高龄老年人血压管理中国专家共识2015

高龄老年人血压管理中国专家共识2015 中国心血管杂志2015 年 12 月第20 卷第 6 期 Chin J Cardiovasc Med，December 2015，Vol. 20，No. 6 ?401? ?专家共识? 高龄老年人血压管理中国专家共识 中国老年医学学会高血压分会 【关键词】 高血压; 老年人，80 或 80 岁以上; 诊疗准则 China experts consensus on the managements of hypertension in the very old people Hypertension Branch of Chinese Geriatric Medical Association Corresponding author: Hua Qi，Email: huaqi5371@ medmail. com. cn; Fan Li，Email: fl6698@ 163. com 【Key words】 Hypertension; Aged，80 and over; Practice guideline 我国已进入老龄化社会，根据 2013 年的统计， hypertension，ISH) 。 ( 2) 诊室以外的血压测量( 包括家庭自测血压 80 或 80 岁以上高龄人口超过 2 300 万，并以每年 5% 的速度递增，预计 2020 年将达到 3 067 万，2040 和 24 h 动态血压) 有助于提高诊断的准确性。 ,9, 1. 2 血压测量的注意事项 年将增加到 7 400 多万人。随着年龄的增长，高血 ， ,1, ( 1) 一般测量患者坐位血压，测量血压前患者压的患病率显著增加 。80 或 80 岁以上人群中 ,2-3, 需静坐至少 5 min，且将血压袖带与心脏保持同一水70% : 90% 患有高血压 。高血压是心血管病最重要的平。首次应测量双侧上肢血压，最好测量 2 次以上，危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞; 当左右上题。我国每年有 200 万人死于高血压，脑卒中导致的臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂 死亡 71% 与高血压相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病血压为准。 ( 冠心病) 导致的死亡 53% 与高血压相关。目前，许 ( 2) 在大多数情况下以听诊第 时相柯氏音时多国家和地区对老年高血压的诊断和治 ，， ,4-8, 水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为 0 时，疗提出了建议 。然而 由于循证医学证据缺乏 80 仍可以听到声音，则以第 时相柯氏音作为舒张压 或 80 岁以上高龄老年患者的血压管理仍然处于的数值。 相对滞后状态，血压达标率低于 80 岁以下人群。 ( 3) 由于老年人容易发生体位性低血压，在药 为了进一步加强我国高血压的防治工作，促进 物治疗开始前、治疗过程中或改变治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时应监 高龄老年人的血压管理，中国老年医学学会高血压测立位血压。 分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果， ( 4) 若出现与进食有关的头晕症状，应测量制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》。希 餐后血压或 24 h 动态血压。 望能够完善我国血压管理策略，有效降低高血压对 ( 5) 使用合格的血压计: 包括台式水银血压高龄人群的危害。 计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。使用自 动电子血压计时，对心律失常的患者( 比如快速型1 高龄高血压的诊断 心房颤动) ，应注意可能出现测量误差。 1. 1 定义 ( 6) 家庭自测血压和 24 h 动态血压监测有助 ( 1) 年龄?80 岁，血压持续或 3 次以上非同日于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血 ;， ,10-11, 坐位收缩压 ? 140 mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 ? 90 压 对于活动不便的高龄患者 家庭自测血压 ， 更为重要。 mmHgmmHg; 若收缩压?140 mmHg，舒张压 ， 90 定义 为 单 纯 收 缩 期 高 血 压 ( isolated 家庭自测血压应使用经过 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化验证的上臂式全systolic 自动电子血压计，建议对测量方法进行 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ，在 DOI: 10. 3969 / j. issn. 1007-5410. 2015. 06. 001 没有?80 岁家庭血压测量标准前，目前仍采纳血 通讯作者: 华琦，电子信箱: huaqi5371 @ medmail. com. cn; 压?135 /85 mmHg 作为家庭诊断高血压的标准。 范利，电子信箱: fl6698@ 163. com guide.medlive.cn ?402? 中国心血管杂志 2015 年 12 月第 20 卷第 6 期 Chin J Cardiovasc Med，December 2015，Vol. 20，No. 6 血压患者相比，年龄更高，其左室肥厚、冠心病、一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱 无症状性脑血管病的发生率更高。 充盈、过冷、过热、肢体运动障碍( 如帕金森病) ( 2) 清晨高血压: 老年人清晨高血压指老年患均会影响血压测量的准确性。 者清晨醒后 1 h 内的家庭自测血压或起床后 2 h 的 高龄老年高血压试验 ( hypertension in the very 动态血压记录?135 /85 mmHg; 或早晨 6? 00 : 10? 00 elderly trial，HYVET) 亚组 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 发现，高龄人群动态血 压与诊室血压差距大于 80 岁以下人群。因此，80 的诊室血压?140 /90 mmHg。 或 80 岁以上高血压患者 24 h 动态血压参考值的设 ( 3) 餐后低血压: 餐后 2 h 内收缩压比餐前下降 ,12, 定有待进一步研究 。 20 mmHg 以上; 或餐前收缩压?100 mmHg，而餐后 ， 90 mmHg; 或餐后血压下降未达到上述标准，但出 2 高龄高血压的特点 现餐后心脑缺血症状。 随着年龄的增加，动脉硬化加重，血管弹性降2. 5 白大衣高血压 指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过低; 左心室肥厚，舒张功能减退; 压力感受器敏感 家庭血压监测和 24 h 动态血压监测，有助于明确 性下降; 肾功能下降 / 水盐代谢能力减弱; 胰岛 ,13-18, 诊断。 素抵抗 / 糖代谢异常; 内分泌功能减退 。因 2. 6 假性高血压 此，高龄高血压患者的临床特点与 80 岁以下患 指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩者有所不同。 压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩2. 1 收缩压升高为主 ,,2压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降ISH 占高龄高血压的 67. 6% : 90. 0%。与 压治疗，而收缩压过低在高龄患者可能引起跌 舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系 倒、衰弱等不良预后的增加。 更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因 2. 7 继发性高血压不少见 素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。 2. 2 脉压增大 如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固 酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分继发可达 70 : 100 mmHg。脉压与总病死率和心脑 血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增 性高血压是由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压 ,19, 难以控制的高龄患者，除了检测诊断的准确性、治加 。 2. 3 昼夜节律异常 疗的合理性和依从性、排除可能影响血压控制的因 素( 如睡眠差、合并使用影响血压的药物等) 以表现为夜间血压下降 ， 10% 或 ， 20% ，甚至 外，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。 压。 2. 4 血压波动大 2. 8 并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严 高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温 重 度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现 我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为 为: 39. 8% ，合并高脂血症为 51. 6% ，合并冠心病为 ( 1) 体位性血压波动: 体位性血压波动既包括 体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位性52. 7% ，合并肾功能不全为 19. 9% ，合并脑血管病 低血压是指由卧位改变为直立体位的 3 min 内，收缩为 48. 4% 。 压下降?20 mmHg 或舒张压下降?10 mmHg， 3 高龄高血压的治疗策略 同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、 视物模糊、苍白、冷汗。一旦发生体位性低血压，往往3. 1 降压治疗的临床证据 导致不良事件增加，应及时去除诱因( 如血容量不( 1) 高龄高血压患者进行合理的降压治疗， 足) 、调整药物治疗方案、完善相应检查。而体位性高不仅能够保护靶器官，降低非致死性心血管事件 血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过 20 的风险，而且能够显著降低死亡率。 mmHg，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。尽管早期的欧洲工作组老龄人群高血压研究 有体位性高血压患者与高血压合并体位性低 ( European working party on high blood pressure in the ,20,elderly trial，EWPHE) 显示，80 或 80 岁以上人群 guide.medlive.cn 中国心血管杂志2015 年 12 月第20 卷第 6 期 Chin J Cardiovasc Med，December 2015，Vol. 20，No. 6 ?403? 不能从降压治疗中获益，后续研究和荟萃分析发现，高能完全不同，高血压对身体的影响、降压治疗的获益 程度和耐受性可能也有所不同。为了评价不同健康状龄人群降压治疗显著降低脑卒中和脑卒中致死的风险， 但是总死亡率并无减少( 表 1) 。老年收缩期高血压研究况( 衰弱程度) 对降压治疗效果的影响，HYVET ( systolic hypertension in the elderly program， SHEP) 采用衰弱指数将患者分为健康和衰弱两组，进一22 年随访结果显示，接受 4. 5 年的降压治疗使受试者较步分析发现，衰弱程度与降压治疗在心血管事件对照组具有更大的可能活到 80 岁( 81. 3% 和总死亡率方面的获益以及耐受性并无显著相关。 比 57. 6% ) 、85 岁( 58. 1% 比 37. 4% ) 、90 岁( 30. 5% 但是，HYVET 入选的是相对健康的受试者( 合并 比 22. 0% ) 、95 岁( 11. 9% 比 8. 8% ) 和 100 岁( 3. 7% 心肌梗死、脑卒中和糖尿病的比例仅为 4. 2% 、8. 9% ,29, 比 2. 8% ) 。2015 年美国收缩压干预试验 ( systolic blood 和 6. 9% ) ，并排除了伴有体位性低血压的高龄患 ,30, pressure intervention trial，SP,INT) 亚组分析显示，对 75 者，与真实世界高龄患者特征有一定差异 。我国 岁以上高血压患者( 平均年龄 79. 8 岁) 强化 的数据显示，80 或 80 岁以上的高血压患者并发症显 ,31, 收缩压控制( ， 120 mmHg) 可以降低心血管事件和全 ， 著增多，经过快速评估，32. 0%属于衰弱状态 。 ,26, 近期两项社区居民高血压降压治疗的前瞻性研究表因死亡率 。目前为止 唯一的针对 80 或 80 岁以上 明，85 : 90 岁以上人群罹患原发性高血压对病死 高龄人群降压治疗的随机对照试验 HYVET 证实，降 ,32-33, 压治疗降低脑卒中风险 30% ，心血管死亡率下降 率的影响很小，血压控制较低者预后更差 。机构 ， ， ,27, 23% 总死亡率下降 21% 并节省医疗费用 。亚组 养老的高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究 分析显示，85 岁以上的人群依然能够通过降压治疗 ( predictive values of blood pressure and arterial ,28, 显著获益 。 ， institutionalized very aged populationstiffness in ,34, ( 2) 降压治疗获益与患者健康状况( 衰弱程PA,TAGE) 入选了 1 126 名需要医疗护理的合并 度)的关系。 多种疾病的高龄老年人，平均年龄 88 岁，平均血压控制在 衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性138 /73 mmHg。2 年随访发现，整体人群中，收缩压和舒张增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病压每升高 10 mmHg，总死亡率分别下降 9% ( 95% CI: 0. 84 : 0. 98) 和 16% ( 95% CI: 0. 72 : 0. 99) 。 共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。年岁相 同的高龄患者，健康状况( 包括精神状态、生命活鉴于健康状况( 衰弱程度) 可能影响降压治疗 ,35, 力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等) 可 推荐对于80 或 的目标值和获益程度，Benetos等 表 1 高龄老年人降压治疗的临床研究 注: INDANA: 高血压患者个体化数据库; EWPHE: 欧洲工作组老龄人群高血压研究; Coope and Warrender: 库珀和沃伦德老年高血压试验; SHEP-P: 老年收缩期高血压研究前期试验; SHEP: 老年收缩期高血压研究; STOP: 瑞典老年高血压研究; CASTEL: 老年人心血管研究; Syst-Eur: 欧洲收缩期高血压研究; HYVET-Pilot: 高龄老年高血压试验前期研究; SCOPE: 老年人认知功能和预后研究; HYVET: 高龄老年高血压试验 guide.medlive.cn ?404? 中国心血管杂志 2015 年 12 月第 20 卷第 6 期 Chin J Cardiovasc Med，December 2015，Vol. 20，No. 6 * 并存疾病: 慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等 图 1 高龄患者降压治疗流程 80 岁以上的高血压患者，降压治疗前完成二步法的 高龄高血压的临床研究基本以收缩压高于 160 ,36-37, ， mmHg 作为入选标准。HYVET 亚组分析中，入选者 衰弱程度评估，第一步: 进行快速、简易筛查 对评价结果提示健康的患者，开始降压治疗; 对于有 按照治疗起始血压水平分为三组160( : 169、170 : ,38, ， 179 和?180 mmHg) ，在降低死亡率和心血管事件 衰弱风险的患者，应进一步完成老年综合评估 以确定是否适合降压治疗。然而，目前国际、国内尚 的获益方面，三组差异无统计学意义。需要指出的 缺少衰弱程度对高龄高血压降压方案和预后影响的 是，脑卒中的相对风险分别为0. 82 、0. 63 和 0. 54， 提示随着初始血压水平的下降，脑卒中方面的获益 大规模前瞻性、随机对照研究的证据。如何将衰弱 ,28, 评估应用于高龄高血压的治疗中，尚无统一模式。 有减少的趋势 。目前的证据支持对80 或 80 岁 今后开展基于我国种族特征的衰弱评价标准的研究 以上且血压?160 /90 mmHg 的患者开始药物治疗。 ( 3) 降压治疗目标值 非常重要。亟待对高龄高血压患者制定降压策略前 ， ( 如慢性脑 和进行血压管理过程中树立并开展衰弱评估 从而 不合并临床并存疾病的高龄患者 给予患者更为安全、有效的治疗。 血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不 3. 2 起始药物治疗的血压水平和降压目标值 全等) ，血压目标值 ， 145 : 150 /90 mmHg。 ( 1) 本共识建议，高龄患者治疗前，首先由接诊 合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压 医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险 降低至 ， 150 /90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降 以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过 到 ， 140 /90 mmHg( 图 1) 。 程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响 高龄患者血压不宜低于 130 /60 mmHg。 应平稳降压，避免过快降低血压，3 个月内血 和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合 药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血 压达标。 目前，包括中国高血压指南在内的各个国家和地 压，定期随访，再次评估。 ,4-6, ( 2 ) 起 始 药 物 治 疗 的 血 压 水? 平160 /: 区的指南 均把高龄高血压的降压目标值设定在， 90 mmHg。 150 /90 mmHg。HYVET 入选身体相对健康的高龄患 guide.medlive.cn 中国心血管杂志2015 年 12 月第20 卷第 6 期 Chin J Cardiovasc Med，December 2015，Vol. 20，No. 6 ?405? 者，其中 40% 来自中国，收缩压降至 144 mmHg 能够 龄患者血压低于 130 /60 mmHg。 ,39-40, 3. 3 降压药物的选择及注意事项 ( 1) 首先使用小显著降低死亡率 。SP,INT 研究也证实，对于平 剂量单药作为初始治疗，避免 均年龄 79. 8 岁的高血压患者( 无糖尿病和卒中 史) ，比当前指南更为严格的血压控制能够带来生存血压过低。 率方 ( 2) 应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药 ， ,26, 面的显著获益 。因此 本共识推荐 ， 145 : 150 / 简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、 90 mmHg作为高龄患者的降压目标值。 血管紧张素转换酶抑制剂( angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 对于伴有心、脑、肾并存疾病的高血压患者，若血 ( angiotensin receptor blockers，A,B) 。 压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显 著增加心血管死亡率和全因死亡率。国内、外指南推荐HYVET 选择小剂量利尿剂必要时与小剂量 ACEI 联用的降压方案，效果良好，收缩压和舒张压 对合并糖尿病或并存疾病的高血压患者给予更 严 格 的 血 压 控 制，血 压 应 降 至 ， 140 /90 达标率分别为 71% 和 78% 。INVEST 和老龄人群， ,4-5, 认知功能障碍与预后研究 ( study on cognition and mmHg 。考虑到高龄患者的特点 本共识建议采取分阶 段的血压控制策略，首先降至 150 /90 mmHg， prognosis in the elderly，SCOPE) 结果证实，长效 若耐受性良好，则进一步降至 ， 140 /90 mmHg。 钙拮抗剂和 A,B 均适合高龄老年高血压患者使用。 ( 3) 若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合 一项包括老年收缩期高血压研究前期试验 ( systolic hypertension in the elderly program-Pilot， 用药。 SHEP-Pilot) 、SHEP、EWPHE、库珀和沃伦德老年高血在 HYVET 中，小剂量利尿剂不能达标时，联合,44,压试验( Coope and Warrender) 、瑞典老年高血压研究应用小剂量 ACEI 可以使血压达标率加倍。我国 ， ,45, ( Swedish trial in old patients with hypertension， 人群难治性高血压的比例低 比较适合初始单药必STOP ) 、欧 洲 收 缩 期 高 血 压 研 究 ( systolic 要时小剂量联合的治疗方案。中国高血压患者最佳 hypertension in Europe，Syst-Eur) 、高龄老年高血压 治 疗 研 究 ( hypertension optimal treatment in ，) ,46, 试验前期研究( hypertension in the very elderly trial-Chinese hypertensive patients HOT-CHINA 入选中 Pilot，HYVET-Pilot) 、HYVET 的荟萃分析报道，高国高龄高血压患者 3 050 例，上述方案可使 80% 龄高血压降压治疗效果存在异质性，只有 HYVET 的患者血压达标。小剂量单片复方制剂如 ACEI / 利 和 STOP 研究观察到了死亡率方面的获益，提示降尿剂、A,B / 利尿剂、ACEI / 长效钙拮抗剂、A,B / 长 压力度过大和血压过低可能对衰弱的患者不利。日本效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高 ,47, 老年高血压患者最佳收缩压研究 ( Japanese trial to 患者依从性 。 assess optimal systolic blood( 4) 高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心 pressure in elderly 律失常的患者，若无禁忌证，可加用 β 受体阻滞hypertensive patients，JATOS) 入选了 1 869 例 75 : 85 剂。 岁的高血压患者，强化治疗组和一般治疗组的血压控制( 5) 伴发有症状的良性前列腺增生的男性高目标分别为 132. 3 /74. 0 mmHg 和 146. 6 /78. 3 龄高血压患者，亦可以选用 α 受体阻滞剂。 ,41, mmHg，两组并未看到明显的预后差异。国际维拉( 6) 应警惕多重用药带来的风险和药物不良反 帕米缓释 / 群多普利研究 ( international verapamil S,48, 应 。 , / trandolapril study，INVEST) 亚组分析显示随着年老年人通常存在多重用药，机构养老的高龄人龄的增加，降压获益的切点随之增加，?80 岁的稳定型 群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究( predictive 冠心病患者收缩压控制在 140 mmHg，比控制在 ， 130 mmHg 患者的死亡、心肌梗死、脑卒中的风险更低; values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population，PA,TAGE ) 发 而且舒张压 ， 70 mmHg 时心血管事件的风 ,42, 现，服用两种以上降压药物且收缩压低于130 mmHg 险也随之增加 。另一项研究纳入高龄高血压患者 4 的患者，死亡率相对风险最高 ( H,: 2. 05，95% CI: 071 例，2 年随访后发现，收缩压从 139 mmHg )， ,49, 1. 37 : 3. 06 应警惕用药过多带来的不利影 开始，舒张压从 89 mmHg 开始，每降低 10 mmHg，死亡,50-51, 风险分别增加 18% ( 95% CI: 0. 74 : 0. 91) 和 15% 响 。表 2 列出了高龄老年人常用降压药物的 ,35, ,43,注意事项 。 ( 95% CI: 0. 78 : 0. 92) 。因此，应该尽量避免高 guide.medlive.cn