【doc】腹腔镜胆囊切除术后综合征的诊治分析（附150例报道）

【doc】腹腔镜胆囊切除术后综合征的诊治分析（附150例报道） 腹腔镜胆囊切除术后综合征的诊治分析(附 150例报道) 中国普外基础与临床杂志2009年12月第16卷第12期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 论着?临床研究【文章编号】1007—9424(2009)12—1020—05 腹腔镜胆囊切除术后综合征的 诊治分析(附150例报道) 刘天锡,杨浩雷,冯保华,姚永良 【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术后综合征(postcholecystectomysyndrome,PCS) 的病因,处理及预防措 施.方法回顾性分析2000年10月至2009年3月期间我科收治的150例腹腔镜PCS患者的临床资料.结果 131例查明病因,其中n2例为胆系内原因,包括胆囊切除术后胆管残留结石,胆管损伤性狭窄,胆囊管残留过长, 乳头良性狭窄,胆管肿瘤等;19例为胆系外原因,包括胆囊结石合并返流性胃炎,胃十二指肠溃疡,十二指肠乳头 旁憩室等,导致胆囊切除术后症状不缓解.另19例未发现器质性病变为非胆系内,外原因.对明确病因者中的 117例根据不同病因行相应手术治疗,另33例保守治疗.随访145例患者中139例的病情得到治愈或不同程度缓 解.结论术前完善相关检查,注意其他并存疾病的诊断,术中规范操作,避免损伤胆管及遗留胆管结石可有效预 防腹腔镜PCS的发生. 【关键词】腹腔镜胆囊切除术;术后综合征;病因;处理;预防 【中图分类号1R657.4;R619【文献标识码】A ClinicalAnalysisofDiagnosisandTreatmentofLaparoscopicPostcholecystectomySyndro me:AReportof150Cases L儿,Tianxi,YANGHaolei,FENGBao—hua,YAOYong— liang.*DepartmentofGeneralSurgery,TheSecond People'SHospitalofQujingCity,Qujing655000,YunnanProvince,China CorrespondingAuthor:LIUTian—xi,Email:hxysj.2008@163.corn [Abstract]ObjectiveTodiscussthepathogeny,treatmentandprophylacticmeasuresofpostcholecystectomy syndrome(PCS).MethodsTheclinicaldataof150patientswithlaparoscopicPCSinourdepartmentfromOctober 2000toMarch2009wereanalyzed.ResultsEtiologicalfactorswerefoundin131patients:onehundredandtwelve caseswereduetothereasonsofbiliarysystem,includingbileductresidualstonesaftercysticresection,thei~ury bileductstenosis,alongresidualcysticcanal,nipplebenignstricture,bileducttumoretc;Nineteenexampleswere duetootherreasons,includinggallbladderstonemergerrefluxgastritis,gastroduodenalulcer,diverticulumbeside duodenalnipple,andSOon,whichresultedinthesymptomsun, releaseaftercysticresection.Nineteencaseswere notfoundorganiclesion.Inoneswhoseetiologica1factorsweredefinite,117casesweretreatedwithdifferentsur— geriesaccordingtodifferemetiologicalfactors;another33casesweretreatedwithconservativetreatment.Total145 caseswerefollowedup,andl39casesinthemwerecuredorrelievedatdifferentdegrees.ConclusionCarefulpre— operativeexamination,normalizedoperationavoidingdamagingbileductandleavingbehindbileductstonescanef— fectivelypreventlaparoscopicPCS. [Key word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 s]Laparoscopiccholecystectomy;Postoperativesyndrome;Pathogeny;Treatment;Prevention 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholeeystec— tomy,LC)以其创伤小,出血少,痛苦轻,对内脏干扰 小,切口愈合快,并发症少,术后恢复快等优点,国内 在我院率先开展,现已成为胆囊切除术的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 . 但临床上有部分患者术后仍有反复发作的右上腹疼 痛,腹胀,恶心,呕吐,发热,黄染,消化不良,食欲不 【作者单位】*曲靖市第二人民医院普通外科(云南曲靖655000) 【通讯作者】刘天锡,E—mail:hxysj.2008@163.corn 【作者简介】刘天锡(1971年),男,云南省宣威人,学士,主治医 师,主要从事腹腔镜外科,肝胆外科临床工作. 振等消化道症状,临床上称为胆囊切除术后综合征 (postcholecystectomysyndrome,PCS)_1].据统计, 有25%,30%的胆囊切除患者会发生PCS,其中 2/3患者在术后1年之内出现症状【2].现将我院 2000年1O月至2009年3月期间收治的LC术后 150例PCS患者的临床资料分析报道如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组15O例患者中,男48例,女102例;年龄 中国普外基础与临床杂志2009年12月第16卷第12期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 22480岁,平均52岁.胆囊切除术前诊断:胆囊结 石,慢性胆囊炎96例,胆囊结石,急性胆囊炎33例, 胆囊息肉21例.150例全部行IC(本院行123例, 外院行27例),术后平均6个月(1周--2年)再次出 现反复发作的右上腹疼痛,腹胀,恶心,呕吐,发热, 黄染,消化不良,食欲不振等消化道症状.其中59 例 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为右上腹疼痛不适;36例表现为右上腹疼 痛,向右肩背部放射;17例表现为上腹部饱胀不 适;15例表现为消化不良,食欲不振;13例表现为 右上腹疼痛伴恶心,呕吐;10例表现为右上腹疼痛 伴发热,黄染. 1.2诊断及治疗 150例患者中145例行B超检查,阳性发现67 例(46.2%),均为胆管扩张,其中伴胆管结石27例, 残余胆囊管结石8例.行CT检查45例,阳性发现 12例(26.7%),其中胆管结石7例,残余胆囊管结 石2例,慢性胰腺炎2例,胰头癌1例.行MRI检 查106例,阳性发现78例(73.6%),其中胆管结石 58例,残余胆囊管结石9例,胆管中段狭窄4例,肝 门部胆管癌2例,胆总管下段癌1例,慢性胰腺炎 1例,胰头癌1例,胰管结石2例.行ERCP检查65 例,阳性发现54例(83.1%),其中胆管结石17例, 残余胆囊管结石6例,胆管中段狭窄3例,肝门部胆 管癌1例,胆总管下段癌1例,乳头良性狭窄11例, 乳头旁憩室4例,Oddi括约肌功能紊乱3例,胃十 二指肠溃疡5例,返流性胃炎3例.上述经B超, CT检查发现胆管结石及残余胆囊管结石者均复查 MRI和(或)ERCP,其中4例胆管结石的诊断MRI 与ERCP相同.有19例B超,CT,MRI,及ERCP 检查均未发现异常.根据上述病史,临床表现及影 表1150例PCS患者的病因和治疗方法 Table1EtiologicalfactorsandtreatmentmethodsofI50casesofPCS 赉见异常1919Nottroublefind 胆管结石710 Bi1eductstone 胆管中段狭窄 Bileductstenosisin70 middle 胆总管F段癌 Cancerofunderconlmon20 bileduct 肝门部胆管癌 Hilar——cholangio—30 胆囊管残余结石 或结石再发 (al1bladdertuberesid—l50 ualslonesandrege nerationstone 乳 Ni 头 ppl 良 e 性 beNipplebe 狭 nig 窄nstrietre11O U 乳头旁憩室 Diverliculumbeside43 nipple 一,,一一一一一一,一一一鲥, 中国普外基础与临床杂志2009年l2月第16卷第12期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 像学检查结果,本组150例患者共有131例查明病 因,19例未发现器质性病变.有117例行手术治疗, 其中经内镜治疗72例(61.5%),内镜治疗包括:内 镜括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy, EST),内镜乳头气囊扩张手术(endoscopicpapilla— ryballoondilatation,EPBD),内镜鼻胆管引流(en— doscopicnose—biliarydrainage,ENBD)及内支架; 另33例行保守治疗.本组150例PCS患者病因及 治疗方法见表1. 2结果 150例患者住院3,25d,平均7d.出院后145 例获随访,平均随访时间18个月(8,24个月);失 访5例.116例治愈.23例症状减轻,包括乳头良 性狭窄5例,乳头旁憩室2例,返流性胃炎2例,慢 性胰腺炎3例,胰管结石1例,胆管中段狭窄1例, 未发现器质性病变者9例.6例治疗效果差,包括肝 门部胆管癌1例,胰头癌1例,胰管结石1例,未发 现器质性病变者3例;2例肿瘤患者属肿瘤终末期, 1例为多发胰管结石无法取尽,3例未发现器质性病 变者精神因素重. 3讨论 3.1诊断 对既往有行LC病史,术后一定时间内再次出 现与胆囊结石或慢性胆囊炎类似的症状,多表现为 反复发作的右上腹部疼痛,向右肩背部放射,伴有恶 心,呕吐,厌油,纳差,腹胀,食欲不振,消化不良等, 合并胆管梗阻则出现胆绞痛,畏寒,发热,黄疸等胆 管炎症状者可行B超,CT,MRCP,ERCP等检查以 明确诊断.B超检查简便,无创,经济,对胆囊结石 的诊断价值毋庸置疑,可作为PCS的首选检查.但 对胆总管下段结石,B超或CT检查受肥胖,肠胀气 等诸多因素的影响,诊断的准确性较差.本组患 者经B超,CT检查发现胆管结石及残余胆囊管结 石者均复查MRI或ERCP.ERCP除可清晰地显示 胆道的形态,明确有无结石及其大小,位置外,还能 发现一些B超检查不能发现的胆道疾病,如胆囊管 残留过长,胆管狭窄,梗阻以及部位,原因,还可直接 观察到返流性胃炎,胃十二指肠溃疡,十二指肠乳头 旁憩室,乳头良性狭窄,乳头新生物并可取活检,对 怀疑Oddi括约肌功能异常的病例还可行胆道测 压.其缺点:受检患者不适,有创,可诱发急性胰 腺炎,胆管炎,十二指肠出血,穿孔等].本组患者 行ERCP检查65例,54例有阳性发现,阳性率达 83.1%.MRCP具有无创,易行的优点,影像不如 ERCP清晰,但较B超更为准确;对B超检查不能 肯定而又怀疑胆管有疾病者,可先行MRCP检查, 必要时再行ERCP检查.本组MRI检查106例,78 例有阳性发现,阳性率达73.6%.本组150例患者 均依据上述临床表现及影像学检查得以明确诊断. 3.2病因 PCS病因复杂,任贵兵等报道,PCS病因可 能与胆道疾病,胆道功能性障碍及胆道外疾病有关. 分析本组150例患者的病因有三:胆系内原因,胆 系外原因及非胆系内外原因. 3.2.1胆系内原因胆系内原因可能是在胆囊切 除术前就已存在,但是被遗漏的胆系疾病,如胆囊结 石合并胆管结石或胆管肿瘤;也可能是胆囊切除术 本身造成,如胆囊切除术操作中反复钳夹,牵拉胆囊 颈至胆囊管结石滑人胆总管而未被发现,或因胆囊 三角粘连重,解剖不清致胆囊管残留过长或胆管损 伤性狭窄等.可以在胆囊切除术后即出现症状,亦 可在术后一定时间出现症状.本组患者中胆系原因 者占74.7%(112/150).具体分为:?胆管残留结 石或结石再发是PCS最常见原因,有文献l_7]报道发 生率为5%,85%.本组150例中,胆管结石71例, 发生率为47.3%.残留结石的原因:术前漏诊,误 诊或仅行B超检查满足于胆囊结石的诊断.由于 LC的内在缺陷],医生术中视觉三维立体成像变成 了电视平面成像,视觉出现偏差,加之医生术中触觉 丧失,不能对胆总管进行仔细探查,这样胆总管结石 残留可能性大.有文献川报道胆囊结石常合并胆 总管继发性结石,其发生率为12%,21%;甚至有 学者报道胆囊切除术后的患者经ERCP检查胆 总管残留结石发生率可高达33%.?胆管损伤性狭 窄,发生率一般在0.1%,0.2%[123,多因太靠近胆 管电灼或生物蛋白夹太靠近胆总管引起.本组发生 率为4.7%(7/150).?胆囊管残留过长,其是指胆 囊切除时,残留胆囊管超过1ctn,其内有残余结石 或下段不畅,残留胆囊管扩张继发感染形成炎性小 胆囊,发生率为20%,60%_1.多由于术者经 验不足,在LC时为避免胆管损伤,没有完全游离胆 囊管;或急性炎症期,解剖异常,以致胆囊颈部粘连 严重不易分离所致.本组发生率为10.0% Oddi括约肌狭窄,缩窄性乳头炎,多 (15/150).? 见于胆道排过结石者,可能与结石嵌顿于乳头诱发 炎症,疤痕修复有关,亦可由反复发作的十二指肠乳 中国普外基础与临床杂志2009年12月第16卷第l2期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 头旁憩室炎所至,本组发生率为7.3%(11/150). ?胆管肿瘤,均为术前漏诊,误诊所致,本组发生率 为3.3%(5/150).?Oddi括约肌功能紊乱,本组发 生率为2.0%(3/l50). 3.2.2胆系外原因胆系外原因常在胆囊切除术 前与胆囊病变共同存在,只是由于胆囊病变的症状 较重或突出而掩盖了胆系外症状;也可能由于临床 医生仅满足于胆囊疾病的诊断而忽视了这些合并疾 病.如胆囊结石合并返流性胃炎,胃十二指肠溃疡, 十二指肠乳头旁憩室,慢性胰腺炎,胰管结石,胰头 癌等口.本组发生率为12.7%(19/150).十二指 肠乳头旁憩室合并胆石症者国内报道为36.2%ll, 反复发作的憩室炎,乳头炎长期刺激Oddi括约肌, 使其收缩力,节律性减弱,胆道压力改变,胆汁返流 或排出受阻,导致细菌繁殖,易形成胆管结石胡; 反复发作的憩室炎,乳头炎引起乳头部炎症水肿,纤 维化,还易导致缩窄性乳头炎.故有胆管结石或 Oddi括约肌狭窄,缩窄性乳头炎的患者还应了解有 无十二指肠乳头旁憩室. 3.2.3非胆系内,外原因经B超,CT,MRCP或 ERCP等检查,均未发现胆系,胃,肠,胰腺有器质性 病变,考虑胆囊切除术后胆管动力障碍.近年随着 Oddi括约肌测压的开展,胆囊切除术后胆管动力 障碍受到越来越多的关注.胆管动力障碍多见 于非结石性胆囊炎和胆囊息肉行胆囊切除术后患 者.可能是因为患者术前胆囊功能正常,胆囊切除 之后,患者一时难以适应,影响胆管系统压力的正常 调节及胆汁排泄,导致Oddi括约肌高张力性运动障 碍,Oddi括约肌内压?2mmHg(1mmHg=0.133 kPa),从而出现PCS症状;另外胆囊切除术后胆 管动力障碍可能还与精神因素相关.研究lI2表明: 不良的心理因素或情绪障碍可引起胆道动力紊乱, 从而导致不同程度的右上腹疼痛或不适.本组非胆 系内外原因PCS发生率为l2.7%(19/150). 3.3治疗 治疗目的是消除病因,畅通胆道引流,消除感 染,恢复胆管功能.包括手术疗法及非手术疗法. 手术方式很多,本组采用内镜治疗(包括EST, EPBD,ENBD,置人内支架),胆总管切开探查,残留 胆囊管切除,胰十二指肠切除,胃大部切除,胰管切 开取石等.对于每例患者要根据诊断的病因具体分 析,全面考虑,关键在于个体化治疗,加强围手术期 的处理,严格掌握手术适应证.内镜治疗具有创 伤小,恢复快,口服局麻药下便可操作等优点,笔者 认为应该首选.本组经内镜治疗72例,占手术治疗 的61.5%(72/117),效果满意.其他手术方法占 38.5%(45/117).非手术治疗采取消炎,利胆,制 酸,予胃动力药等处理.未发现明确器质性病变经 保守治疗疗效差者,可采用精神暗示疗法或给予适 当抗抑郁药物辅助治疗.本组116例治愈,23例 症状减轻,6例治疗效果差,5例失访. 3.4预防 3.4.1术前检查胆囊结石可能合并胆系及胆系 外的伴随性疾病,术前检查应重视.对胆囊结石术 前怀疑有胆管疾病者应行MRCP或ERCP检查,尤 其是有下列情况之一者术前应做ERCP检查:?既 往有黄疸病史;?有胰腺炎病史;?胆囊多发小结 石(直径<3ram);?长期中药排石治疗者;?胆总 管直径>7Illm;?胆管异常者.龚建平等l_2妇对 1156例LC患者中术前可疑或伴有胆总管结石的 142例进行ERCP检查,结果发现胆总管结石65 例.我们的经验是对胆囊结石术前怀疑有胆管疾病 者行胆囊切除术前均行MRCP检查,以排除胰胆管 病变;怀疑有胃十二指肠疾病者应行胃镜检查予以 排除;对于非结石性胆囊炎和胆囊息肉应严格把握 手术指征,可大大减少PCS的发生. 3.4.2术中操作IC操作者要高度重视每一例 手术的规范操作,避免意外损伤胆管及遗留胆总管 结石,胆囊管结石:?术中应避免过度靠近胆管电 灼及钛夹过度靠近胆管;?对胆囊内小结石者,术 中牵引钳应避免反复过度钳夹,牵拉,防止小结石被 挤入胆总管;?胆囊炎症重,胆囊三角粘连,解剖不 清者应仔细耐心解剖,必要时中转开腹避免胆囊管 残留过长;?发现胆总管扩张者可行术中B超, 术中胆道造影或胆道镜检查,将有助于提高胆道手 术的治疗效果,从而减少PCS的发生. 4参考文献 [1]谢启文,于洪昭主编.实用医学词典[M].北京:人民卫生 出版社,1990:164165. 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