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三级综合医院评审标准.doc

三级综合医院评审标准

李观心
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《三级综合医院评审标准doc》,可适用于自然科学领域

三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准河北省卫生厅二〇〇九年五月河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准若干说明《河北省三级综合医院评审标准》是根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南,年版,》~汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分内容~并结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分:第一部分为单项否决指标~第二部分为基本准入指标~第三部分为综合评价指标。《标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效、”为主题~既强调对医院管理全面评价~又加大了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学质量管理、供应室质量管理、医院服务、医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中的经验~既重视宏观控制~又注重细节管理,既有明察暗访~又有追踪检查,既有理论知识考试~又有实践技能考核~体现了从接诊到诊疗~到出院医疗服务的全过程~将每个评审要素查实、查细、查严~科学、客观地反映医院管理的真实水平。第一部分为单项否决指标:该类指标共方面内容~项指标~要求全部合格。若有项指标达不到要求~则视为被否决~延缓年评审。第二部分为基本准入指标:该类指标共有有个方面内容~项指标~项达到要求为合格。合格项目若低于项~二类指标为不合格~延缓年评审。技术水平单独设立分~分为合格。第三部分为综合评价指标:系医院评审的定量评价指标~共分个方面内容~项指标~小项评审标准~条评审要素~比《医院管理评价指南》,年版,增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科质量管理与持河北省三级综合医院评审标准续改进。该指标总分为分,不含技术水平分,~经评审在分,含分,以上~可评为三级甲等医院~经评审在分,含分,至分~可评为三级乙等医院~分以下为不合格。主要专业质量管理与持续改进得分率必须以上~方为合格。若总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于同时大于~则可以按下一等级确认。总得分率、主要专业质量管理与持续改进其中有一项得分率低于~则三类指标不合格~延缓年评审。评审期~是指评审组考核被评审单位~所考核、检查的内容从评审当月往前推年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要~必要时可向前顺用住院患者人均药品费用住院床日平均费用门诊处方人均费用河北省三级综合医院评审标准经济运行状态,统计近年,医院运行状态统计指标年年年年与上年度比年与上年度比药品收入占医疗总收入的百分比药品进销差价收入占医疗总收入的百分比单价在元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比医疗服务收入占业务收入的百分比百元业务收入的业务支出每名职工平均业务收入人员经费占业务支出比例资产负债率固定资产净值率固定资产增长率净资产增长率固定资产收益率流动资产收益率流动比率速动比率成本核算河北省三级综合医院评审标准附件患者对医院满意度调查表各位病友:为了解医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况真实、客观地对该医院进行评价请您根据亲身经历或感受在您认为适宜的序号上划“”谢谢合作~一、您对医院总的印象如何、满意、基本满意、不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意、满意、基本满意、不满意三、您对医院提供的诊疗技术是否满意、满意、基本满意、不满意四、您对医院的就诊环境是否满意、满意、基本满意、不满意五、您对医院的服务设施是否满意、满意、基本满意、不满意六、您认为医院是否存在违规收费行为、是、否七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中是否向医务人员送过“红包”、是、否八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中是否宴请过该院医务人员、是、否九、您认为医院是否尊重、关爱患者做到主动、热情、周到、文明服务、是、否十、您询问医务人员或有意见向医院投诉医院工作人员是否热情接待耐心解释、是、否十一、您或您的家属在医院就诊时是否被医生推诿、拒绝过、是、否十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”、是、否请写下您的具体意见或建议:河北省三级综合医院评审标准附件:高级卫生技术人员配置低限标准甲等乙等评审标准说明科室名称正高副高正高副高查人事科档案及资料(包括正式职工及返聘、延聘人员急诊科外聘人员不计)ICU:查技术职称资格证书。内科外科妇产科儿科耳鼻喉科口腔科眼科影像科麻醉科护理药剂科检验科病理科功能检查科(心电图室脑电图室超声室胃镜室)合计河北省三级综合医院评审标准附件:医疗事故及争议赔偿评分细则医疗事故赔偿等级完全主要次要轻微评分一级否决否决二级三级四级医疗争议赔偿年出院人次赔偿数额(含协商减,万人万免、协商补偿、,万法院判决)评,万分,万,万万年赔(补)偿超过以上相应数额扣分,超过扣分超过以上扣分(以赔<补>偿数额高的年度记分,医疗争议和赔<补>偿均以在评审期内发生计算)河北省三级综合医院评审标准附件:技术水平分项目基本标准分值评审办法评分标准技术水平医院应能开展相适应水平的技术项目具体项目见(核查每科必须开展的技术项目:三级一个科室技术项目达标率:附件:甲等乙等医院,扣分、统计评审前三年以来开展的技术项目必须是本(每项专业技术成功开展例数应例,扣分院独立开展目前仍能开展的同一专业重点专科(以归档病历资料为准抽取个一般,扣分项目或省级二等奖获奖项目可以替代一般科室项科室和个重点科室进行复核,扣分目技术水平中重点科室技术水平项目视不扣分。、所提供开展的专业技术必须资料完整诊断明确为涵盖了一般科室的技术水平项目。重点有适应症治疗合理效果良好否则视为未开展(以抽查的个科室为计)科室可不考评一般科室的技术项目。、所列技术项目无论在何科室开展均视为开展所列技术项目。因卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室而未开展的可暂不考核。河北省三级综合医院评审标准附件医疗水平技术项目评分表开展开展专业一般科室重点专科例数例数、大面积急性心肌梗死的抢救、心源性休克(主动脉内气囊反博)、顽固心律失常的诊治(Holtei、食道、顽固性心律失常的诊治(标准的心调博)内电生理检查)、设心脏监护室(CCU)或RCU、设心脏监护室CCU、RCU(血液动力心、右心导管检查及造影学监测:动脉血压、腔内压测定)、心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验、、冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张)血活动平板试验)支架植入、冠状动脉造影术管、左心导管检查及造影、二尖瓣气囊扩张术(可选)内、右心导管检查及造影、核素心肌显像科、埋藏式永久起搏一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、纤维支气管镜检查、经纤维支气管镜检查和肺活检技术、肺功能检查:()残气测定弥散测、设呼吸监护室RCU定(可选)、支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学、下呼吸道感染的正确诊断和抗生素的检查合理应用、各种重症呼吸衰竭诊治(包括多种、支气管肺癌的诊断及内科正确治疗机械通气形式)呼、急性呼吸窘迫综合症ARDS的诊治、肺间质性疾病的诊治、常见弥漫性肺疾病的鉴别诊断、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血吸、肺脓肿的诊治流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗、睡眠呼吸暂停综合症的诊治等)内、气道高反应性测定、各种气胸的处理科、军团菌抗体和支原体抗体的检查、肺变态反应疾病的检查一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、急性内窥镜检查(胃镜、纤维结肠镜)、消化道激素测定内分泌试验、逆行胰胆管造影(ERCP)、小肝癌诊断(肝血管造影)、肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造、选择性腹腔动脉造影腹腔镜诊治影)(可配合外科)、早期胃癌的发现、(治疗内镜:食道静脉曲张出血硬消、胆道镜检查(可配合肝胆外科)化疗法、超声导向下肝穿刺术急性内镜止血术化粘膜切除法(早期胃、结肠癌)(可选)内乳头肌切开取石、胆道内外引流食道狭窄扩张术内支架置放术科超声内镜检查技术、超声或CT导向下胰腺穿刺术、经颈内静脉肝内静脉支架分流术(TIPS)(可选)、胰胆管造影支架(ERCPST)、消化道动力学测定(液体、固体)一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、多发性骨髓瘤的诊治、出血及血栓疾病的实验室检查及诊、T细胞亚类测定治血、再生障碍性贫血的诊治、疑难、罕见血液病的诊治液、免疫性血液病的诊治、急性白血病的诊治(MIC分型)病、白血病诊断免疫分型染色体检测、血浆置换术在血液病的应用内血小板相关抗体及血小板功能检测、免疫性血液病的实验室检查及诊断科、骨髓异常增生综合征的诊治、骨髓移植(造血干细胞移植)一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血、垂体瘤及其危象的诊治症的诊治、代谢性骨病的诊治、嗜铬细胞瘤及其危象的诊治、侏儒症的诊治、原发性醛固酮增多症的诊治、性腺功能低减及性分化异常症的诊、肾上腺皮质测定:(血皮质醇、醛固酮)治、激素测定:促甲状腺激素(TSH)、生、异位内分泌综合征的诊治内长激素(CH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激、性染色体测定素(FSH)、黄体生长激素(LH)、性腺睾、内分泌肿瘤定位或内分泌同位素扫分丸素(T)、雌二醇(F)、游离三碘甲酰描原氨酸(FT)、游离四碘甲酰原氨酸泌(FT)、尿游离皮质醇、尿羟、酮皮质类固醇、尿甲氧基羟苦杏仁酸专(VMA),促肾上腺皮质激素(AVDH)、甲状腺吸I功能检查业、内分泌腺B超检查、糖化血红蛋白测定(HbALC)、尿蛋白排率血胰岛素及C肽测定、甲亢的同位素治疗、开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项专开展开展一般科室重点专科业例数例数、肝部分切除术、肝肿瘤左、右半肝切除术、复杂胰腺癌、胆管癌根治术(胰体尾、胰岛肿瘤切除术、肝脏肿瘤、左右半肝切除术、PTC和PTCD技术、颈动脉体及体动脉瘤切除术(可由、胰十二指肠镜切除术血管外科完成)、门静脉高压症分流术、全结肠切除术、门静脉高压症断流术、胃癌根治切除术、重症胰腺炎及其并发症救治及手术处理、胆道腔镜检查及取石术普、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术、RPT(内镜括约肌切开)外、胆囊癌根治术、复杂肝内胆管狭窄或结石手术或、全胃切除术、胰管空肠内引流术(可选)肝、复杂肠漏的手术处理、胰管切开取石术(可选)胆、迷走神经手术(TV、SV、HSV)(可选)、腹主动脉瘤切除术专、胃肠吻合器应用、经腹腔镜胆囊切除术业、TPN(全消化道外营养)临床应用、腹内恶性肿瘤介入治疗、ERCP(经十二指肠胆管逆行造影)、胆囊癌根治术(包括方叶切除术)、腹腔镜下胆囊切除术、阑尾切除术、疝、胆石病综合治疗技术(包括碎石、气修补术溶石、排石各种器械取石技术的组合)、肝脏移植(可选)、经腹腔镜下胆总管探查术、结肠癌及直肠癌手术一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、体外循环下常见心脏病心内直视手术(复杂性先天性心脏病的外科治疗如房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换(包括法鲁氏四联症、右室双出口、等房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并、起博器植入术(心外膜)肺动脉高压的左向右分流的先心病心(心包大部分切除术等)胸(动脉导管未闭切断缝合术或结扎术、心脏多瓣膜替换术、瓣膜成形术外(纵隔肿瘤切除术、冠状动脉搭桥术(可选)科(支气管成形术、胸主动脉瘤切除(包括降主动脉瘤专、人工血管移植术与升主动脉瘤Bentall手术等)业、胸腔镜应用、复杂纵隔肿瘤切除术)、食管癌根治术、气管支气管成形术(包括隆凸切除、颈部血管瘤切除术(可选)术)、颈及胸上段食管癌切除术、复杂食管癌切除术、心脏移植一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、人工股骨头置换术、关节置换术、人工膝关节置换术、断肢(指、趾)再植、脊柱侧弯矫形术、先天性髋脱位的治疗与手术、带血管指(趾)再造术、骨关节恶性肿瘤的治疗、骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术(可选)骨、断肢(指)再植术科、脊弓根钉内固定术(可选)专、脊髓型颈椎病前后路手术业、上颈椎损伤手术、骨关节恶性肿瘤的手术治疗、创伤性截瘫的手术治疗一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、大脑半球肿瘤切除术、能开展颅底外科手术包括经蝶窦、蝶鞍部肿瘤切除术入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海、桥小脑角肿瘤切除术绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除、全脑血管造影术、松果体区肿瘤的切除、脑血管病的血管内栓塞术(可选)、中大型脑动静脉畸形的手术切除神、颅脑损伤的手术治疗(显微外科)经、专业重症ICU(可选)、巨大桥小脑角岩骨尖肿瘤切除手外、椎管手术术面神经保留(显微外科)科、脑动脉瘤夹闭术、脑血管病的血管内干预治疗(栓塞专、开展功能性神经外科手术(癫痫、多和成形术)(可选)业动症、精神病)、有专业重症ICU包括颅内压监测、脑室系统肿瘤手术切除术、立体定向手术、脑室镜的应用、高颈段或脑干肿瘤切除术一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、全膀胱切除术、肾镜取石术、尿道狭窄修补术、腹膜后淋巴清扫术泌、肾癌根治术、经尿道前列腺摘除术尿、输尿管肿物切除术、膀胱阴道直肠瘘修补术外、肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术、肾上腺髓质肿瘤切除术科、肾上腺癌根治术专、体外震波碎石疗法(可选)业、肾移植术(可选)一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、大面积烧伤治疗、大面积严重烧伤的抢救成功率、切(消)痂植皮术、LA烧伤面积、皮瓣移植术三度面积、皮管成形术、中重度吸入性损伤的治疗、异体皮开窗自体皮嵌入术、微粒自体皮、大张异体皮混合植皮烧、血管游离移植、皮瓣移植术伤、游离皮瓣复合组织瓣移植术科、各种部位深度烧伤(深度度)专、创面修复业、各种烧伤晚期功能障碍、功能重建术、多器官功能衰竭的早期诊断与治疗一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、显微外科皮瓣游离移植、颅面外科治疗眶距增宽症、组织扩张治疗头皮缺损、乳房缩小整形乳房再造(乳晕、乳、灼伤后爪形手手术的治疗头)、全耳廓再造术、五官整形:、全鼻再造术眼部成形(眉、睑、眶)整、肌髓移植修复屈指肌腱鼻:全鼻、部分鼻缺损再造形、示指转位拇指再造术口:唇颊缺损修复外面:面瘫畸形矫正和美容科、肢体:手部损伤缺损畸形修复专、躯干:胸、腹壁、乳房修复体型业美容术、外生殖器和会阴再造(可选)、颅面骨性缺损修复重建术一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、复杂子宫全切术、癌血清及显像诊断、外阴癌根治术、中期妊娠引产术(有并发症)、宫颈癌根治术、内分泌RIA测定、子宫内膜异位诊断及处理、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可、经阴道子宫切除术选)妇、生殖器官畸形矫形术、卵巢癌根治术化疗科、显微外科:输卵管吻合术及造口术、生殖道常见性传播疾病的诊治专、宫腔镜、阴道镜技术的应用、复杂尿路修补术业、腹腔镜下子宫全切除术、绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、内外科并发症诊断处理、产科技术水平判断标准:、产前诊断:血液、绒毛、羊水子痫发生率(院内):,、分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、产后出血发生率:阴道分娩,母有并发症新生儿),、高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外)剖宫产,、开展腹膜外剖腹产产后出血死亡率:、新生儿溶血病的诊治围产儿死亡率:,‰可避免死亡(纠正院外转入者):,会阴度裂伤发生率:,产会阴侧切伤口感染率:科、新生儿溶血病的诊断和处理专、产前出血(,毫升)的诊业断和处理、产后出血(,毫升)的诊断和处理、产后DIC的诊断和处理、高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外、内)、B超、头皮血气测定、产前诊断:遗传、绒毛、羊水、血液、高危新生儿的复苏及监测处理、头皮血气测定一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准专开展开展一般科室重点专科业例数例数、新生儿窒息的复苏及合并症的抢救(包、先天性心脏病的诊疗(心导管、心血括颅内出血)管造影)、呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的、新生儿重症监护新生儿换血、ARDS应用)小儿消化道内窥镜、胃内环境的检查及、哮喘的诊治(免疫功能、过敏原的检查)治疗(可选)、新生儿感染的诊疗(病原学、免疫功能、遗传代谢内分泌疾病的诊断(染色体、诊断、成分输血)生化检查)、高疸红素血症的诊治(包括溶血病)光、静脉高营养治疗疗、免疫抗体检查腹泻病原学的诊断和防治(病毒学检查)儿、严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救、癫痫、智力低下的诊断和治疗(脑电科、心内膜心肌炎疾病的诊治(包括心衰)图、CT、B超、视觉、听觉、体感诱发电专、心音图、超声心动、心肌酶谱的检查位检查)业、DIC出凝血疾病的诊治、难治性肾病的诊治(包括肾穿、病理、心律失常的诊治检查)、儿童心理卫生咨询(可选)、小儿糖尿病酸中毒诊断与抢救新生儿科:败血症的诊治(病原学)高疸红素血症的诊治溶血症的诊疗肺出血的诊疗肺炎静脉高营养一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、眶内肿瘤摘除、角膜穿通移植、人工晶体植入、YAG激光手术(可、眼睑成型术选)、复杂视网膜脱离手术、眼压描记、眼内异物摘除(非磁性)、白内障超声乳化术、人工晶体植入联合手术、玻璃体切割术、玻璃体切除术、眼部电生理眼、放射状角膜切开术(可选)、定量视眼计的应用、眼科超声诊断、视神经管开放术(可选)科、屈光及立体视觉检查与训练、眼科激光治疗、眼底荧光血管造影、眼部电生理(含视觉诱发电位)、定量视野计(可选)、角膜地形图、眶壁骨折整复术一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、唇裂修复术(复杂)、唇颊缺损整复术(复杂)、腭裂修补术(复杂)术后语音训、牙周系统综合治疗(洁治、深刮、牙周练固定、调整、牙周手术)、腮腺肿瘤及浅叶切除术、腭部良、恶性肿瘤切除术、下颌骨半切除及植骨修复术、高熔合金铸造义齿、嵌体、涎腺造影、金属颌垫及夹板粘结桥固定口、颈淋巴结清扫术、口腔颌面癌瘤根治及肌、皮、骨、游离腔、牙周病诊断、治疗设计及治疗组织皮瓣即刻整复科、正畸及高熔合金铸造、颈、颌、舌联合根治术专、口腔粘膜病的诊断及治疗、颞颌关节镜的检查和治疗业、上颌骨单侧全切、扩大根治术、正牙外科及X线投影治疗、正畸(反咬颌及错位牙的活动、、上颌骨单侧全切、扩大根治术固定矫治器矫治)、舌切除术、颞颌关节成形手术、光固化树脂充填、腮腺肿瘤及腺体摘除面神经解剖一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、改良乳突根治术、听骨链重建术及异体或人造听骨、鼻侧切开鼻腔移植术、各种类型的窥镜手术(支撑喉镜、气管、镫骨外科及内耳开窗术镜及纤维喉镜等)内耳开窗术(镫骨外科手术)、、听骨链重建术及同种听骨移植术、电子耳蜗植入、鼻及鼻窦显微内镜手术、耳神经外科耳、面神经减压术、移植术、吻合术、经皮垂体瘤切除术(可选)、鼓室成形术、皮外耳道成形术、乳突根、鼻及鼻窦显微内窥镜手术鼻治术、鼻咽血管纤维瘤切断术、上颌骨扩大根治术喉、喉癌联合根治术及下咽癌切除、修复术专、复杂的支气管及食道异物取出术业、上额窦癌早期诊断、喉显微外科手术、喉癌功能性切除术(水平、垂直部分切除术、喉切除术、发音重建手术)、外、中耳癌根治一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、皮肤免疫组化诊断、皮肤组织电镜检查技术包括、皮肤外科手术治疗免疫组化诊断、淋球菌镜检及培养技术、皮肤真菌培养和菌种鉴定、能熟练掌握和皮肤有关的结缔组织病的、与皮肤病有关的各种自身抗体诊治的检查皮、能熟练掌握大疱性皮肤病的诊治、变态反应斑贴试、能熟练掌握重症药疹的诊治、免疫学检查肤、激光与冷冻治疗、能熟练掌握激光、冷冻、紫外、能熟练掌握STD的诊断与治疗线照射、电灼、电解科、微波治疗、梅毒血清学检查:特异性、非特异性、性传播疾病的各项实验室检查包括:支原体、衣原体、淋球菌检查直接间接免疫荧光检查一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数、开展心血管手术麻醉、控制性降压麻醉、、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电、设置麻醉病房:重症抢救、急解质平衡的监测条件和技能救复苏、麻醉恢复室(可选)、完成各年龄组患者的麻醉、麻醉门诊与癌症恶痛治疗、完善处理各类休克、危重病人和疑难重、能掌握所有心血管麻醉技能、大手术的麻醉效果良好、能完成内分泌疾病手术的麻醉、能完成内分泌疾患(含肾上腺、器官移植手术麻醉疾患)手术的麻醉麻、参与危重病例的抢救工作、完善处理各类休克和疑难重大手术的麻醉醉、各种复合麻醉、吸入全麻静脉全麻以及满足临床各科的各种麻科醉、具备开展新手术的麻醉监测设备条件一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数、设急诊抢救室、危重症监护室、心肺脑复苏临床操作(体现进展)、心肺脑复苏临床操作、有创血流动力学监测(Swam、急性心力衰竭的抢救Ganz)、急性心律失常的抢救、无创血流动力学监测、各种休克的抢救、多脏器功能衰竭监护、抢救及科、呼吸衰竭血气监测及抢救研急、多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救、急性心肌梗死静脉溶栓治疗、ARDS的早期诊断与抢救、急性或慢性呼吸衰竭急性发作的诊、急性坏死性胰腺炎的抢救呼吸监测血气动态监测、复合伤诊断和抢救、急性肾功能衰竭的抢救科、各类危象的诊断和抢救、安置临时起搏器、水、电解质和酸碱失衡的早期诊断、急性胃镜的使用、各种中毒的早期诊断和抢救一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展结项重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展果项重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准开展开展专业一般科室重点专科例数例数(能处理运动系统疾病和神经系统疾病(能处理运动系统、神经系统、心肺和老年病等常见病种康复的问题系统的疑难伤病的康复问题(功能评定:(功能评定:表面肌电分析、步态分运动功能和认知功能及言语功能评定析、神经传导检查、电生理检查、复杂(物理治疗:的言语及社会心理功能评定、摄食吞咽康运动疗法、电疗、光疗、磁疗功能评定(作业治疗:(康复治疗:日常生活自理能力训练、上肢精细协调物理治疗:等速肌力训练、生物反馈复功能训练、手功能训练治疗、减重治疗等(言语治疗:作业治疗:能制作常用的矫形器、辅失语症、构音障碍等治疗助器压力治疗、工艺疗法、畸形矫正科言语治疗:言语失用、语言发育迟缓的治疗康复工程:假肢、矫形器处方设计及训练心理治疗:忧郁症、焦虑症心理康复治疗一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项开展开展专业一般科室重点专科例数例数(膈疝修补术(婴幼儿先天性胆总管囊肿切除及(直肠舟状窝瘘修补术胆道重建术(尿道下裂、、矫正术(肺叶或肺段切除术(中、低位肛门闭锁或肛门成形术(巨结肠根治术小(骶部畸胎瘤切除术(高位肛门闭锁肛门成形术(腹膜后肿瘤切除术(肝巨大肿瘤切除儿(肾盂输尿管成形术(输尿管膀胱植入术(先天性尿道下裂一期成形术(巨型脐膨出需人工袋代腹壁术外(腭裂()修复术(腹腔镜技术应用(高位无肛、先腹腔镜技术应用(先天性幽门肥厚、隐睾、天性巨结肠)科阑尾炎切除术)(先天性心脏病的外科治疗(房缺、(先天性髋关节脱位矫正术室缺、法乐氏四联症)(脊柱侧弯矫正术一般科室:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项结重点专科:已开展项,其中开展例及以上项、例项未开展项果重点专科替代一般科室技术项目的项其中开展例及以上项、例项河北省三级综合医院评审标准附件医疗质量和医疗安全核心工作制度、首诊负责制度首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理并认真书写病历。诊断为非本科疾病的属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊需要请其它科室会诊的被邀会诊科室的医师须按时会诊执行医院会诊制度书写会诊意见坚决杜绝科室间、医师间推诿病人属急危重抢救病人的首诊医师必须及时抢救同时向上级医师报告并及时请其它科室会诊被邀会诊科室的医师须在分钟到位并积极参与抢救并及时向所在科室上级医师报告不得推诿不得擅自离去。两个科室的医师会诊意见不一致时须分别请示本科上级医师直至本科主任若双方仍不能达成一致意见由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决不得推诿。属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救在未明确由哪一科室主管之前除首诊科室负责诊治外所有的有关科室须执行危重病人抢救制度协同抢救不得推诿不得擅自离去各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的病人须先抢救同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。属需要抢救的急、危、重症病人在病人稳定之前不得转院因医院病床、设备和技术条件所限须由二线医师亲自察看病情决定是否可以转院对需要转院而病情允许转院的病人须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者要追究首诊医师、当事人和科室的责任。、三级查房制度对新入院病人危重、疑难及重大手术病人三级查房应有分析讨论意见治疗方案更改应有分析记录。经治医师查房:观察一般状态询问病情、查体、观察用药的疗效有无药物不良反应增减药物术后切口的恢复情况诊治的难点所在上级医师查房重点请教的问题向患者及家属履行告知义务危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各次。对急、危、重患者、新入院和术后患者随时查房发现和掌握病情变化及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班经治医师对病区所有患者巡视掌握危重患病情随时采取紧急措施疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。主治医师查房:与患者及家属有效沟通系统了解患者的病情变化检查医嘱执行情况及治疗效果对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论确定新方案检查病历纠正下级医师病史采集的错误与不足对下级医师进行“三基”训练查体操作等予以正确的示范决定患者出、转院问题决定手术方案等结合病例介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者主治医师必须在小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组河北省三级综合医院评审标准查房次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行查房记录于小时内完成。主治医师于查房后小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。副主任医师主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查及治疗抽查病案、医嘱、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见)还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。对分管医疗组患者每周至少查房次固定时间按时进行对急危重患者可随时查房。查房前经治医师整理病历病程记录最少记录到查房前天各种检查结果置于病历中。查房时经治医师要携带病历、必要的检诊工具床头汇报病历提出要解决的问题对上级医师的查房意见认真记录。查房后上级医师决定的医嘱下级医师必须严格执行一般当日完成特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时必须向上级医师汇报并在病程记录中记载原因。查房记录于小时内完成。副主任医师主任医师于查房后小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况并逐级加盖印章以明确责任。科主任查房:科主任行政管理性查房每周次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周次的全科疑难病例会诊即全科查房。、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理护理人员应根据医嘱做出标志并实施相应护理。特级护理依据:病情危重随时需要抢救的病人各种复杂的大手术或新开展的大手术如脏器移植各种严重外伤如大面积烧伤。护理要求:设专人护理严格观察病情变化备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救制定护理计划设特护记录根据医嘱或病人的病情变化及时测量病人的生命体征并做好记录及时准确地做好各项治疗工作认真细致地做好各项基础护理严防并发症确保病人的安全进行健康宣教。一级护理依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息生活不能自理者各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录密切观察病情变化每分钟巡视病房一次定时测量生命体征变化加强基础护理认真做好晨晚间护理根据病情更换体位擦浴、洗头等预防并发症进行健康宣教。二级护理依据:凡病情较重生活不能完全自理的病人年老体弱或慢性病不宜过多活动者一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动生活上给予必要的协助每小时巡视病人一次观察病情变化做好基础护理预防并发症进行健康宣教。河北省三级综合医院评审标准三级护理依据:能下床活动生活可以自理的病人各种疾病及手术后恢复期轻症慢性病病人正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理督促病人遵守院规根据病情适当参加一些室内、外活动每日巡视病人次注意观察病情变化进行健康宣教。、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师)主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案。主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备。主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中。、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救特殊治疗包括特殊化疗方案尤其非常规、有创、特殊治疗及检查各主管医师必须报告科主任按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时经科主任同意后上报医疗管理部门或医院总值班并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是如实报告病例情况。上述所有医疗活动必须严格按照医院有关医疗管理程序逐级负责责任到人严格纪律避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定造成医疗纠纷、医疗事故者将按照有关法律法规对当事人追究责任。、手术分级制度医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织负责制定和定期更新本单位的手术权限目录各级医师的授权、定期技能评价及资格变更审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。河北省三级综合医院评审标准、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查服药、注射、处置前查服药、注射处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法)清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌输血前需经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全。手术室接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料实施麻醉前麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经手术切皮前实行“暂定”由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数除手术过程中神志清醒的患者外应使用“腕带”作为核对患者信息依据。药房配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌医师签名是否正确。发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质是否超过有效期查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。血库血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符以及标本的质量。检验后查对目的、结果。发报告时查对科别、病房。病理科收集标本时查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时查对单位。医学影像科检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时查对科别、病房。理疗科及针灸室各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时并查对极性、电流量、次数。高频治疗时并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。供应室准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时查对名称、消毒日期。收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒河北省三级综合医院评审标准灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神制定本科室工作的查对制度。、病历书写基本规范与管理制度严格落实卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。、交接班制度医师交接班:交接班时应巡视病室了解危重病员情况并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录并扼要记入值班日志。每日晨值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数新病员的诊断、病行护理工作。交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况送留各种检验标本数目常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况记入交班簿向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时日夜班护士应详细阅读交班簿了解病员动态然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备以减少接班人的忙乱。药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员并努力完成在班时间内所有工作保证临床医疗工作的顺利进行并做好交接记录。、临床用血审核制度医院应建立完善的临床用血审核制度临床用血要严格掌握适应症履行告知程序完善输血前检查申请单由经治医师逐项填写由主治医师以上人员审核(代签名现象视为未审签)。、会诊制度河北省三级综合医院评审标准凡遇疑难病例应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在小时内完成院内急会诊时间小于分钟。医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定并严格执行。科间会诊:由经治医师提出上级医师同意填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请被邀请的人员必须随请随到。科内会诊:由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。院内会诊:由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加。一般由申请科主任主持医务科要有人参加。院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见。主持人要进行小结认真组织实施。、术前讨论制度住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术)必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征确定手术方案分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施提出术后观察和护理要求等确保手术的顺利完成。普通手术:在手术组内医师间进行由本组主任(副主任)医师决定即可。重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。、死亡病例讨论制度讨论时限:一般情况下患者死亡周内进行特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论形成初步意见同时动员家属做尸检凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字然后保留于病历中。凡死亡病例医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检如不同意尸检死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。参加人员:一般死亡病例由本组带组主任医师或副主任医师主持本组全体医师参加也可邀请其他组医师自愿参加疑难病例或有纠纷病例由科主河北省三级综合医院评审标准任主持科室所有医师和有关的医技、护理人员参加特殊情况请医务科派人参加。讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。讨论程序:经治医师汇报病例包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师或医疗组长补充诊治情况对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。详细内容经整理后以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中由主持人及时审阅签章出科归档。河北省三级综合医院评审标准附件:重点科室医院感染控制标准一、口腔科、有针对口腔科特点的医院感染预防和控制制度手卫生设施符合要求、布局合理、分区明确有专用清洗、消毒区。、医务人员掌握医院感染预防和控制知识认真落实手卫生和相应的自身防护措施防护用品的种类和数量符合要求。口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护、保养、或蔑菌、消毒、储存等工作程序消毒或灭菌、清洗达到规范要求。、消毒或灭菌效果监测符合要求并有记录对存在问题及时整改。、制定口腔拍片过程中交叉感染的措施口腔废物处理符合规范要求。二、手术室、布局合理符合功能流程要求分区明确(分污染区、清洁区、无菌区)区域间标志明确设有污物专用通道医务人员通道、病人通道。、制定符合手术室特点的消毒隔离制度并落实制定特殊感染如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施和术后的消毒隔离措施。、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。、严格限制非手术室人员进入工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽外出更换外出衣服、鞋手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。、手卫生设施及医务人员的手卫生达到“手卫生指南“中外科手卫生与外科手消毒的要求。、手术用品的消毒与灭菌符合要求并监测、监督、检查、整改有记录。、麻醉器具应定期清洁、消毒接触病人的用品应一用一消毒严格遵守一次性医疗用品的管理规定。、建立手术环境、空气、手术用品的消毒灭菌效果定期监测制度。、建立洁净手术室、特别洁净手术室空气洁净度级间标准洁净手术室空气洁净度级一般洁净手术室室空气洁净度级、医疗废物处理规范三、ICU、有针对ICU获得性感染制订明确的NI控制制度。、人流、物流合理分别污染通道、洁净通道设医疗区、医疗扶助区、医务人员生活辅助区、污物处理区等相对独立每床使用面积不少于平方米。、配有空气净化装置的通风设备至少有良好的自然通风条件。、开展对各种留置管路的时间监测外周插管时间不超小时。要监测与血流相关的所有插管。、对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌特殊病原体的感染有严格的消毒隔离措施。河北省三级综合医院评审标准、、工作人员进入ICU要穿专用工作服戴帽子、口罩、洗手患有感染性疾病者不得进入合理安置病人感染病人与非感染病人分开。、、严格探视制度限制探视人数。、加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理、开展对各种留置管路插管时间的监测尤其是外周和中心插管外周插管时间不超过小时监测结果向临床医师反馈及时。四、新生儿病房(室)、制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实。、病房相对独立布局合理严格管理。分新生儿病室、新生儿重症室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等严细管理。、病房(室)入口处应设置洗手设施等符合要求。、工作人员进入病房前要严格洗手、消毒、更衣手卫生符合要求、每张床位占地面积不少于m床间距不少于米重症室每床占地面积不少于一般新生儿床位的倍。新生儿用品严格一次性使用。、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作手卫生符合要求。具有可用的隔离病房以隔离传染病的新生儿以及耐药菌感染的新生儿、做好新生儿床单位的日常和终末消毒。开展新生儿病房的NI监测五、产房、布局合理、标志醒目分限制区、半限制区、非限制区(限制区设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间半限区设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室非限区设置更衣室、产妇接待室、污物间、卫生间、车辆转换处)有消毒、隔离与灭菌原则配备非手触式洗手设施医务人员的洗手与消毒符合要求产房地表、墙面光滑无缝隙有良好排水系统便于清洁、疑似传染病的产妇应根据标准预防的原则实施消毒隔离。、胎盘等放入黄色塑料袋内密闭运送,无害化处理。房间应严格进行终末消毒处理。六、母婴室()婴儿应配备一婴一床。()母婴一方有感染性疾病时应有相应的隔离措施。()有专用婴儿沐浴池婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液治疗用品等不得交叉使用。()严格探视制度在感染性疾病流行期间禁止探视。七、内窥镜室:、有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度及具体落实的措施。河北省三级综合医院评审标准、布局合理、分区明确有专用清洗、消毒间内镜的灭菌和灭菌的管理符合要求。医务人员正确掌握内镜清洗、消毒灭菌技术及操作程序。、有消毒灭菌及其效果的监测记录有问题的处理措施及质量持续改进措施。八、血透室、布局合理分区明确(设在清洁安静的区域设普通病人和隔离病人净化间治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置达到一般病房医院感染管理的要求、消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。、能按照要求开展医务人员的安全防护一次性医疗用品的管理符合要求一次性透析器不得复用可复用的血液透析器符合卫生部《血液透析器复用操作规范》的要求、进入净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩洗手对病人进行首次透析前应常规肝功能、肝炎病原学检查传染病患者应在隔离室进行专机透析、建立健全消毒隔离制度对血液透析机等消毒有透析液制备输入过程的质量监测。一次性透析器、管路不得重复使用可复用器具严格按清洗消毒或灭菌要求。、传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。、透析液的监测符合要求九、导管室、制定适合介入导管控制感染的制度并落实、布局合理人流、物流达到手术室要求一次性导管不得重复使用。、按外科手术要求进行洗手。、未界定一次性使用的导管应按去污清洗灭菌的程序进行处理后再用
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