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胃脘痛从肝论治
[论文关键词]胃脘痛;从肝论治 [论文摘要]由肝与胃的生理病理关系探讨胃脘痛从肝论治。肝胃失和，气机不通是胃脘痛的主要病机，治疗以通为要，以肝胃同治为原则，以疏肝和胃为常法。 胃脘痛，亦称胃痛，古称“心痛”、“真心痛”，是脾胃病证中最为常见症状之一，虽病在胃，主症为痛，但多本于肝而形于胃。胃脘痛虽与饮食因素密切相关，但随着人们工作、生活节奏的加快，社会竞争压力加大，情志因素的影响显得越来越重要。据临床观察，胃脘痛的诱发或加重，多与情志不遂所致肝郁有关。张世筠等[1]以流行病调查的方式，分析肝证与胃痛的关系，结果表明肝证积分越高，则越易罹患胃痛。钟洪等[2]对近年来辨治的160例慢性胃痛进行回顾性分析，以肝郁为主要表现者达120例。 1从肝论治的生理病理基础 中医学认为，脏腑病变，有本脏自病，有他脏影响，个人认为临床上常因肝郁失疏导致胃脘痛者尤为多见。从解剖结构上看:脾胃同居中焦，与肝胆相邻;从五行生克关系看:胃属土主受纳，肝属木主疏泄，生理上土需木疏，土得木而达;木赖土荣，木得土而发，即胃的纳腐功能、中焦脾胃气机升降，均赖肝胆疏泄的帮助，才能正常完成，《血证论》云:“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝以血为体，以气为用，肝血充盈，才能保证肝胆疏泄功能正常，而肝血则有赖脾胃水谷精微的化生，由于生理上肝胃功能联系密切，所以病理上必然会相互影响累及。肝为五脏之贼，木克土是五行之常理，若情志不遂，肝失疏泄，可致胃呆滞不化，胃气壅滞;若饮食不节，伤胃致虚，则肝木易横逆犯胃，可见肝胆失疏，不论虚实，必横逆克犯脾胃，导致肝胃不和，胃腑气机不通而发病作痛，故叶天士云:“肝为起病之源，胃为传病之所。”上述说明肝胃之间有着不可分割的病理联系，胃脘痛从肝论治符合其病因病机。 2从肝论治常法为疏肝和胃 胃和的关键在于肝胃和协，才能保证其润降。若肝失疏泄，致胃气壅滞，则水反为湿，谷反为滞，形成气滞、湿阻、热郁、食积等种种胃痛，《素问?六元正纪大论》云:“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”就是说肝气郁结是引起胃脘气机不通而痛的原由，所以治疗胃脘痛以疏通为要;以肝胃同治为基本原则;以疏肝和胃为其常法，若肝气疏泄，胃得和降，何痛之有,疏肝包括抑肝、平肝、泄肝、清肝、柔肝、养肝等;和胃包括清胃、养胃、益胃等。 3从肝论治常见证候 3.1肝胃不和 本证多因精神刺激或情志不遂，致气郁伤肝，胃失和降，气机阻滞，不通而痛。表现气滞为主之胃脘痛，常以胃脘胀痛，攻撑连胁，胸闷嗳气，善太息，脉弦，遇忧或怒发作或加重为辨证要点。《内经》云:“木郁达之。”
故治以疏肝理气，和胃止痛。使肝复疏泄，胃复和降，气机通畅，疼痛自消。 病案举例:患者，男，47岁，干部。诉曾患肝炎，现脘腹胀闷作痛，痛引右胁，食冷物或发怒则剧，嗳气则舒，善太息，口微渴，查舌淡，苔薄白，脉弦细。诊断:胃脘痛，辨属肝郁气滞证，治予疏肝和胃，理气止痛。方选“柴胡疏肝散”加减。组方:柴胡10g，白芍12g，木香10g，郁金10g，陈皮12g，延胡索10g，旋覆花10g(包)，炒麦芽10g，白豆蔻6g。1剂/d，3次/d，服10剂，药后痛止胀轻，调治1个月后，改服逍遥丸善后，病情稳定。 3.2肝郁胃热 本证多因郁怒伤肝，肝郁生热，横逆乘胃，致胃热气滞，气机不通而痛。常以胃脘灼痛，泛酸，口干苦，心烦易怒，脉弦数为辨证要点。《内经》云:“火郁发之。”若肝胃有热不清，则胃气无以下降，气滞不理，则胃气不通，故治宜清肝柔肝，理气和胃。使热清津还，胃得和降，则胃痛吐酸等自愈。 病案举例:患者，男，38岁，工人。诉胃脘胀痛反复发作8年。现胃脘隐痛，胀闷，泛酸嘈杂，嗳气，大便不成形，查苔黄腻，脉弦。胃镜示:“萎缩性胃炎”，诊断:“胃脘痛”。辨属:肝胃郁热，内蕴痰湿，治予清肝和胃，理气化湿，方选“左金丸”合“连朴饮”加减。用川黄连6g，吴茱萸3g，川朴10g，蒲公英10g，栀子12g，茯苓12g，丹皮12g，丹参12g，甘草6g。1剂/d，3次/d，服5剂。二诊:上症转轻，苔腻化，食欲渐佳，但多食则胃脘不适，肠鸣，守方加炒谷芽、山药各12g，续服2个月，热清郁自通，胃脘不痛。胃镜复查:逆转为“浅表性胃炎”。 3.3肝火伤阴 本证多因肝气有余，气郁化火，横逆客胃，劫烁胃阴，使胃失濡润，胃气涩滞不通而痛。以胃脘隐痛或灼痛，口燥咽干，纳食不香，舌红少苔，脉细数为辨证要点。《内经》云:“燥者濡之。”治疗若不柔肝，则不能涵养其横逆之气;不养阴，则难复胃降之和，故予清肝泻火。 4讨论 胃痛从肝论治，虽强调治重在肝，但胃痛毕竟病位在胃，由于病理上肝胃彼此互相影响，不论胃痛何证，治疗时必须注意胃腑的通和特性，即治肝顾胃，肝胃同治，同时还应注意肝与胃患病先后主次，有所选择和侧重。如治肝不应，当取阳明;治胃不效，思从肝治。若肝先病，肝气有余及胃，胃受其伐，所谓木旺乘土者，宜抑肝为主，和胃为辅;若胃先病，胃虚肝气横逆，所谓土虚木贼者，宜扶胃为主，抑肝为辅，总之要使肝舒胃和，气机通利，痛随利解。 临床实践证明，胃脘痛治疗除了分辨寒热虚实，还应辨明有无肝病见症，诸如胁间胀痛，呕逆反酸，嗳气、矢气则舒，精神抑郁等，凡具有上述特征的胃痛者，不论何种胃痛，从肝论治，采用疏肝和胃法，大多能获明显疗效。但仍须注意: 情志不遂伤肝，饮食不节伤胃，胃痛有情志、饮食所伤
之分，肝胃先后主次之别，临床治疗务必“谨守病机，各司其属”探其病源所在而治之，以求其“通”。所谓“通”，就是调畅气机，疏其壅塞，消其郁滞，如肝气郁滞胃痛者，疏肝理气，即是通;肝胃郁热胃痛者，清肝和胃即是通;肝火伤阴胃痛者，柔肝养阴即是通等。 肝为刚脏，内寄相火，易亢易热，胃喜润恶燥，故治宜疏养不宜攻伐，用药量宜轻，性宜平，味宜甘，调和为主。若一味香燥理气伐肝，则易耗气伤阴，特别胃阴不足者，会愈疏愈燥，使胃阴更伤，疼痛加重难愈，故宜慎之。 胃腑每日承受三餐，无休养生息之暇，病情易反复缠绵，治疗时要指导患者坚持药治、食疗、食养相结合，保持心情舒畅，睡眠充足，使气血通畅平和，脾胃纳运顺畅，胆气清宁，从而减少或防止肝气对胃的克伐和损害。 [
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