学好《伤寒》 救治疑难
郝万山(北京中医药大学) 2011-09
课前提示
熟读经典,是中医临床家成才的必由之路。历史上和当代的著名临床家,没有一个不精通中医经典的,在中医经典中,对临床家的成才,对提高治疗疑难重症的水平,学习、研究和应用《伤寒论》尤其重要。
学什么
一、学习理法方药的基本知识; 二、学习辨证鉴别的思维
方法
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三、学习灵活用方的思路; 四、学习组方遣药的思路
怎么学
一、常读诵 记胸中; 二、训词句 明本义; 三、访明师 多思考
四、勤临床 深体会; 五、读注家 增智慧
一、常读诵 记胸中
书读百遍,其义自见。临到用时,信手拈来。陈慎吾老师每天背《伤寒论》一遍。刘渡舟教授治病,常用原文对号入座。方药中老师读《内经》,倒背如流。
台湾张步桃医师过目不忘,胸中自有名著百卷。
二、训词句 明本义
1、训释字词,当用古代工具书
煎——凡有汁而干谓之煎。 熬——凡以火而干五谷之类,自山而东齐楚以往谓之熬,关西陇冀以往谓之焙,秦晋之间或谓之焣(炒)。(西汉?杨雄《方言》)
胃,围也。围受食物也。肠,畅也。通畅胃气,去滓秽也。
脾,裨也。在胃下,裨助胃气主化谷也。(东汉·刘熙《释名》)
婢女,即女性佣人,帮助主人料理生活。裨将,即副将,协助主将作战。
心纤也。所识纤微,无物不贯也。
孟子:心之官则思。不宜改成脑之官则思
正心、养心、静心、洗心、明心、调心,都不宜把心改为脑。
常用工具书
①西汉?杨雄(前53-后18) 《方言》——清?钱绎撰集《方言笺疏》
②东汉?许慎(后58-147)《说文解字》——清?段玉裁《说文解字注》
③东汉?刘熙(约生于160年左右)《释名》——清?王先谦撰集《释名疏证补》
④清?郝懿行《尔雅义疏》
⑤魏?张揖《广雅》——清?王念孙撰《广雅疏证》
⑥清?阮元编《经籍簒诂》
⑦十三经注疏(十三部儒家经典注疏本的合刊本)
2、释医理,要融会贯通,联系实际
【例1】 柴胡桂枝汤
146条:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
101条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。
汉·郑玄注《周礼》:“烦,犹剧也。”
274条:太阴中风,四肢烦痛,阳微阴濇而长者,为欲愈。
275条:太阴病,欲解时,从亥至丑上。
276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
桂枝汤在治疗痹证中的应用
基础方:炒白芍30~40克 赤芍15克 桂枝10~20克 炙甘草10克。
陈旧性疼痛,久病入络,加丹参30克,莪术10~20克,生牡蛎30克。
腰以上疼痛,加鸡血藤30克;颈部疼痛,加葛根20克;下肢痛,加桑枝30克 川牛膝10克。
凡舌质淡、暗皆可以使用,舌上有瘀斑更适合,如果舌红,可加胡黄连6~10克。
热痹见关节红肿热痛,配合白虎汤。
柴胡桂枝汤治疗疑难症的应用:
①治疗外感、太阳、少阳、太阴同病。②治疗肝病伴有关节痛。③治疗痹症伴有肝气郁结。④治疗神经症,无器质性病变的的身痛症。⑤治疗精神抑郁症、焦虑症、惊恐发作。⑤治疗脂膜炎。⑥治疗不安腿综合症。
【例2】大柴胡汤
204条:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。
205条:阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止死,利止者愈。
少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重;心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳,是少阳郁热伤津化燥,邪热和胆腑精汁相结的热实证。
321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。
《可下病篇》:少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。
现代用大柴胡汤:治疗①胆囊炎、胆结石:加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金治胆石症急性发作。②胰腺炎:天津南开医院清胰汤:柴胡黄芩 白芍 大黄 黄连 木香 元胡 芒硝。③其它如急性肝炎:加茵陈等。急性阑尾炎:加冬瓜子、桃仁等。单纯性肠梗阻(绞窄性不可用);流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者,皆是本方的扩大应用。
三、访明师 多思考
1、关于辨证思维方法的学习和思考
【例1】邪热壅肺证
63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162条:下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
病位:喘为邪气在肺,肺失宣降。
病性:汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。
临床
表
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现:发热、咳吐黄痰,甚至铁锈色痰。喘促胸闷,鼻翼煽动,心烦口渴,尿赤便干,舌红苔黄,脉滑而数。
治法用方:清热宣肺平喘麻杏石甘汤加减
【例2】阳衰烦躁证
61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静。不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁。用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭表,阳郁化热,郁热扰心的烦躁。 用身无大热除外了阴盛格阳证。
宋孝志老师、张孝骞教授治疗高热不退案。
2、关于用方思路的学习和思考
【例1】 辨病辨证 根据证候选方
12条: 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热, 鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
135条:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
【例2】抓主症 针对症状用方
13条:太阳病,头痛,发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
379条:呕而发热者,小柴胡汤主之。
刘渡舟教授用柴陷合方治疗中毒案
【例3】抓病机 根据病机用方
100条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。
102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
乌梅丸治蛔厥,又主久利,治厥阴提纲证。
白头翁汤原本用于湿热下利,现代用于治疗急性痢疾、急性结膜炎、颈淋巴结炎、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、急性肝炎、急性膀胱炎、急性泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎
宋孝志老师用栀子豉汤治疗热喘。
栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证,证见心烦不得眠,若剧者,反复颠倒,心中懊憹,或兼见胸中滞,心中结痛,但头汗出等。为无形邪热留扰胸膈,蕰郁心胸,郁热扰心所至。
【例4】抓主症 结合病机用方
82条:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
316少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。
主 症 病 机 临床应用
四肢沉重疼痛——水浸四肢 治疗各类水肿
心下悸——水气凌心 治疗心脏疾病
咳——水邪犯肺,肺失宣降 治呼吸系统病
吐利——水邪浸渍胃肠 治消化系统病
头眩——水邪上冒清阳 治疗各类眩晕
动——水邪浸渍经脉肌肉 治神经系统病
小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴
治疗肾病、妇女白带清稀量多
但病机必须是阳虚水泛
【例5】抓副症 探求病本选方
156条:本已下之,故心下痞。与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
五苓散治疗脑水肿头痛、心下痞、呕吐。
猪苓汤治疗神经性呕吐。
3、关于组方思路的学习和思考
【例1】缓峻并用的临床意义
十枣汤中用大枣;干姜附子汤和四逆汤之差别;大陷胸丸之用白蜜;调胃承气汤和桃核承气汤之用甘草;金刘完素《黄帝素问宣明论方》:三一承气汤,大承气汤加甘草,以生姜为引,作用为泻火解毒。
【例2】药物剂量比例的临床意义
厚姜半甘参汤治腹满
66条:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
胡希恕老师注意经方剂量比例,体现了洞悉经方药量比例的用意。
新加汤治身疼痛
62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
刘渡舟教授强调生姜的用量要大。可以引药达表,以治身疼痛。
四、多临床 深体会
【例1】 江尔逊老师治蛔厥
338条:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦者,此为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
【例2】 吴茱萸汤证之验证
378条:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
【例3】热入血室之所见
143条:妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。
145条:妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。
216条:阳明病,下血,谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
144条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
《金匮要略》妇人杂病脉证并治,记载了上述四条同样的原文。
本证成因:经期患外感;外感病期间来月经;月经适断患外感。
临床表现和治法
1、胸胁下满如结胸状;昼日明了,暮则谵语,如见鬼状;但头汗出。
刺期门,随其实而泻之。随其实而取之。
2、寒热发作有时,如疟状。 小柴胡汤主之。
五、读注家 增智慧
金?成无己《注解伤寒论》;明?方有执《伤寒论条辨》;清?柯韵伯《伤寒来苏集》;清?尤在泾《伤寒贯珠集》;清?吴谦等《医宗金鉴》
当代诸多《伤寒论》研究者的著作
如《郝万山伤寒论讲稿》2008.1
郝万山 李赛美主编《伤寒论理论与实践》(全国高等中医药院校研究生
规划
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教材
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)人民卫生出版社,2009.7
课尾寄语
学好《伤寒论》就能治疗疑难重症!就能成名医!
不学《伤寒论》肯定治不了疑难重症!成不了名医!
没学好《伤寒论》也治不了疑难重症,成不了名医!