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2013-07 药历.doc

2013-07 药历

Florence琼
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2013-07 药历doc》,可适用于外语资料领域

药历首页建立日期:年月  日          建立人:姓名李**性别男出生日期住院号住院时间:出院时间:籍贯:温岭民族:汉工作单位:地址、联系方式********身高(cm)未测体重(kg)体重指数血型血压mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无烟酒及其他特殊嗜好既往病史:发现慢性乙型病毒性肝炎肝硬化病史年既往用药史:家族史:父母已故具体不详否认二系三代内传染性疾病、遗传性疾病、肿瘤及类似疾病史。过敏史:不详药物不良反应及处置史:不详入院诊断:慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿自发性腹膜炎阑尾炎?出院诊断:慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿自发性腹膜炎临床诊断要点:慢性乙型病毒性肝炎肝硬化病史年肝硬化失代偿期腹胀腹痛伴腹泻天。血常规急诊CRP(急诊):白细胞计数*^L红细胞计数*^L血红蛋白测定gL中性粒细胞百分率超敏C反应蛋白mg腹水常规:颜色淡黄色透明度微浑李凡他试验*弱阳性*白细胞计数*^L嗜中性细胞乙肝定量六项:乙肝表面抗原IUmL乙肝e抗体SCO乙肝核心抗体SCOCT示:提示胰腺炎改变腹腔积液肝硬化脾大门脉高压(食管胃底静脉曲张)右肾细小结石。附见双侧胸膜增厚治疗原则:予以护肝降酶、抗病毒、抗感染等对症支持治疗主要治疗药物:长期医嘱:头孢曲松针givgttbid()左氧氟沙星针ml:givgttbid()复方甘草酸苷针mlivqd()苦参素葡萄糖针ml:givgttqd()奥硝唑针ml:gqd()双歧杆菌三联活菌胶囊mgpotid()比阿培南针givgttqh()恩替卡韦分散片mgpoqd()氯化钾缓释片gtid()呋塞米片mgpoqd()mgpobid()mgpoqd()mgpoqd()螺内酯片mgpotid()mgpotid()mgpotid()mgpoqd()复方氨基酸胶囊spotid()人血白蛋白针givgttqd()参麦针mlivgttqd()复方牛胎肝提取物片spotid()临时医嘱:复方氯化钠针mlivgttst氯化钾针mlNSmlivgttst氯化钾针ml复方氯化钠mlivgttst蒙脱石散gst出院带药:左氧氟沙星片smgpobid恩替卡韦分散片smgpoqd呋塞米片smgpoqd螺内酯片smgpoqd药物治疗日志患者素有肝硬化病史未行长期治疗天前无明显诱因下出现腹胀左下腹部疼痛伴有腹泻水样便约五次当时未作特殊处理昨日始自感恶寒发热腹泻水样便色黄无脓血无粘液次数多入院就诊T℃P次分R次分BPmmHg巩膜轻度黄染腹饱满右下腹压痛反跳痛阳性移浊阳性双下肢轻度浮肿。血常规急诊CRP(急诊):白细胞计数*^L红细胞计数*^L血红蛋白测定gL中性粒细胞百分率超敏C反应蛋白mgL考虑为慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿自发性腹膜炎阑尾炎?予以护肝、补液、抗感染等对症支持治疗。用药情况:头孢曲松针givgttbid()左氧氟沙星针ml:givgttbid()复方甘草酸苷针mlivqd()苦参素葡萄糖针ml:givgttqd()用药分析:、自发性腹膜炎常见致病菌为G杆菌及厌氧菌三代头孢及氟喹诺酮类治疗有效可经验性选用。、复方甘草酸苷联合苦参素针护肝降酶且苦参素针同时兼具抗纤维化抗病毒作用对肝硬化病人有益。腹部B超示:右下腹肠管状低回声腹水中等量。为排除阑尾炎可能。诊断性腹穿抽取淡黄色浑浊腹腔液腹水常规提示WBC*^l,N,L,血凝全套示PT秒APTT秒麦氏点压痛()反跳痛()移浊()外科会诊认为阑尾炎缺少证据腹膜炎症状明显同意会诊意见明确感染菌株予腹水或血培养加强抗感染治疗选择比阿培南加用奥硝唑。用药情况:奥硝唑针ml:gqd()比阿培南针givgttqh()用药分析:患者血常规、腹水常规示有腹腔内感染可经验性联合使用奥硝唑抗厌氧菌感染建议头孢曲松联合奥硝唑一日两次给药选择比阿培南起点过高宜待腹水培养药敏结果出来后考虑是否需要更换抗菌药物或头孢曲松使用后感染症状未减轻甚至加重时考虑更换。今患者诉仍有腹胀腹痛腹泻为清水样便。腹饱满右下腹压痛反跳痛阳性移浊阳性双下肢轻度浮肿。电解质钾mmolL血常规CRP:白细胞计数*^L淋巴细胞百分率中性粒细胞百分率超敏C反应蛋白mgLAPTTPT(急诊):国际标准化比值活化部分凝血活酶时间秒凝血酶原时间秒腹水常规:颜色淡黄色透明度微浑李凡他试验*弱阳性*白细胞计数*^L嗜中性细胞淋巴细胞阑尾腹水彩超探查示:右下腹长管状低回声请结合临床。腹水中等量腹部CT示:提示胰腺炎改变腹腔积液请结合临床肝硬化脾大门脉高压(食管胃底静脉曲张)右肾细小结石。附见双侧胸膜增厚。用药情况:恩替卡韦分散片mgpoqd()氯化钾缓释片gtid()双歧杆菌三联活菌胶囊mgpotid()用药分析:、目前疾病诊断为肝硬化失代偿期慢性乙肝自发性腹膜炎。针对腹膜炎治疗因暂无病原学依据根据会诊意见继续予以比阿培南针qh静滴奥硝唑氯化钠针ml静滴qd二联抗感染。、慢乙肝治疗指南指出对于HBVDNA可检测到但未达到检出水平的肝硬化患者,如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释,在知情同意情况下,亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生且需要较长期治疗。故虽患者HBVDNA测定示<copiesml仍建议患者开始抗病毒治疗选用耐药发生率低的恩替卡韦分散片。、监测患者电解质水平钾持续偏低予以临时静滴补钾并口服氯化钾缓释片gtid继续监测。、患者仍解水样便予培菲康胶囊调节菌群失调等对症支持治疗。辅检:乙肝定量六项:乙肝表面抗原IUmL乙肝e抗体SCO乙肝核心抗体SCO血凝全套:国际标准化比值活化部分凝血活酶时间秒凝血酶原时间秒D二聚体mgL生化全项(大):葡萄糖mmolL谷丙转氨酶UL谷草转氨酶UL总胆汁酸umolL钾mmolL总胆红素umolL直接胆红素umolL间接胆红素umolL白蛋白gL腹水生化:总蛋白gL腺苷脱氨酶UL氯mmoll。记h尿量静脉及口服补钾恩替卡韦分散片抗病毒。用药情况:呋塞米片mgpoqd()螺内酯片mgpotid()复方氨基酸胶囊spotid()人血白蛋白针givgttqd()用药分析:患者肝硬化腹水伴双下肢浮肿蛋白低。腹水的形成和持续时间与肝功能的损害程度有密切关系。其治疗措施主要有应用利尿剂、输注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水等予以呋塞米联合螺内酯利尿以避免过猛的利尿导致水电解质紊乱监测体重变化及血生化输白蛋白g纠正低蛋白血症。复方氨基酸胶囊用于低蛋白的辅助治疗。今患者仍有腹胀腹痛腹泻为清水样便巩膜轻度黄染右下腹压痛反跳痛阳性移浊阳性双下肢轻度浮肿浮肿。辅检:电解质全套:钙mmolL磷mmolL钾mmolLCRP(急诊)血常规急诊:白细胞计数*^L血红蛋白测定gL血小板计数*^L嗜酸粒细胞百分率超敏C反应蛋白mgL复查腹水常规示:腹水常规:颜色黄色透明度微浑白细胞计数*^L腹水肿瘤指标:糖类抗原UmL腹水彩超示:腹水大量。结合腹水常规患者腹腔感染较前明显好转。继续予以比阿培南针qh静滴奥硝唑氯化钠针ml静滴qd二联抗感染、护肝等对症支持治疗。用药情况:呋塞米片mgpobid()螺内酯片mgpotid()用药分析:腹水彩超示:腹水大量。结合腹水常规患者腹腔感染较前明显好转。继续予以比阿培南针qh静滴奥硝唑氯化钠针ml静滴qd二联抗感染、护肝等对症支持治疗。腹水彩超示:腹水大量。加强利尿并记h尿量监测电解质水平。今患者诉少许腹胀昨解糊状便次小时尿量ml。双下肢无浮肿。辅检:APTTPT(急诊):活化部分凝血活酶时间秒凝血酶原时间秒肾功能电解质全套肝功能(大):肌酐umolL谷丙转氨酶UL尿酸umolL谷草转氨酶UL总胆汁酸umolL钾mmolL白蛋白gL总胆红素umolL直接胆红素umolL白蛋白球蛋白间接胆红素umolL球蛋白gL前白蛋白mgL白蛋白较前明显上升考虑输白蛋白有效继续使用。凝血功能差易加重出血风险。总体治疗上同前继观。用药情况:呋塞米片mgpoqd()螺内酯片mgpotid()参麦针mlivgttqd()复方牛胎肝提取物片spotid()用药分析:、患者腹水明显减少双下肢不浮肿调整利尿剂用量以减少不良反应的发生。、患者复查肝功能未见好转。牛胎肝提取物在临床上用于抗肝纤维化治疗。可减缓肝硬化患者进展。、加参麦针益气养阴生津生脉。患者自诉纳食后略感腹胀解糊状便次无粘液脓血便小时尿量ml。腹水彩超探查示:腹水大量余治疗继续予以护肝、抗病毒、补充白蛋白等对症处理。今复查肝功能血常规血凝全套血CA腹部彩超。用药情况:呋塞米片mgpoqd()螺内酯片mgpoqd()用药分析:、减少利尿剂用量后复查彩超仍显示腹水大量继续调整利尿剂用量。、目前予以比阿培南针抗感染治疗已有天且腹膜炎症状明显好转可考虑抗生素序贯疗法医生考虑可直接停用比阿培南针。患者诉少许腹胀小时尿量ml。双下肢无浮肿。辅检:血凝全套:活化部分凝血活酶时间秒凝血酶原时间秒纤维蛋白原gLD二聚体mgL腹水彩超示腹水大量。予以诊断性腹穿。白蛋白指标上升考虑输白蛋白有效。患者诉无恶心呕吐无脘腹饱胀近日复查腹水彩超提示腹水中等量目前一直予恩替卡韦分散片抗病毒呋塞米联合螺内酯利尿参麦益气养阴生津培菲康胶囊调节菌群失调等处理。今患者要求出院告知腹水量多待腹水量减少及黄疸指标下降后可考虑回家休养。患者拒绝坚持要求出院予办理出院建议门诊复诊。药物治疗总结肝硬化失代偿患者腹胀腹痛伴腹水解水样便。入院经验性予以抗自发性腹膜炎常见的G杆菌感染予头孢曲松针及左氧氟沙星针联合抗感染。经外科会诊后建议比阿培南联合奥硝唑针抗感染因考虑选用比阿培南起点过高且三代头孢及氟喹诺酮类为抗自发性腹膜炎常见致病菌有效的治疗方案现仅使用次药师建议待腹水培养药敏结果出来后考虑是否需要更换抗菌药物或头孢曲松使用后感染症状未减轻甚至加重时考虑更换。医生考虑患者感染较重更换抗菌药物加强抗感染。针对抗病毒慢乙肝治疗指南指出对于HBVDNA可检测到但未达到检出水平的肝硬化患者,如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释,在知情同意情况下,亦可开始抗病毒治疗。可延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生且需较长期治疗。故虽患者HBVDNA测定示<copiesml仍建议患者开始抗病毒治疗选用耐药发生率低的恩替卡韦分散片。其余患者因腹水大量腹胀双下肢水肿。肝硬化腹水、自发性腹膜炎为肝硬化进展为肝功能失代偿期的表现腹水的形成和持续时间与肝功能的损害程度有密切关系。其治疗措施主要有应用利尿剂、输注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水等予以呋塞米联合螺内酯利尿以避免过猛的利尿导致水电解质紊乱监测体重变化及血生化并输白蛋白gqd纠正低蛋白血症。根据患者自身状况腹水探查电解质及生化等监测多次调整利尿剂用量并补充蛋白出院时患者腹水量明显减少下肢不肿蛋白升高未发现严重水电解质紊乱现象。             

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