输血知情同意书
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的
痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。"
5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。 祥云县中医院
输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 联系电话:
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前病情，需要输注血液(全血或成分血)/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关
内容
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并做出是否接受该治疗的决定。
?患者基本情况:
(1) 诊断:
(2) 输血(或血液制品)指征:
(3) 既往输血史:
9(4) 输血前检查:血型: 型; Rh :?阴性、?阳性 ; Hb g/L ; PLT ×10/L;
ALT____ U/L; 抗-HCV:?阴性、?阳性 ; HIV抗体:?阴性、?阳性 ; 梅毒抗体:?阴性、?阳性 ;
HBsAg:?阴性、?阳性 ; HBsAb:?阴性、?阳性 ; HBeAg:?阴性、?阳性 ; HBeAb:?阴性、?阳性 ;
HBcAb:?阴性、?阳性 ; 凝血酶原时间(PT) 秒 ; 活化部分凝血活酶时间(APTT) 秒;
纤维蛋白原(Fbg) g/L;凝血酶时间(TT) 秒; 国际标准化率(INR) : ? 拟实施的输血或血液制品
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
:
(1)全血或成分血:?输自体全血 ml; ?输异体全血 ml; ?输血浆 ml; ?输新鲜冰冻血浆(FFP) ml; ?输红细胞悬液 单位; ?输滤白红细胞悬液 单位; ?输血小板 单位; ?输白细胞悬液 单位; ?输冷沉淀 单位; ?其他:
(2)血液制品:?输人血白蛋白 ml; ?输人免疫球蛋白 ml; ?输凝血酶原复合物 单位; ?输人凝血因子? 单位; ?其他:
治疗潜在风险和对策:
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应(详见如下)，有些不常见的风险可能没有在此列出:
1(过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命;2(发热反应;
3(感染肝炎(乙肝、丙肝等); 4(感染艾滋病、梅毒;5. 感染疟疾;6、巨细胞病毒或EB病毒感染;
7(输血相关性急性肺损伤(TRALI);8. 输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD);9. 输血后紫癜;
10.其他输血不良反应及潜在血源感染;
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施;若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
1."噢，居然有土龙肉，给我一块～"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着
骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的
痛!
3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。
4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。"
5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸
摸的。"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可
以把已经注定的谎言变成童话。"
7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通
了。
患者知情选择:
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我 (“同意”或“不同意”)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况， (“同意”或“不同意”)接受贵院的必要处置。
患者签名 签名日期 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医生陈述:
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名 : 签名日期 年 月 日 时 分
××医院 – 输血/血液制品治疗知情同意书
1."噢，居然有土龙肉，给我一块～"
2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着
骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
浙公网安备 33021202002483