，和谐医患关庄、礼貌待患，语言亲切、体贴入微，尊重病人、保守秘密，节查。 意度每降低1%扣1分。
系，提高员工满时省用、医效最佳，钻研业务、精益求精)。职工对医院满意(满
意度。 意度不低于80%)。
109
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五、医院绩效(45分)
编分评审内容 评审要素 评审方法 扣分标准 号 值
(一)社会效益(25分)
117 1、在医疗服务5 1、医院应有明确发展思路，端正的办院宗旨，坚持公益性，履行1、查资料和党委员、院1、发展思路不明确扣1分;发现运
过程中，始终把救死扶伤的社会职责，积极参加社会公益活动。禁止片面追求经委会议记录，召开不同层营思路单纯追求经济指标的扣2分。
社会效益放在济指标、误导患者、扩大需求，维护群众利益。 次座谈会。
首位，履行相应
的社会责任和
义务。
118 2、认真完成政6 2、服从政府部门的调遣，完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地2、询问向当地卫生行政2、未执行卫生行政部门任务不得
府指令性任务，区的任务，按要求组建医疗救治队，提供大型活动的医疗保障。部门;查医院和被支援医分;工作落实不好扣5分。
积极参加政府认真组织实施“万名医师支援农村工程”。积极开展城市大型医院院协议、院务会记录，向
组织的社会公支援社区工作。完成支援边疆卫生工作、援外医疗等指令性任务 被支援医院发放征求意
益性活动。完成见函。
卫生行政部门
下达的城市医
院支援农村和
社区、支援边疆
卫生工作、援外
医疗等指令性
任务。
119 3、根据医疗卫3 3、认真落实卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意3、查阅转诊记录，对下3、1项做不到扣1分。
生管理法律、法见》。 级医院进行业务技术指
规、规章，提供?有支援社区卫生服务工作的年度工作计划。 导的协议、计划、措施和
全面、连续的医 ?培训、安排具有相应工作资历的有关专业卫生技术人员定期和 效果。查阅培训下级医院
110
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
疗服务，为下级不定期到社区卫生服务机构出诊、会诊并进行技术指导。 卫技和管理人员计划、实
?接受、安排社区卫生服务机构的卫生技术、管理人员到本医疗医院转诊的急施记录、人员登记表及介机构进修、学习。 危重症患者和绍公函。 ?为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务。
疑难病患者提
供诊疗任务;为
下级医疗机构
提供技术指导，
开展双向转诊。
120 4、履行公共卫3 4、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。有专门4、询问卫生行政部门、4、有1项未做到扣1分。
生职能，开展健的组织和人员负责健康教育，采用固定的健康教育栏(窗)、发放查阅有关资料和实地查
康教育、科普宣宣传册、授课等多种方式，对群众和患者进行常见病、多发病及看。
传，普及防病知有关的健康知识宣传，积极参加各种社会公益性健康宣教活动。
识，开展重大疾开展对重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。
病、传染病以及
慢性非传染性
疾病的防治工
作。承担突发公
共卫生事件和
重大灾害事故
紧急医疗救援
任务。
121 5、承担教学、8 5.1能够承担临床教学和实习工作。有院领导分工负责教学和科研5、听汇报、查教学管理5、教学、科研管理组织不健全、人
科研和人才培 管理工作。 组织设置和人员配备，教 员配备不合理扣1分。分管领
111
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
养工作。承担高 5.2能开展毕业后教育和继续医学教育，认真落实住院医师规范化学工作计划，临床教学、导不熟悉基本情况，教学、科研管
等医学院校的培训有关要求。 实习、培训工作计划、实理问题得不到持续改进不得分。不
临床教学和实5.3有医学人才分层次培养计划，建立多层次培养人才体系，并采施方案、人员登记、院校能承担高等医学院校的临床教学和
习工作，开展毕取多种形式实施;承接下级医院技术骨干的进修培训任务。每年和本院认定的有关文件，实习扣3分，仅能承担部分扣2分，
业后教育和继接受4所以上二级医院人员进修(二级医院培养一级医院的临床在职职工的教育制度、医有关资料不全扣1分;不真实不得
续医学教育，建技术骨干)。 学人才分层次培养体系，分;不能承担或没有课题不得分;
立医学人才分5.4在评审近三年承担省级以上科研课题?6项，并能按计划完成。培训计划。召开进修人员无课题审批原件、主持人非本单位
层次培养体系，本单位是主研人的获省部级二等奖一项，三等奖二项以上，市厅座谈会，了解进修人员培不得分。科研课题每少1项扣2分;
多渠道培养高级三级以6项 养情况。三年内承担课题未完成科研项目一项扣1分，科研
级临床医学人5.5在核心期刊发表论文每年?本院高、中级职称人员的25%。 审批原件、核实主持单档案管理达不到要点要求扣2分，
才;承担下级医5.6建立科技人员、科研档案，归档率达到100%。 位。随机抽查科研成果档不规范、资料不全各扣1分;教学
院技术骨干的5.7担任高等医学院校见习、实习及临床教学任务，理论教学由副案，档案管理规范，资料设备缺一项扣1分。
临床专业进修主任医师以上人员承担，临床带教实习由三年以上住院医师承担。 齐全。询问不同病区住院
任务;承担国家5.8有专门的教学用房，生活用房，(教室、教研组室、示教室、医师各1人，培训、培养
级、省级科研课实习宿舍)，有必要的教学仪器，设备:幻灯机，投影仪、多媒体落实情况。
题。 投影机、放像机。医院图书向学生开放，有电化教室。
(二)工作效率(10分)
122 1、医院年门诊10 1,4项，医院应有规范、健全的医疗统计资料，并定期(每月、1,4项，查阅医院定期统1,4项，每少一次报表、分析材料
人次、急诊人季度、半年、全年各一次)进行分析，开展纵向对比(分析程序计报表、分析材料及上报扣2分;每少一个指标扣0.5分。
次、急诊抢救人包括月与月、季度与季度、年与年等)、横向对比(科与科、院与资料。 平均住院日、病床使用率、周转次
次、手术人次、院、与外部其他医疗机构之间的比较)，为医院领导决策提供依据。 数等1个指标达不到要求扣1分。
入出院人次。 医院进行医疗统计分析、上报。平均住院日?15天，病床使用率查阅上一年度统计报表。
85%,93%。病床周转次数?19次/年。
112
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
123 2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。
124 3、平均住院日、术前住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
125 4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住
113
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
院床日平均费
用、门诊处方人 均费用，与上年
度的比较。
(三)经济运行状态(10分)
126 1、药品收入及10 1,7项医院应有规范、健全的医疗统计资料，并定期(每季度、查医院定期统计报表及每少一次报表、分析材料扣2分;占医疗总收入 半年、全年各一次)进行分析，为医院领导决策提供依据。药品上报资料。 每少一个指标扣0.5分;药品收入的百分比，药品占总收收入的比例?45%;资产负债率?30%;流动比率?2;速动查阅医院近三年资金负与总收入比例大于45%，扣1分。资进销差价收入比率?1。 债表。 产负债率、流动比率、速动比率达及占医疗总收不到要求各扣1分。 入的百分比，与
上年度的比较。
127 2、单价在2000
元以上的一次
性耗材收入占
医疗收入的百
分比。
128 3、医疗服务收
入占业务收入
的百分比及与
上年度的比较。
129 4、百元业务收
入的业务支出、
114
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编分评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 号 值
每名职工平均
业务收入、人员 经费占业务支
出比例。
130 5、资产负债率、
固定资产净值
率、固定资产增
长率、净资产增
长率、固定资产
收益率、流动资
产收益率。
131 6、流动比率和 速动比率。
132 7、成本核算。
115
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附件1 部分统计指标参考值(一)
序 序 指标 参考值 指标 参考值 号 号
24 ?10分钟 1 法定传染病报告率 100% 院内急会诊到位时间
2 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 25 急诊留观时间 ?48小时
临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结3 100% 26 ?48小时 麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 果时间
4 完成政府指令性任务比例 100% 27 合格病历率 ?90, 5 入出院诊断符合率 ?95, 28 处方合格率 ?95, 6 手术前后诊断符合率 ?95, 29 开展成分输血比例 ?85, 7 临床主要诊断、病理诊断符合率 ?60, 30 输血适应证合格率 ?90, 8 CT检查阳性率 ?70, 31 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间 ?8分钟 9 ,,，检查阳性率 ?70, 32 急救物品完好率 100% 10 大型,光机检查阳性率 ?70, 33 平均住院日 ?15天 11 急危重症抢救成功率 ?80, 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间 ?6小时 12 治愈好转率 ?90, 34 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 ?4天 13 清洁手术切口甲级愈合率 ?97, 超声检查项目自检查开始到出具结果时间 ?30分钟 14 清洁手术切口感染率 ?1.5, 35 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ?30分钟 15 麻醉死亡率 ?0.02, 36 择期手术患者术前平均住院日 ?3天 16 尸检率 ?15, 37 病床使用率 ?85-93, 17 医院感染现患率 ?10, 38 病床周转次数 ?19次,年 18 医院感染现患调查实查率 ?96, 39 药品收入占业务收入比例 ?45, 19 临床化学室间质评全年平均及格 VIS?120 40 基础护理合格率 ?90, 20 血液学室间质评全年平均及格 改良偏离指数DI?2 41 危重患者护理合格率 ?90, 21 免疫室间质评全年平均成绩 在全国平均水平以上 42 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 22 细菌室间质评全年鉴定正确率 ?80, 43 全开放病房床位与病房护士比例 1:0.4
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任血、尿、便常规检验、心电图、超声、影像常规检验检查23 ?60, 44 ?30分钟 职资格的本院医师比例 项目自检查开始到出具结果时间
116
河北省三级综合医院评审标准
部分统计指标参考值(二)
序 序 指标 参考值 指标 参考值 号 号
患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 45 ?90, 49 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 ?90,
住院医师规范化培训率 100, 50 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度 ?90, 46 培训合格率 ?90,
47 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 ?80, 51 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 ?90, 48 已出院患者对医疗服务满意度 ?90,
注:部分评价指标计算方法及说明
病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
病床周转次数:指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
平均住院日:指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。
实际开放总床日数:指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
实际占用总床日数:指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均开放病床数:即实际开放总床日数,本年日历日数(365)。
出院者占用总床日数:指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
急危重症抢救成功率:指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。
入出院诊断符合率:诊断符合患者数,(出院患者数,疑诊患者数)×100,。
手术前后诊断符合率:指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。
CT检查阳性率:指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。
药品收入占医疗收入比例:指药品收入与医疗收入之比。
总收入:指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。 药品收入:指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。
门诊患者人均医疗费用:又称每诊疗人次医疗费用。即(医疗门诊收入，药品门诊收入),总诊疗人次数。
住院患者人均医疗费用:又称出院者人均医疗费用。即(医疗住院收入，药品住院收入),出院人数。
医师人均每日担负诊疗人次:即诊疗人次数,平均医师人数,251。
医师人均每日担负住院床日:指实际占用总床日数,平均医师人数,365。
法定传染病报告率:指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数(漏报病例数，已报告病例数)的百分比。
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河北省三级综合医院评审标准
工 作 效 率,统计近3年,
医院运行状态 统计指标 年 年 年 年与上年度比 年与上年度比
医院年门诊人次
医院年急诊人次
急诊抢救人次
住院手术人次
出院人次
医师人均每日担负门诊诊疗人次
医师年均出院人次
医师人均每日担负住院床日
平均住院日
术前住院日
平均开放病床数
实际开放总床日数
实际占用总床日数
出院者占用总床日数
病床使用率
病床周转次数
门诊患者人均医疗费用
门诊患者人均药品费用
住院患者人均药品费用
住院床日平均费用
门诊处方人均费用
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河北省三级综合医院评审标准
经 济 运 行 状 态,统计近3年,
医院运行状态
统计指标
年 年 年 年与上年度比 年与上年度比
药品收入占医疗总收入的百分比
药品进销差价收入占医疗总收入的百分比
单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比
医疗服务收入占业务收入的百分比
百元业务收入的业务支出
每名职工平均业务收入
人员经费占业务支出比例
资产负债率
固定资产净值率
固定资产增长率
净资产增长率
固定资产收益率
流动资产收益率
流动比率
速动比率
成本核算
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河北省三级综合医院评审标准
附件2 患者对医院满意度调查表
各位病友:
为了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对该医院进行评价， 请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“?”，谢谢合作～
一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议: ______________________________________
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河北省三级综合医院评审标准
附件3:
高级卫生技术人员配置低限标准
甲 等 乙 等 评审标准说明 科 室 名 称 正高 副高 正高 副高
1查人事科档案及资料(包括正式职工及返聘、延聘人员，1 急 诊 科 1 1 外聘人员不计); 2 ICU: 1 1 2查技术职称资格证书。
3 内 科 8 4 4 外 科 8 4 5 妇 产 科 2 1 6 儿 科 2 1 7 耳 鼻 喉科 1 1 8 口 腔 科 1 1 9 眼 科 1 1 10 影 像 科 1 1 11 麻 醉 科 1 1 12 护 理 1 1 13 药 剂 科 1 1 14 检 验 科 1 1 15 病 理 科 1 1 16 功能检查科(心电图室脑电 2 1 图室超声室胃镜室)
合 计 31 2 12 10
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河北省三级综合医院评审标准
附件4:医疗事故及争议赔偿评分细则
医疗事故赔偿等级 完全 主要 次要 轻微 评分 一级 否决 否决 2 1.5
二级 2 1.5 1 0.5
三级 1.5 1 0.5 0
四级 1 0.5 0 0 医疗争议赔偿年出院人次 赔偿数额 (含协商减,1万人 20万
免、协商补偿、1, 30万
法院判决)评2, 40万
分 3, 50万
4, 60万
?5 70万
年赔(补)偿超过以上相应数额扣2分,超过30%扣3分;超过50%以上扣4分;(以赔<补>偿数额高的年度记分,医疗争议和赔<补>偿均以在评审期内发生计算)
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河北省三级综合医院评审标准
附件5:
技术水平 100分
项 目 基 本 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 标 准 技术水平 医院应能开展相适应水平的技术项目，具体项目见100 1(核查每科必须开展的技术项目:三级一个科室技术项目达标率:
附件6: 甲等?90%;乙等医院?80%; ,60%，扣4分;
1、统计评审前三年以来开展的技术项目，必须是本2(每项专业技术成功开展例数应?10例 ,70%，扣3分;
院独立开展，目前仍能开展的，同一专业重点专科3(以归档病历资料为准，抽取3个一般,80%，扣2分; 项目或省级二等奖获奖项目可以替代一般科室项科室和3个重点科室进行复核;
,90%，扣1分; 目;
4. 技术水平中重点科室技术水平项目视
?90%，不扣分。 2、所提供开展的专业技术必须资料完整，诊断明确，为涵盖了一般科室的技术水平项目。重点
有适应症，治疗合理，效果良好，否则视为未开展; (以抽查的6个科室为计) 科室可不考评一般科室的技术项目。
3、所列技术项目无论在何科室开展，均视为开展所
列技术项目。因卫生行政部门根据区域规划同意不
设置相关科室而未开展的，可暂不考核。
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河北省三级综合医院评审标准
附件6 医疗水平技术项目评分表
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、大面积急性心肌梗死的抢救 1、心源性休克(主动脉内气囊反博)
2、顽固心律失常的诊治(Holtei、食道2、顽固性心律失常的诊治(标准的心
调博) 内电生理检查)
3、设心脏监护室(CCU)或RCU 3、设心脏监护室CCU、RCU(血液动力心 4、右心导管检查及造影 学监测:动脉血压、腔内压测定) 5、心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验、4、冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张)血 活动平板试验) ，支架植入 5、冠状动脉造影术 管 6、左心导管检查及造影 7、二尖瓣气囊扩张术(可选) 内 8、右心导管检查及造影 9、核素心肌显像 科 10、埋藏式永久起搏
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展 开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、纤维支气管镜检查 1、经纤维支气管镜检查和肺活检技术
2、肺功能检查:(1)残气测定;弥散测2、设呼吸监护室RCU
定(可选) 3、支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学
3、下呼吸道感染的正确诊断和抗生素的检查
合理应用 4、各种重症呼吸衰竭诊治(包括多种
4、支气管肺癌的诊断及内科正确治疗 机械通气形式) 呼 5、急性呼吸窘迫综合症ARDS的诊治 5、肺间质性疾病的诊治 6、常见弥漫性肺疾病的鉴别诊断 6、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血吸 7、肺脓肿的诊治 流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗 8、睡眠呼吸暂停综合症的诊治 等) 内 7、气道高反应性测定 8、各种气胸的处理 科 9、军团菌抗体和支原体抗体的检查 10、肺变态反应疾病的检查
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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河北省三级综合医院评审标准
开展 开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、急性内窥镜检查(胃镜、纤维结肠镜) 1、消化道激素测定，内分泌试验 2、逆行胰胆管造影(ERCP) 2、小肝癌诊断(肝血管造影) 3、肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造3、选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治影) (可配合外科)
4、早期胃癌的发现 4、(治疗内镜:食道静脉曲张出血硬消
5、胆道镜检查(可配合肝胆外科) 化疗法
6、超声导向下肝穿刺术 急性内镜止血术 化
粘膜切除法(早期胃、结肠癌)(可
选) 内
乳头肌切开取石、胆道内外引流
食道狭窄扩张术，内支架置放术 科
超声内镜检查技术
5、超声或CT导向下胰腺穿刺术
6、经颈内静脉肝内静脉支架分流术
(TIPS)(可选)
7、胰胆管造影支架(ERCP，ST)
8、消化道动力学测定(液体、固体) 一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展 开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、多发性骨髓瘤的诊治 1、出血及血栓疾病的实验室检查及诊 2、T细胞亚类测定 治 血 3、再生障碍性贫血的诊治 2、疑难、罕见血液病的诊治 液 4、免疫性血液病的诊治 3、急性白血病的诊治(MIC分型) 病 5、白血病诊断;免疫分型染色体检测，4、血浆置换术在血液病的应用 内 血小板相关抗体及血小板功能检测 5、免疫性血液病的实验室检查及诊断 科 6、骨髓异常增生综合征的诊治 6、骨髓移植(造血干细胞移植)
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展 开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血 1、垂体瘤及其危象的诊治 症的诊治 2、代谢性骨病的诊治
2、嗜铬细胞瘤及其危象的诊治 3、侏儒症的诊治
3、原发性醛固酮增多症的诊治 4、性腺功能低减及性分化异常症的诊4、肾上腺皮质测定:(血皮质醇、醛固酮) 治
5、激素测定:促甲状腺激素(TSH)、生5、异位内分泌综合征的诊治 内 长激素(CH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激6、性染色体测定 素(FSH)、黄体生长激素(LH)、性腺睾7、内分泌肿瘤定位或内分泌同位素扫分 丸素(T)、雌二醇(F2)、游离三碘甲酰描 原氨酸(FT3)、游离四碘甲酰原氨酸泌 (FT4)、尿游离皮质醇、尿17羟、17酮 皮质类固醇、尿甲氧基4羟苦杏仁酸专 (VMA), 促肾上腺皮质激素(AVDH) 6、甲状腺吸I功能检查 业 7、内分泌腺B超检查
8、糖化血红蛋白测定(HbALC)
9、尿蛋白排率，血胰岛素及C肽测定
10、甲亢的同位素治疗
11、开展糖尿病系统性、有效性的防治及
宣传
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
专开展开展一般科室 重点专科 业 例数 例数 1、肝部分切除术、肝肿瘤左、右半肝切除术 1、复杂胰腺癌、胆管癌根治术 2(胰体尾、胰岛肿瘤切除术 2、肝脏肿瘤、左右半肝切除术 3、PTC和PTCD技术 3、颈动脉体及体动脉瘤切除术(可由4、胰十二指肠镜切除术 血管外科完成)
5、门静脉高压症分流术 4、全结肠切除术
6、门静脉高压症断流术 5、胃癌根治切除术
7、重症胰腺炎及其并发症救治及手术处理 6、胆道腔镜检查及取石术 普 8、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术 7、RPT(内镜括约肌切开) 外 9、胆囊癌根治术 8、复杂肝内胆管狭窄或结石手术 或10、全胃切除术 9、胰管空肠内引流术(可选) 肝11、复杂肠漏的手术处理 10、胰管切开取石术(可选) 胆12、迷走神经手术(TV、SV、HSV)(可选) 11、腹主动脉瘤切除术 专13、胃肠吻合器应用 12、经腹腔镜胆囊切除术 业 14、TPN(全消化道外营养)临床应用 13、腹内恶性肿瘤介入治疗 15、ERCP(经十二指肠胆管逆行造影) 14、胆囊癌根治术(包括方叶切除术) 16、腹腔镜下胆囊切除术、阑尾切除术、疝15、胆石病综合治疗技术(包括碎石、气修补术 溶石、排石，各种器械取石技术的组
合)
16、肝脏移植(可选)
17、经腹腔镜下胆总管探查术、结肠
癌及直肠癌手术
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、体外循环下常见心脏病心内直视手术， 1(复杂性先天性心脏病的外科治疗
如房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换(包括法鲁氏四联症、右室双出口、
等 房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并
2、起博器植入术(心外膜) 肺动脉高压的左向右分流的先心病心 3(心包大部分切除术 等)
胸 4(动脉导管未闭切断缝合术或结扎术 2、心脏多瓣膜替换术、瓣膜成形术 外 5(纵隔肿瘤切除术 3、冠状动脉搭桥术(可选) 科 6(支气管成形术 4、胸主动脉瘤切除(包括降主动脉瘤专 7、人工血管移植术 与升主动脉瘤Bentall手术等) 业 8、胸腔镜应用 5、复杂纵隔肿瘤切除术)
9、食管癌根治术 6、气管支气管成形术(包括隆凸切除
10、颈部血管瘤切除术(可选) 术)
7、颈及胸上段食管癌切除术
8、复杂食管癌切除术
9、心脏移植
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、人工股骨头置换术 1、关节置换术、人工膝关节置换术
2、断肢(指、趾)再植 2、脊柱侧弯矫形术
3、先天性髋脱位的治疗与手术 3、带血管指(趾)再造术
4、骨关节恶性肿瘤的治疗 4、骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术(可
选) 骨 5、断肢(指)再植术 科 6、脊弓根钉内固定术(可选) 专 7、脊髓型颈椎病前后路手术 业 8、上颈椎损伤手术
9、骨关节恶性肿瘤的手术治疗
10、创伤性截瘫的手术治疗
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展 开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、大脑半球肿瘤切除术 1、能开展颅底外科手术，包括经蝶窦
2、蝶鞍部肿瘤切除术 入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海
3、桥小脑角肿瘤切除术 绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除
4、全脑血管造影术 2、松果体区肿瘤的切除
5、脑血管病的血管内栓塞术(可选) 3、中大型脑动静脉畸形的手术切除神 6、颅脑损伤的手术治疗 (显微外科)
经 7、专业重症ICU(可选) 4、巨大桥小脑角—岩骨尖肿瘤切除手外 8、椎管手术 术，面神经保留(显微外科) 科 9、脑动脉瘤夹闭术 5、脑血管病的血管内干预治疗(栓塞专 10、开展功能性神经外科手术(癫痫、多和成形术)(可选)
业 动症、精神病) 6、有专业重症ICU，包括颅内压监测
7、脑室系统肿瘤手术切除术
8、立体定向手术
9、脑室镜的应用
10、高颈段或脑干肿瘤切除术
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展 开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、全膀胱切除术 1、肾镜取石术
2、尿道狭窄修补术 2、腹膜后淋巴清扫术
泌 3、肾癌根治术 3、经尿道前列腺摘除术 尿 4、输尿管肿物切除术 4、膀胱阴道直肠瘘修补术 外 5、肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术 5、肾上腺髓质肿瘤切除术 科 6、肾上腺癌根治术
专 7、体外震波碎石疗法(可选) 业 8、肾移植术(可选)
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展 开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、大面积烧伤治疗 1、大面积严重烧伤的抢救成功率 2、切(消)痂植皮术 2、LA50烧伤面积80%
3、皮瓣移植术 三度面积50%
4、皮管成形术 3、中重度吸入性损伤的治疗 5、异体皮开窗，自体皮嵌入术 4、微粒自体皮、大张异体皮混合植皮 烧 5、血管游离移植、皮瓣移植术 伤 6、游离皮瓣复合组织瓣移植术 科 7、各种部位深度烧伤(深?度?度) 专 8、创面修复 业 9、各种烧伤晚期功能障碍、功能重建
术
10、多器官功能衰竭的早期诊断与治
疗
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展 专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、显微外科皮瓣游离移植 1、颅面外科治疗眶距增宽症 2、组织扩张治疗头皮缺损 2、乳房缩小整形乳房再造(乳晕、乳3、灼伤后爪形手手术的治疗 头)
4、全耳廓再造术 3、五官整形:
5、全鼻再造术 眼部成形(眉、睑、眶) 整 6、肌髓移植修复屈指肌腱 鼻:全鼻、部分鼻缺损再造 形 7、示指转位拇指再造术 口:唇颊缺损修复 外 面:面瘫畸形矫正和美容 科 4、肢体:手部损伤缺损畸形修复 专 5、躯干:胸、腹壁、乳房修复;体型业 美容术
6、外生殖器和会阴再造(可选)
7、颅面骨性缺损修复重建术
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、复杂子宫全切术 1、癌血清及显像诊断 2、外阴癌根治术 2、中期妊娠引产术(有并发症) 3、宫颈癌根治术 3、内分泌RIA测定 4、子宫内膜异位诊断及处理 4、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可5、经阴道子宫切除术 选) 妇
6、生殖器官畸形矫形术 5、卵巢癌根治术+化疗 科 7、显微外科:输卵管吻合术及造口术 6、生殖道常见性传播疾病的诊治 专
8、宫腔镜、阴道镜技术的应用 7、复杂尿路修补术 业
9、腹腔镜下子宫全切除术 8、绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、内外科并发症诊断处理 1、产科技术水平判断标准: 2、产前诊断:血液、绒毛、羊水 子痫发生率(院内):,0.1% 3、分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、产后出血发生率:阴道分娩,母有并发症新生儿) 3,4%
4、高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外) 剖宫产,6%
5、开展腹膜外剖腹产 产后出血死亡率:0 6、新生儿溶血病的诊治 围产儿死亡率:,12‰
可避免死亡(纠正院外转入
者):,10%
会阴?度裂伤发生率:,0.5%
产 会阴侧切伤口感染率:5%
科 2、新生儿溶血病的诊断和处理 专 3、产前出血(,500 毫升)的诊
业 断和处理
4、产后出血(,800 毫升)的诊
断和处理
5、产后DIC的诊断和处理
6、高危妊娠监测手段:胎心监护
仪(外、内)、B超、头皮血气测定
7、产前诊断:遗传、绒毛、羊水、
血液
8、高危新生儿的复苏及监测处理
9、头皮血气测定
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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专开展 开展一般科室 重点专科 业 例数 例数 1、新生儿窒息的复苏及合并症的抢救(包 1、先天性心脏病的诊疗(心导管、心血 括颅内出血) 管造影)
2、呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的2、新生儿重症监护，新生儿换血、ARDS应用) 小儿消化道内窥镜、胃内环境的检查及3、哮喘的诊治(免疫功能、过敏原的检查) 治疗(可选)
4、新生儿感染的诊疗(病原学、免疫功能3、遗传代谢内分泌疾病的诊断(染色体、诊断、成分输血) 生化检查)
5、高疸红素血症的诊治(包括溶血病)光4、静脉高营养治疗
疗、免疫抗体检查 腹泻病原学的诊断和防治(病毒学检查) 儿
6、严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救 5、癫痫、智力低下的诊断和治疗(脑电科
7、心内膜心肌炎疾病的诊治(包括心衰) 图、CT、B超、视觉、听觉、体感诱发电专
8、心音图、超声心动、心肌酶谱的检查 位检查) 业
9、DIC出凝血疾病的诊治 6、难治性肾病的诊治(包括肾穿、病理10、心律失常的诊治 检查)
11、儿童心理卫生咨询(可选) 7、小儿糖尿病酸中毒诊断与抢救 新生儿科:
败血症的诊治(病原学)
高疸红素血症的诊治 溶血症的诊疗
肺出血的诊疗 肺炎 静脉高营养
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、眶内肿瘤摘除
1、角膜穿通移植 2、人工晶体植入、YAG激光手术(可
2、眼睑成型术 选)
3、复杂视网膜脱离手术 3、眼压描记
4、眼内异物摘除(非磁性) 4、白内障超声乳化术
5、人工晶体植入联合手术 5、玻璃体切割术
6、玻璃体切除术 6、眼部电生理
眼 7、放射状角膜切开术(可选) 7、定量视眼计的应用
8、眼科超声诊断 9、视神经管开放术(可选)
科 10、屈光及立体视觉检查与训练
11、眼科激光治疗
12、眼底荧光血管造影
13、眼部电生理(含-视觉诱发电位)
14、定量视野计(可选)
15、角膜地形图
16、眶壁骨折整复术
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、唇裂修复术(复杂) 1、唇颊缺损整复术(复杂) 2、腭裂修补术(复杂)术后语音训2、牙周系统综合治疗(洁治、深刮、牙周练 固定、调整、牙周手术) 3、腮腺肿瘤及浅叶切除术 3、腭部良、恶性肿瘤切除术 4、下颌骨半切除及植骨修复术 4、高熔合金铸造义齿、嵌体 5、涎腺造影 5、金属颌垫及夹板粘结桥固定 口 6、颈淋巴结清扫术 6、口腔颌面癌瘤根治及肌、皮、骨、游离腔 7、牙周病诊断、治疗设计及治疗 组织皮瓣即刻整复 科 8、正畸及高熔合金铸造 7、颈、颌、舌联合根治术 专 9、口腔粘膜病的诊断及治疗 8、颞颌关节镜的检查和治疗 业 10、上颌骨单侧全切、扩大根治术 9、正牙外科及X线投影治疗 11、正畸(反咬颌及错位牙的活动、10、上颌骨单侧全切、扩大根治术 固定矫治器矫治) 11、舌切除术
12、颞颌关节成形手术 12、光固化树脂充填
13、腮腺肿瘤及腺体摘除面神经解
剖
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、改良乳突根治术 1、听骨链重建术及异体或人造听骨
2、鼻侧切开鼻腔 移植术
3、各种类型的窥镜手术(支撑喉镜、气管2、镫骨外科及内耳开窗术
镜及纤维喉镜等) 3内耳开窗术(镫骨外科手术)、
4、听骨链重建术及同种听骨移植术 4、电子耳蜗植入
5、鼻及鼻窦显微内镜手术 5、耳神经外科 耳 6、面神经减压术、移植术、吻合术 6、经皮垂体瘤切除术(可选)
7、鼓室成形术、皮外耳道成形术、乳突根7、鼻及鼻窦显微内窥镜手术 鼻 治术 8、鼻咽血管纤维瘤切断术
9、上颌骨扩大根治术 喉 10、喉癌联合根治术及下咽癌切除、
修复术
专 11、复杂的支气管及食道异物取出
术
业 12、上额窦癌早期诊断
13、喉显微外科手术
14、喉癌功能性切除术(水平、垂
直部分切除术、3/4喉切除术、发音
重建手术)
15、外、中耳癌根治
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1、皮肤免疫组化诊断 1、皮肤组织电镜检查技术，包括
2、皮肤外科手术治疗 免疫组化诊断
3、淋球菌镜检及培养技术 2、皮肤真菌培养和菌种鉴定
4、能熟练掌握和皮肤有关的结缔组织病的3、与皮肤病有关的各种自身抗体
诊治 的检查 皮 5、能熟练掌握大疱性皮肤病的诊治 4、变态反应斑贴试 6、能熟练掌握重症药疹的诊治 5、免疫学检查 肤 7、激光与冷冻治疗 6、能熟练掌握激光、冷冻、紫外 8、能熟练掌握STD的诊断与治疗 线照射、电灼、电解 科 9、微波治疗 7、梅毒血清学检查:特异性、非
特异性
8、性传播疾病的各项实验室检查，
包括:支原体、衣原体、淋球菌检
查直接间接免疫荧光检查
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、开展心血管手术麻醉 1、控制性降压麻醉、 2、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电2、设置麻醉病房:重症抢救、急解质平衡的监测条件和技能 救复苏、麻醉恢复室(可选) 3、完成各年龄组患者的麻醉 3、麻醉门诊与癌症恶痛治疗 4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重4、能掌握所有心血管麻醉技能、大手术的麻醉 效果良好
5、能完成内分泌疾病手术的麻醉 5、能完成内分泌疾患(含肾上腺6、器官移植手术麻醉 疾患)手术的麻醉 麻
7、参与危重病例的抢救工作 6、完善处理各类休克和疑难重大
手术的麻醉 醉
7、各种复合麻醉、吸入全麻+静脉
全麻以及满足临床各科的各种麻科
醉
8、具备开展新手术的麻醉监测设
备条件
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数 1、设急诊抢救室、危重症监护室 1、心肺脑复苏临床操作(体现进展) 2、心肺脑复苏临床操作 2、有创血流动力学监测(Swam—3、急性心力衰竭的抢救 Ganz)
4、急性心律失常的抢救 3、无创血流动力学监测 5、各种休克的抢救 4、多脏器功能衰竭监护、抢救及科6、呼吸衰竭血气监测及抢救 研 急
7、多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救 5、急性心肌梗死静脉溶栓治疗
8、ARDS的早期诊断与抢救 6、急性或慢性呼吸衰竭急性发作的诊 9、急性坏死性胰腺炎的抢救 呼吸监测血气动态监测
10、复合伤诊断和抢救 7、急性肾功能衰竭的抢救 科
11、各类危象的诊断和抢救 8、安置临时起搏器 12、水、电解质和酸碱失衡的早期诊断 9、急性胃镜的使用 13、各种中毒的早期诊断和抢救
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例_____项，未开展_____
结 项;重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展 果 ______项;重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1(能处理运动系统疾病和神经系统疾病1(能处理运动系统、神经系统、心肺
和老年病等常见病种康复的问题 系统的疑难伤病的康复问题
2(功能评定: 2(功能评定:表面肌电分析、步态分
运动功能和认知功能及言语功能评定 析、神经传导检查、电生理检查、复杂
3(物理治疗: 的言语及社会心理功能评定、摄食吞咽康 运动疗法、电疗、光疗、磁疗 功能评定
4(作业治疗: 3(康复治疗:
日常生活自理能力训练、上肢精细协调?物理治疗:等速肌力训练、生物反馈复 功能训练、手功能训练 治疗、减重治疗等
5(言语治疗: ?作业治疗:能制作常用的矫形器、辅
失语症、构音障碍等治疗 助器，压力治疗、工艺疗法、畸形矫正 科 ?言语治疗:言语失用、语言发育迟缓
的治疗
?康复工程:假肢、矫形器处方设计及
训练
?心理治疗:忧郁症、焦虑症心理康复
治疗
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
开展开展专业 一般科室 重点专科 例数 例数
1(膈疝修补术 1(婴幼儿先天性胆总管囊肿切除及
2(直肠舟状窝瘘修补术 胆道重建术
3(尿道下裂?0、?0、?0矫正术 2(肺叶或肺段切除术
4(中、低位肛门闭锁或肛门成形术 3(巨结肠根治术 小 5(骶部畸胎瘤切除术 4(高位肛门闭锁肛门成形术 6(腹膜后肿瘤切除术 5(肝巨大肿瘤切除 儿 7(肾盂输尿管成形术 6(输尿管膀胱植入术 8(先天性尿道下裂一期成形术 7(巨型脐膨出需人工袋代腹壁术 外 9(腭裂( ?0) 修复术 8(腹腔镜技术应用(高位无肛、先 10腹腔镜技术应用(先天性幽门肥厚、隐睾、天性巨结肠) 科 阑尾炎切除术) 9(先天性心脏病的外科治疗(房缺、
11(先天性髋关节脱位矫正术 室缺、法乐氏四联症)
10(脊柱侧弯矫正术
一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 结 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 果 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项;
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附件6 医疗质量和医疗安全核心工作制度
1、首诊负责制度
?首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。?诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人;属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊;被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。?两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任;若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。?属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去;各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。?首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。?属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院;因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排;首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。?凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
?经治医师查房:观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物;术后切口的恢复情况;诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题;向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
?主治医师查房:与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案;检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足;对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范;决定患者出、转院问题，决定手术方案等;结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组
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查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
?副主任医师/主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;抽查病案、医嘱、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作;开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
?科主任查房:科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
4、分级护理制度
住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
?特级护理 依据:病情危重，随时需要抢救的病人;各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植;各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求:设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救;制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作;认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全;进行健康宣教。
?一级护理 依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者;各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者;惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录;密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化;加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症;进行健康宣教。
?二级护理 依据:凡病情较重，生活不能完全自理的病人;年老体弱或慢性病不宜过多活动者;一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助;每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化;做好基础护理，预防并发症;进行健康宣教。
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?三级护理 依据:能下床活动，生活可以自理的病人;各种疾病及手术后恢复期;轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动;每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化;进行健康宣教。
5、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
6、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
7、手术分级制度
医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。
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8、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查;对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用;给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌;输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒
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灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
9、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
10、交接班制度
医师交接班: 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
11、临床用血审核制度
医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。
12、会诊制度
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凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。
科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊:由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
13、术前讨论制度
住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)，必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术:在手术组内医师间进行，由本组主任(副主任)医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
14、死亡病例讨论制度
讨论时限:一般情况下，患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
参加人员:一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加;疑难病例或有纠纷病例，由科主
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任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
讨论程序:经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，由主持人及时审阅签章，出科归档。
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附件7:重点科室医院感染控制标准
一、口腔科
1、有针对口腔科特点的医院感染预防和控制制度，手卫生设施符合要求
2、布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒区。
3、医务人员掌握医院感染预防和控制知识，认真落实手卫生和相应的自身防护措施，防护用品的种类和数量符合要求。
4口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护、保养、或蔑菌、消毒、储存等工作程序，消毒或灭菌、清洗达到规范要求。
5、消毒或灭菌效果监测符合要求并有记录，对存在问题及时整改。
6、制定口腔拍片过程中交叉感染的措施，口腔废物处理符合规范要求。
二、手术室
1、布局合理，符合功能流程要求;分区明确(分污染区、清洁区、无菌区)，区域间标志明确;设有污物专用通道，医务人员通道、病人通道。
2、制定符合手术室特点的消毒隔离制度并落实，制定特殊感染如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施和术后的消毒隔离措施。
3、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。
4、严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋;手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。
5、手卫生设施及医务人员的手卫生达到“手卫生指南“中外科手卫生与外科手消毒的要求。
6、手术用品的消毒与灭菌符合要求并监测、监督、检查、整改有记录。
7、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8、建立手术环境、空气、手术用品的消毒灭菌效果定期监测制度。
9、建立洁净手术室、特别洁净手术室，空气洁净度100级，1-2间，标准洁净手术，室空气洁净度1000级，一般洁净手术室室空气洁净度10000级
10、医疗废物处理规范
三、ICU
1、有针对ICU获得性感染制订明确的NI控制制度。
2、人流、物流合理，分别污染通道、洁净通道，设医疗区、医疗扶助区、医务人员生活辅助区、污物处理区等相对独立，每床使用面积不少于9.5平方米。
3、配有空气净化装置的通风设备，至少有良好的自然通风条件。
4、开展对各种留置管路的时间监测，外周插管时间不超72小时。要监测与血流相关的所有插管。
5、对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌，特殊病原体的感染有严格的消毒隔离措施。
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6、、工作人员进入ICU要穿专用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入，合理安置病人，感染病人与非感染病人分
开。
7、、严格探视制度，限制探视人数。
8、加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理
9、开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心插管，外周插管时间不超过72小时，监测结果向临床医师反馈及时。 四、新生儿病房(室)
1、制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实。
2、病房相对独立，布局合理，严格管理。分新生儿病室、新生儿重症室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严细管理。 3、病房(室)入口处应设置洗手设施等符合要求。
4、工作人员进入病房前要严格洗手、消毒、更衣，手卫生符合要求 25、每张床位占地面积不少于3m，床间距不少于1米;重症室每床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。 6新生儿用品严格一次性使用。
7、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生符合要求。
8具有可用的隔离病房以隔离传染病的新生儿以及耐药菌感染的新生儿
9、做好新生儿床单位的日常和终末消毒。开展新生儿病房的NI监测
五、产房
1、布局合理、标志醒目分限制区、半限制区、非限制区(限制区---设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;半限区---设置
刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;非限区---设置更衣室、产妇接待室、污物间、卫生间、车辆转换处); 2有消毒、隔离与灭菌原则;配备非手触式洗手设施;医务人员的洗手与消毒符合要求;产房地表、墙面光滑无缝隙，有良好排水系统，
便于清洁，
3、疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。
4、胎盘等放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理。
5房间应严格进行终末消毒处理。
六、母婴室
(1)婴儿应配备一婴一床。
(2)母婴一方有感染性疾病时，应有相应的隔离措施。
(3)有专用婴儿沐浴池;婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液治疗用品等，不得交叉使用。
(4)严格探视制度，在感染性疾病流行期间，禁止探视。
七、内窥镜室:
1、有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度及具体落实的措施。
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2、布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒间，内镜的灭菌和灭菌的管理符合要求。
3医务人员正确掌握内镜清洗、消毒灭菌技术及操作程序。
4、有消毒灭菌及其效果的监测记录，有问题的处理措施及质量持续改进措施。
八、血透室
1、布局合理，分区明确(设在清洁安静的区域，设普通病人和隔离病人净化间，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊
室分开设置，达到一般病房医院感染管理的要求
2、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。
3、能按照要求开展医务人员的安全防护;一次性医疗用品的管理符合要求，一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器符合卫生部
《血液透析器复用操作规范》的要求;
4、进入净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，洗手;对病人进行首次透析前应常规肝功能、肝炎病原学检查;传染病患者应在隔离室
进行，专机透析
5、建立健全消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，有透析液制备输入过程的质量监测。
6一次性透析器、管路不得重复使用;可复用器具严格按清洗消毒或灭菌要求。
7、传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。
8、透析液的监测符合要求
九、导管室
1、制定适合介入导管控制感染的制度并落实
2、布局合理，人流、物流达到手术室要求，一次性导管不得重复使用。
3、按外科手术要求进行洗手。
4、未界定一次性使用的导管，应按去污----清洗----灭菌的程序进行处理后再用。
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