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病历书写规范.doc

病历书写规范

wang豫红
2017-09-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病历书写规范doc》,可适用于高等教育领域

病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字为抢救患者在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署知情同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施记录简明扼要并注明患者去向。抢救危重患者时应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写住院病历入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、小时(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史婚育史、月经史家族史。个人史:记录出生地及长期居留地生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史有无冶游史。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)月经量、痛经及生育等情况。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压一般情况皮肤、粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)腹部(肝、脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及患者入院不足小时死亡的可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点提出初步诊断和诊断依据对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写但应有经治医师签名。书写日常病程记录时首先标明记录时间另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少次记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时经转入科室医师会诊并同意接收后由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期转出、转入科室患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录应当在术后小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。手术记录应当另页书写内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等如有特殊情况应详细记录麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前经治医师向患者告知输血的相关情况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。病危(重)通知书是指因患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别目前诊断及病情危重情况患方签名、医师签名并填写日期。一式两份一份交患方保存另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱体温单为表格式以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔〕号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(年卫生部令第号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自年月日起施行。我部于年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔〕号)同时废止。电子病历系统功能规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备但在下一步发展中应当重点扩展的功能可选功能是指为进一步完善电子病历系统医疗机构根据实际情况选择实现的功能。第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享并保障数据安全。第七条用户授权功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:创建用户角色和工作组为各使用者分配独立用户名的功能。为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限提供取消用户的功能用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。创建、修改电子病历访问规则根据业务规则对用户自动临时授权的功能满足电子病历灵活访问授权的需要。提供记录权限修改操作日志的功能。(二)推荐的功能:对用户权限加以时间限制的功能超出设定的时间不再具有相应的权限。提供根据法律、法规的规定对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。第八条用户认证功能包含以下功能要求:必需的功能:电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证至少支持用户名密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。系统采用用户名密码认证方式时要求用户必须修改初始密码并提供密码强度认证规则验证功能避免用户使用过于简单的密码。设置密码有效期用户使用超过有效期的密码不能登录系统。设置账户锁定阈值时间用户多次登录错误时自动锁定该账户管理员有权限解除账户锁定。系统采用用户名密码认证方式时管理员有权限重置密码。第九条使用审计功能包含以下功能要求:必需的功能:用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时自动生成、保存使用日志并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志(至少包括操作时间、操作者、操作内容等)并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理并采用公开的数据存储格式使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能处理暂无标准格式的数据时提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。具有电子病历数据备份和恢复功能当电子病历系统更新、升级时应当确保原有数据的继承与使用。具备保障电子病历数据安全的制度和措施有数据备份机制。(二)推荐的功能:以适当的方式保存完整医疗记录能够以原有样式再现医疗记录。当超出业务规则规定的时限或场景时禁止再修改医疗记录的功能。有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:对电子病历设置保密等级的功能对操作人员的权限实行分级管理用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。(二)推荐的功能:提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求:必需的功能:提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。提供字典数据版本管理功能字典数据更新、升级时应当确保原有字典数据的继承与使用。第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历必须赋予患者唯一的标识号码建立包含患者基本属性信息的主索引记录确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求:必需的要求:为患者(含急诊或其他情况下身份不确定的患者)创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。为每位患者电子病历创建唯一的主索引并记录患者基本信息(应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等)并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。为患者分配其他类型标识的功能如病案号、医疗保险号、身份证号等并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索查询患者基本信息的功能。对患者基本信息主要项目(如姓名、性别、出生日期等)进行修改时提供修改日志记录的功能。第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求:必需的功能:提供电子病历自动查重功能能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:对患者既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能记录内容应当至少包括疾病(主诉)描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。对患者既往用药史等记录药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求:必需的功能:对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能药物过敏史记录电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》的要求创建住院病历各组成部分病历资料的功能并自动记录创建时间(年、月、日、时、分)、创建者、病历组成部分名称。提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。(二)推荐的功能:提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:支持病历各组成部分录入与编辑的功能。提供按照病历组成部分、内容和要求根据电子病历系统中相关数据自动生成住院病历部分内容的功能。提供自由文本录入功能。提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。提供结构化界面模板可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。提供暂时保存未完成住院病历记录并授权用户查看、修改、完成该病历记录提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。提供住院病历记录双签名功能当由实习医师、试用期医务人员书写病历时应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并保留书写者与审阅者的双签名。防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。(二)推荐的功能:提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。(三)可选的功能:提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。提供在住院病历记录中插入来自于系统住院病历记录修改功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供病历记录的修改和删除功能并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹应当至少包括修改病历模板管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供用户自定义病历模板的功能并对创建模板进行权限管理能够对用户创建的模板进行授权使用。提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能病历模板使用范围包括:创建者个人、科室、全院。(二)可选的功能:提供创建结构化模板功能结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。提供模板中定义自动宏替换元素功能宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等护理记录管理功能包含以下功能要求:必需的功能:提供患者生命体征记录功能生命体征包括:体温、脉搏、呼吸和血压等。提供自定义生命体征项目的功能。提供手术护理记录单录入功能。提供危重护理记录单录入功能。第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理重点是支持住院及门(急)诊的各类医嘱保障医嘱实施的正确性并记录医嘱实施过程的关键时间点。第二十七条医嘱录入的一般功能适用于所有类型的医嘱(含门(急)诊各类处方和医嘱)包含以下功能要求:(一)必需的功能:医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。提供医嘱补录入功能因抢救危急患者需要下达口头医嘱应当在抢救结束后即刻据实补记录入并给予特殊标识。自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。提供医嘱双签名功能当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效并保留书写者与审阅者的双签名。提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能供用户录入医嘱使用。提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。(二)推荐的功能:提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能以便给患者开具药品外购处方或开具外院诊疗申请单。提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。提供显示医嘱对应的收费项目价格显示患者预交金金额信息的功能。(三)可选的功能:提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。第二十八条药物治疗医嘱(含门(急)诊处方)录入功能除满足医嘱录入的一般功能外包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供药物治疗医嘱录入功能医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。提供主动提示药品的常用剂量、用法药品说明书查询功能并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示按照临床合理用药有关规定当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时系统提供警示。按照《处方管理办法》有关要求对门(急)诊处方进行审核并提示的功能。提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。提供自备药的标识功能。提供医嘱单、处方打印和输出功能。(二)推荐的功能:提供常用药物列表功能包括专科常用药物、疾病常用药物列表等并提示药品价格、库存情况等相关信息。提供从患者既往用药医嘱复制、导入并进行修改后生成新医嘱的功能。提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能包括药物合理性检验药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等。提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能。提供住院患者出院带药处方打印功能。(三)可选的功能:提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。提供处方药、非处方药提示的功能。提供按照《国家基本药物目录》、《国家处方集》对医嘱、处方进行审核和提示的功能。提供医疗保险和新农合用药政策查询功能包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能除满足医嘱录入的一般功能外包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供检查检验医嘱录入功能录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容。提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典。提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能并对申请单医嘱处理与执行功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能。当医师新下达、停止、取消医嘱时提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理。当医师取消医嘱时系统自动按照临床诊疗规范进行审核并记录医嘱取消时间和操作医师信息。提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能。提供医嘱执行过程中对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能并支持条形码等计算机读取手段的应用。提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能。提供医嘱执行结果(如过敏试验结果检验标本采集时间)的录入并向医师反馈的功能。提供医嘱执行情况的监控功能支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息。提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能。(二)推荐的功能:提供按需组合生成医嘱执行单功能能够根据临床实际需要按照医嘱类型、医嘱医嘱模板管理功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供医嘱模板创建、修改、删除并与字典实时同步的功能。提供医嘱模板的分类管理功能医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板并设置相应的管理权限。(二)可选的功能:提供根据既往医嘱检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告检查检验报告修改功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能。(二)推荐的功能:提供对报告的修改检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供显示检查检验报告外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求:推荐的功能:提供外院检查检验报告采集功能能将外院的电子检查报告导入系统或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。提供对外院检查检验报告的来源进行标识并对报告电子病历展现功能第三十七条病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。第三十八条病历资料的整理功能包含以下功能要求:必需的功能:提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。第三十九条病历资料的查询功能包含以下功能要求:必需的功能:提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。第四十条电子病历的浏览功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供可浏览患者各类电子病历电子病历的展现功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能包括门(急)诊、住院、体检等不同的资料类型。提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄(出生日期)、患者唯一标识号码、门诊号(住院号)和病案号等。提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。(二)推荐的功能:提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。提供对文字型检查检验结果对照显示历史结果的功能。(三)可选的功能:提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。第四十二条电子病历的打印输出功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。提供电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印的功能。提供电子病历打印预览、接续打印功能。(二)推荐的功能:提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。(三)可选的功能:提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。第七节临床知识库功能第四十三条临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施提供主动式提示与警告规范诊疗行为。第四十四条临床路径管理知识库功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。提供根据临床路径和医师选择生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。提供临床路径定义、修订的功能。提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能。(二)可选的功能:提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。第四十五条临床诊疗指南知识库功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供调阅、修订临床诊疗指南的功能。(二)可选的功能:提供根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作的功能。第四十六条临床资料库功能包含以下功能要求:(一)推荐的功能:提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库并可随时调阅的功能。提供根据关键词对资料库进行检索的功能。(二)可选的功能:提供链接至外部资料库的功能。提供对资料库进行更新升级的功能。第四十七条合理用药知识库功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告的功能。提供患者用药的相互作用审查功能审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。提供对医嘱或处方药物剂量、给药途径合理性进行审查的功能药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。提供对医嘱或处方中的药物与患者疾病之间的禁忌审查的功能。提供药物的副作用、禁忌症提示功能对需要监控副作用的药物提示所需的检查检验项目并根据患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。提供对重复用药进行审查的功能重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。(二)推荐的功能:提供当录入患者新的药物过敏史时对当前用药进行重新审查的功能。提供分级显示警告信息的功能可设置仅显示高级别的警告信息。提供查阅药物相互作用原理的功能。提供对用药剂量、药物浓度及给药途径进行审查并对不合理情况进行提醒和警示的功能。提示抗菌药物与耐药菌监测信息的功能。(三)可选的功能:提供对患者当前用药与检查检验申请之间可能存在的相互影响进行审查的功能。提供在床旁给药时显示患者治疗期间系统对用药警示信息的功能。第四十八条医疗保险政策知识库功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供当开具医嘱或处方时按医疗保险用药或诊疗项目目录进行审查并在超出医疗保险目录范围时给予提示的功能。提供对医疗保险政策知识库对知识库提示执行情况记录功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作。(二)推荐的功能:提供当系统对医嘱或处方内容发出警示信息时用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能。提供当用户忽略系统警示信息时录入相关理由的功能。第八节医疗质量管理与控制功能第五十条电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。第五十一条病历质量管理与控制功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。按照时限要求对住院病历记录完成情况进行自动检查并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。(二)推荐的功能:提供住院病历记录完成时限自定义功能。提供终末病历质量检查评分功能。提供病历质量管理人员对病历缺陷合理用药监控功能包含如下功能要求:(一)必需的功能:提供药师在药品调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能将发现的问题进行记录并反馈给责任医师的功能。(二)推荐的功能:提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。提供对指定单品种药物能够检索使用患者并实时调阅该患者病历进行用药合理性审查的功能。(三)可选的功能:提供药物使用量统计监管功能对药物使用量的异常变化自动发现和报告。第五十三条医院感染监测功能包含以下功能要求:(一)推荐的功能:提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。对集中出现类似医院感染病例时系统主动筛查并提示警告的功能。(二)可选的功能:疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能。提供医院感染病例的独立检索功能。第五十四条医疗费用监控功能包含以下功能要求:必需的功能:提供指定时期单病种费用统计、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能。提供指定时期药物收入占总收入比例统计功能。提供医疗保险患者医疗项目及费用审核功能。提供对患者诊疗相关费用支出情况实时监控对高值耗材、贵重药品使用的监控管理功能。第四章电子病历系统的扩展功能第一节电子病历系统接口功能第五十五条电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口逐步实现院检查检验系统接口功能包含以下功能要求:(一)必需的功能:提供与各类检查检验系统的信息接口功能能够将检查检验申请发送给执行科室并能接收检查检验结果或报告的功能。(二)推荐的功能:提供查询检查检验执行状态的功能。第五十八条医疗设备管理接口功能包含以下功能要求:必需的功能:提供与医疗设备管理接口功能能够将患者及其相关信息发送给医疗设备并能够从医疗设备采集医疗数据接收检查结果或报告的功能。第五十九条收费管理系统接口功能包含以下功能要求:必需的功能:提供查询患者预交金费用功能。提供在开具医嘱或处方时医嘱计费及查询相关费用的功能。第六十条特定疾病病例(如传染病病例)信息上报功能包含以下功能要求:(一)推荐的功能:提供与疫情网络直报系统的数据对接上报指定疾病病例信息的功能接收指定疾病病例后系统能够自动生成或录入病例有关信息并上传到指定的机构。(二)可选的功能:提供根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。第二节电子病历系统对接功能第六十一条与区域医疗信息系统对接功能包含以下功能要求:推荐的功能:提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。提供公立医院与基层卫生服务机构的信息系统对接功能。第六十二条与居民电子健康档案信息系统对接功能包含以下功能要求:推荐的功能:提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。提供与居民电子健康档案信息系统对接经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。第六十三条与新农合信息系统对接功能包含以下功能要求:推荐的功能:提供与新农合信息系统对接因医疗费用结算审核需求经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。第五章附则第六十四条各省级卫生行政部门可根据本规范制订本辖区相关实施细则。第六十五条本规范由卫生部负责解释。第六十六条本规范自年月日起施行。XX人民医院住院病历质量检查评分表科室:主管医师:经治医师:病人姓名:住院号:得分:备注:本表依据卫生部的规范制订。对病历书写中严重不符合规范处而本检查表未能涉及的可说明理由直接扣分。本表适用于三、二级各等医院专科医院参照执行。另自订病历书写规范不予承认与本表不一按本表要求评。打印病历应符合本规范内容。总分按检查要求与评分说明分别评分。再入院、入院不足小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。平坝县人民医院住院病历质量检查评分表科室:主管医师:经治医师:检查者:检查日期:门诊病历(初诊)检查评分表科室:姓名:门诊(住院)号:门诊医生:实得分:检查日期:检查者:XX人民医院病历书写质量考核记录年月:共抽查住院病历份其中甲级病历份甲级病历率(注:甲级病历:分乙级病历:,,分丙级病历:分)。质量分析:整改意见:主任(签名):记录者(签名):年月日目录病历书写基本规范第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写住院病历书写打印病历其他电子病历系统功能规范(试行)第一章总则第二章电子病历系统的基础功能第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第二节患者既往诊疗信息管理功能第三节住院病历管理功能第四节医嘱管理功能第五节检查检验报告管理功能第六节电子病历展现功能第七节临床知识库功能第八节医疗质量管理与控制功能第四章电子病历系统的扩展功能第一节电子病历系统接口功能第二节电子病历系统对接功能第五章附则XX人民医院住院病历质量检查评分表门诊病历(初诊)检查评分表科病历质量打分表XX人民医院病历书写质量考核记录

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