子宫腺肌病临床路径

子宫腺肌病临床路径 一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：痛经、月经量增多等。 2.妇科检查：子宫增大、压痛等。 3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《妇产科学》（第二版）（丰有吉、沈铿等编著，人民卫生出版社）：症状严重、年龄偏大、无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢是否有病变和患者年龄。 1.手术方式：子宫切除术。 2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆腔超声、心电图、胸部X片。 2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后的第3-4天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术中必须行冰冻切片，如考虑恶变则退出路径。术后半小时内中性福尔马林固定送病理。 （九）术后住院恢复≤8天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 二、子宫腺肌病临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日  标准住院日 ≤11天 日期 入院第1-3天 入院第1-3天 入院第1-3天 诊疗工作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □阴道擦洗 □完成术前小结 重点医嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 ○普食 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○测血压Q8H ○测血压Q4H ○测五点血糖 ○测七点血糖 ○阴道擦洗bid □陪客 临时医嘱: □妇科检查 ○细菌性阴道炎联合化学检测 □血细胞分析 □血型 □尿液分析 □大便常规 □凝血功能 □肝功能A □肾功能 □血糖 □电解质 ○免疫九项 ○女性肿瘤五项 □常规同步12导联心电图 □胸部X光片 □肝胆胰脾腹腔+泌尿系+妇科彩超 ○宫颈液基细胞学检查 ○腹盆腔CT ○心功能测定 ○肺功能测定 ○双下肢动静脉彩超 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 ○普食 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○测血压Q8H ○测血压Q4H ○测五点血糖 ○测七点血糖 ○阴道擦洗bid □陪客 术前医嘱： ◎拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫次切术 ◎拟明日在会诊麻醉下行经腹子宫全切术 ◎拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫次切术 ◎拟明日在全麻下行腹腔镜下子宫全切术 □明晨禁食水 □备皮 □保留导尿 ○红细胞悬液2单位 ○头孢呋辛钠粉针1.25皮试： ◎生理盐水10ml，皮试用 ○09% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针2.5 ivgtt 术前30分钟 ○0.9% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针1.25 ivgtt 术前30分钟 ○5%pt 500ml+阿奇霉素针 0.5，ivgtt，术前30分钟 ○聚乙二醇电解质散*3盒，po，st 护理工作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □妇产科常规护理 □佩戴腕带 □心理护理 □静脉采血 □协助完善相关检查 □进行入院健康宣教 □遵医嘱执行治疗及护理 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 □妇产科护理常规 □遵医嘱执行治疗及护理 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □心理护理 □术前宣教 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签字       医师签字               时间 住院第2-4日（手术当日） 住院第3-5日（术后第1日） 住院第4-6日（术后第2日） 主要诊疗工作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □术后查房并完成术后病程记录 □向患者家属交待术后注意事项 □医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 □医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 重 点 医 嘱 长期医嘱： □妇科术后护理常规 □一级护理 □术后镇痛 □保留导尿 □注意切口渗血 □陪客 ○心电监护（24小时） ○5%GS500ml+维生素C针 3.0+维生素B6针 0.3 ivgtt，qd ○禁食水6小时后改流质 ○禁食水 ○测血压q1/2h*6次后改q4h ○甲硝唑氯化钠注射液/250ml ivgtt，qd（必要时） 临时医嘱: ○硬腰联合麻醉术后护理常规 ○全麻术后护理常规 ○平卧位6小时 ○吸氧3小时 □术后预防性应用抗生素，酌情选一： ○09% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针2.5 ivgtt st ○0.9% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针1.25 ivgtt st ○◎5%GS500ml+阿奇霉素针 0.5ivgtt st ○5%GS500ml+氨甲环酸粉针 0.5 ivgtt ○乳酸钠林格注射液/500ml ivgtt st ○复方氯化钠 500ml，ivgtt，st ○吲哚美辛栓1粒纳肛st ○曲马多针0.1肌注st ○甲氧氯普胺10mg肌注st ○红细胞悬液 2单位 ○地塞米松 5mg ivgtt st ○非那根 25mg im st 长期医嘱: □妇科术后护理常规 □二级护理 ○流食 ○保留导尿 ○测血压Q8H ○测血压Q4H ○测五点血糖 ○测七点血糖 □陪客 □术后预防性应用抗生素，酌情选一： ○0.9% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针2.5 ivgtt bid ○0.9% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针1.25 ivgtt bid ◎5%GS500ml+阿奇霉素针 0.5ivgtt qd ○5%GNS500ml+维生素B6针 维生素C针 3.0 ivgtt qd ○甲硝唑氯化钠注射液/250ml ivgtt，qd（必要时） 临时医嘱: ○5%GS500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st ○复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st ○乳酸钠林格注射液/500ml ivgtt st ○复方氯化钠 500ml，ivgtt，st ○血细胞分析 ○电解质 ○止血药物5%pt 500ml+氨甲环酸粉针 0.5，ivgtt，st ○吲哚美辛栓1粒纳肛st ○曲马多针0.1肌注st ○甲氧氯普胺10mg肌注st 长期医嘱: □妇科术后护理常规 □二级护理 ○半流食 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○保留导尿 ○测血压Q8H ○测血压Q4H ○测五点血糖 ○测七点血糖 □陪客 ○术后预防性应用抗生素，酌情选一 ○09% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针2.5 ivgtt bid ○0.9% NS 100ml+头孢呋辛钠粉针1.25 ivgtt bid ◎5%GS500ml+阿奇霉素针 0.5ivgtt qd ○5%GNS500ml+维生素B6针 +维生素C针 3.0 ivgtt，qd ○甲硝唑氯化钠注射液/250ml ivgtt，qd（必要时） 临时医嘱: ○5%GS500ml+10%氯化钾 10ml，ivgtt，st ○复方氯化钠 500ml+10%氯化钾，ivgtt，st ○乳酸钠林格注射液/500ml ivgtt st ○复方氯化钠 500ml，ivgtt，st ○血细胞分析 ○尿液分析 ○切口中换药 主要护理工 作 □妇产科护理常规 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □妇产科护理常规 □遵医嘱落实相应治疗及护理工作 □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 □术后健康教育及术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □妇产科护理常规 □拔除尿管并协助患者排小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因：1 1. 2. 护士 签名       医师 签名         时间 住院第5-7日（术后第3日） 住院第9-11日（术后7日） 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房 □停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物 □必要时切口换药 □二级护理 l 检查切口愈合情况与拆线 l 确定患者出院日期 l 向患者交代出院注意事项及复查日期 l 通知出院处 l 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □妇科术后护理常规 □二级护理 ○半流食 ○普食 ○低盐低脂饮食 ○糖尿病饮食 ○保留导尿 ○测血压Q8H ○测血压Q4H ○测五点血糖 ○测七点血糖 □陪客 ○5%PT 500ML+维生素B6针 0.3 +维生素C针 3.0 ivgtt qd 临时医嘱： ○血细胞分析 ○尿液分析 ○切口中换药 临时医嘱： l 今日出院 主 要 护 理 工 作 □术后饮食指导 □术后心理指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 □遵医嘱落实相应治疗及护理 l 协助患者办理出院手续 l 门诊随诊 l 床单位终末消毒 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名