残疾人基本状况登记表0
残疾人基本状况登记表
区 街道(镇) 村(社区) 残疾人证号:
姓名 性别 民族 文化程度 政治面貌 出生年月 户口性质 婚姻状况 家庭详细住址 医疗费性质 身份证号 二寸照片 残疾类别 残疾等级 致残原因 致残部位 致残时间 法定监护人(与本人关系) 家庭残疾人数
社会救济 亲属供养 家庭月收入(元) 享受优惠政主要项目 收入情况 (元/年) (元/年) 策
折款(元/年)
住房性质?廉租房?租房?自购商品房?自建住房 是否低保户 每月领低保金 元 平方米 (?) 房?借住亲戚房 面积
已就业单位 月收入 元 若已退休，退休金 元 就业情况 ?丧失劳动能力?找不到工作?下岗 未就业原因(?) 就业意向 职培要求 ?不愿意工作
康复 在哪里接受康复训练(?) ?医院?康复机构?社区?家庭 正使用何种辅助器具 情况 每月康复费支出 元 需接受何种康复 需使用何种辅助器具
?小学?初中?高中、 教育 有无接受教育 正接受的教育(?) 有无减免学杂费 ?大专?本科?研究生 情况 每年教育费支出 元 无接受教育的原因
有无参加 有无参加 有无参加 有无参加 参保情况 医疗保险 养老保险 商业保险 工伤保险
姓 名 与本人关系 年 龄 工 作 单 位 及 职 务 月收入 备 注
家庭情况
填表时间:
残疾人基本状况登记表二
乡镇,街道, 村,社区, 填表时间: 年 月 日
姓 名 性 别 男? 女? 住宅电话 手机 基 民 族 汉 族 ? 残疾人证 本 少数民族? 号 码 信 政 治 中共党员? 共青团员? 参 政 党代会代表? 人大代表? 政协委员? 息 面 貌 民主党派? 群 众 ? 议 政 层级:全国? 省? 设区市? 县? 乡?
家庭状况:人口 ,其中残疾人口 ,家庭人均年收入 元个人月收入: 元 家庭住房居住面积 ?:自有住房?,需要改造? 不需要改造?,租用住房?,是否
廉租房:是? 否?, 借用住房? 基 在学状况:普通教育:学前班? 小学? 中学? 大专? 大学及以上? 没上学?
个 特殊教育:特教学前班? 特教学校? 特教大专及以上? 没上学?
康复状况:接受康复类型:手术? 训练? 服药? 其他?
现有何辅助器具:助视器? 导盲器? 助听器? 矫形器? 拐杖? 假肢?
人 本 语言训练器? 人工喉? 轮椅? 其它? 无?
就业状况:就业形式:在家劳动? 单位就业? 个体或自办实体? 待业?
就业单位性质:机关事业? 国有与集体企业? 私营企业? 个体工商户? 福利企业?
状 台、外资企业? 其他?, ,
状 职业技能:接受培训:接受?,是否获得技能证:是? 否?类型: ,没接受?
社会保障状况:个人收入来源:劳动所得? 离退休金? 房屋租金? 社会救济? 父母供养,或
况 子女赡养,? 亲友资助? 商业保险? 其他?, ,
医疗保障:享受城镇职工基本医疗保险? 享受农村合作医疗? 享受城镇居民医疗保险? 况 商业医疗保险? 无?
养老保险:企业职工基本养老保险? 农村养老保险? 城镇个体工商户养老保险? 无?
固定救助情况:最低生活保障?,月低保金额 元, 固定困难补助?,是否五保户:
是? 否?, 老年困难补助?
其他救助情况:临时困难救济? 残疾人就学补助? 精神病人服药补助? 医疗救助? 残疾儿
童阶段性康复救助? 接受慈善、红十字和社会救助? 残疾人个体工商户养老保险
补助? 政府性项目救助? 康复扶贫贷款? 免费乘车? 其他?
文艺体育特长:文艺特长:有?,项目: , 无?
体育特长:有?,项目: 接受专业训练:有?训练年限 无?,无?
康复医疗? 功能训练? 辅助器具? 转介服务? 康复需求 其他康复需求:
就业意愿:有? 无? 职业技能 需培训意向:农村种养殖? 家电维修? 手工纺织? 美容美发? 汽车美容? 电脑操就业需求
作、维护及软件制作? 烹饪? 手语培训? 盲人按摩? 其他?项目: 求
学前教育? 义务教育? 高中教育? 职业教育? 高等教育? 就学需求
信法律服务? 维权服务? 家庭无障碍服务? 维权需求
息 其他需求
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