现代影像和电生理监测对脑干肿瘤的功能定位及手术全切除的临床

现代影像和电生理监测对脑干肿瘤的功能定位及手术全切除的临床 ,,,,年,,月 内蒙古民族大学学报 ,,,(,,,,箜塑堕鲞笙三塑 旦竺婴堂堕～旦里竺丛竺璺,竺～,呈堕翌,～旦堡,堕鱼～堕堕,旦望型,丛竺 ～竺～:～曼 盟竺:兰 现代影像和电生理监测对脑干肿瘤的 功能定位及手术全切除的临床研究 吉宏明,，张汉伟,，贾贵军,，张刚利,，王春红, (,(山西省人民医院神经外科，山西太原,,,,,,;山西医科大学研究生部，山西太原,,,,,,) 〔摘要〕目的:研究弥散张量纤维柬成像(,,不)提示的重要白质纤维束功能区与肿瘤的相互关系，预测 手术风险和患者临床预后，研究脑干功能损伤时较敏感的电生理指标，为脑干肿瘤的手术提供敏感、准 确、安全的术前、术中、术后监测手段。方法:对,,例脑干手术患者术前进行,,,成像，预测手术风险 及评估肿瘤对脑干的影响;用同一监测仪于手术前、中、后进行脑干听觉诱发电位(,,,,)的实时动态 监测，研究手术操作对检测指标的影响。结果:术前,,,,成像提示重要白质纤维束功能区与肿瘤的相 互关系分为:相邻未累及、紧邻推移锥体束、浸润锥体束，术中,,,,的改变主要袁现为各波潜伏期的延 长(,,,, ，、 、?一,、，—,峰间期均延长，而以,潜伏期、?一,、?、,波潜伏期及，一? ，—,峰间潜 伏期(，,,)变化最为显著。结论:术前根据,,,,提示的重要白质纤维束功能区与肿瘤的相互关系，判定 手术切除范围并可预测术后病人神经功能状态。监测,,,,潜伏期或波幅的变化作为敏感指标确实 提供了快捷的报警，最大限度地避免了术中损伤，保证了手术的安全。 〔关键词〕脑干肿瘤;手术;弥散张量纤维束成像;脑干听觉诱发电位;术中监护 〔中图分类号】,,,,(, 〔文献标识码〕, 〔文章编号〕,,,,—,,,,(,,,,),,—,,,,—,, 脑干肿瘤的手术治疗，由于脑干功能复杂且重要，术中常因损伤脑干致病人死亡或长期昏迷。完善手术前影像学神经功能评定以及手术中的电生理监护，尽可能在术前准确评价脑于功能，切除肿瘤的同时及时察?跄愿傻姆从Γ 员苊馑鹕苏 ,愿勺橹 且桓銎惹行枰 饩龅奈侍狻,?对象与方法,(, 对象山西省人民医院神经外科,,,,—,,,,,,,—,,收治的脑干占位患者】,例，其中男性,,例、女性,例，年龄,,,,,岁，平均,,(,岁。,(,临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现进食呛咳、吞咽困难和呼吸无力,例，斜视,例，周围性面瘫,例，肢体无力、行走不稳和共济失调,例，头痛、恶心和呕吐,例，锥体束征阳性,例。,(,术前影像检查及评估,(,(,图像采集应用,(, ,,,扫描仪(,,,,,,, ,,,,)，梯度场,,, ,,,,，切换率,,, ,,,?,。,(,(,常规,,，检查包括:,,,，、,,,，序列。层数为,,层、层厚,(,,,、层间距,(,,,。,(,(,,,,？”序列检查使用弥散敏感单次激发回波平面成像序列进行轴位扫描。扫描参数:,,,,,,,,,,,,,, ,,，视野(,,,),,, ,,×,,, ,,，在相位编码方向上重复取样率为,,,,。矩阵,,,×,,,，层厚,(, ,,，无间隔，体素大小,(, ,, , ,(, ,,×,(, ,,。采用,,,,,定位线总计获取,,,层图像，覆盖整个大脑半球和脑干;使用,个弥散权重，,值分别为,和,,,, ，,,,，,，在,,个各向同性方向上分别施加弥散敏感梯度，信号,次平均，采集时间, ,,,,, ,。,(,(,数据处理工作站(,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,，,,,,,,,)提供的,仃图像 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 软件包进行分析。采用高斯平滑消除采集数据噪声，后应用内插方法和平行处理进一步提高图像分辨率。工作站自动计算产生二维的部分各向异 性伪彩(,,,;,,,,,, 〔收稿日期〕,,,,—,,—,, 〔作者简介〕吉宏明(,,,,一)，男，山西太原人，主任医师，研究方向为神经肿瘤。贾贵军为通讯作者。 ?,,? 万 方数据,,,,,, ,,,, ;,,,,，,, ;,,,,)图、灰度图。锥体束三维鼋建，根据现有的锥体束走行的解剖知识采用多个感兴趣区(,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,，)联合方法重建感兴趣的纤维束〔,,,,,〕，采用,,,的结合方式追踪锥体束，并叠加到横轴位、矢状位和冠状位的肿瘤累及锥体束最近的,,,，层面上，评价脑干肿瘤对锥体束的影响方式。分类如下:?,,,清楚地显示锥体束未受累及;?叫【,,显示肿瘤紧邻锥体束并推移;?,,,显示肿瘤在大体上已浸润及,或破坏锥体束。,(,(,临床评估根据获得的脑内锥体柬与肿瘤位置关系结构图，以辅助手术者尽可能避开这些重要白质功能区。患者入院、出院均行,,,评分检查，以判定患者术前、术后的机体功能状态。,(,术前术中电生理监测,(,(,麻醉监测常规气管内插管，控制呼吸，采用异丙酚、芬太尼、司可林诱导麻醉，用异丙酚维持麻醉，连续无创监测血压、心电和血氧饱和度等。,(,(, ,,,,监护采用美国,,;,,,, ,,,,,,,, ,,,,,型术中临护系统。采用针状头皮电极进行记录。分别于术前、术中、术后,天进行监测。参考电极置于头顶(,,)，记录电极置于同侧乳突(,,)，地线置于额极中央(,,,)，波宽,(,,,，采用耳道插入式耳机，短声(;,,;,)刺激，频率,,(,,,，极性为疏密波(,,,)，强度统一为,,,,，,,,级;对侧用白噪音,,,,掩蔽，带通,,—,,,,,,，分析时问,,,,，叠加,,,,次。观察，、?、,波峰潜伏期(,，()，，一?、?,?、，,,间潜伏期(,,)等指标，同时观察其波幅和波形。,(,手术方法 病人侧卧位，病侧在上。,例丘脑脑干肿瘤采用经纵裂三脑摩人路手术，,例脑干腹侧肿瘤采用经口鼻蝶入路内镜手术，其余均采取枕下正中入路手术。根据,,及,,，影像诊断所示肿瘤部位，选择肿瘤最接近脑干表面切人。对胶质瘤，在肿瘤表面做直切,,，先进入瘤内，采用边吸引边电凝的方法分块切除肿瘤后，仔细分离肿瘤与脑干组织的边界，最后争取全切除肿瘤。对海绵状血管瘤与血管母细胞瘤，先仔细分离肿瘤与周围组织的黏连，仔细分辨并逐一切断肿瘤供血动脉，最后将最粗的引流静脉切断，尽可能争取一次性完整切除肿瘤。, 结果,(,病?砑觳槭鹾蟛?硌еな敌切蜗赴 鹪粗琢觯独 夜苣ち觯忱 ,嘧囱 芰觯忱 苣赶赴 觯怖 顾髁觯炖 ,玻 彩跚埃模裕猿上穸ㄎ荒灾匾 δ馨字氏宋 硪蛔短迨 胫琢龉叵到峁 治鼋岷厦稚?帕砍上穸 疲?;,,,,图及弥散张量锥体束三维示踪图将,,例脑干肿瘤对锥体束的影响分类结果如下:(,),,,清楚地显示肿瘤未累及锥体束,例(图,);(,),’，,显示肿瘤紧邻锥体束并推移,例(图,);(,),,’,显示肿瘤在大体上已浸润到锥体束,例(图,)。将脑肿瘤与锥体柬结构关系的信息参与到术前手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 包括手术入路和切除范围的制定。 ?,,, 万 方数据 图, 桥脑胶质瘤。肿瘤已浸润锥体束并推挤周围锥体束,(,入院、出院,,,评分,例,,,，’清楚显示锥体束未受累及的病人手术前、后,,,评分平均为,,和,,;,例,,’,显示肿瘤紧邻锥体束并推移的病人手术前、后,,,评分平均为,,和,,;,例,,,显示肿瘤在大体上已浸润及,或破坏锥体束的病人术前、后,,,评分为,,和,,。,(,麻醉对,,,,的影响静脉麻醉用药前后对比，,,,,略有 改变，麻醉后,,,,潜伏期即开始延长，主要表现为，、?、,绝对潜伏期明显延长(,,,(,,)，,(,,—,(,,,,不等，平均延长,(,,,,,;而，一?、?一,、，—,波间距基本不变(,,,(,,)。麻醉后,,,,,，,,,,,，各指标无统计学上的差异(,)(,(,,)，麻醉后，波波幅明显降低(,,,(,,)，,波波幅无明显改变(,,,(,,)，麻醉后,,,,,与麻醉后,,,,,之间，、,波波幅均无明显改变(,,,(,,)。因此，我们采取诱导麻醉后的图形作为基线，术中诱发电位改变与之对比。,(,术中,,,,的变化及特点从皮肤切开、开颅到进入颅内，打开硬脑膜，,,,,均无特殊变化(表中未显示)，暴露及切除肿瘤时，各潜伏期均延长明显(,,,(,,)，波幅亦明显降低(,,,,(,,)，以,、，—,、?一,波的潜伏期变化更为显著，,波的潜伏期延长最明显。手术结束时，除，一?波间潜伏期外，其余,,,,的潜伏期均开始恢复，但仍较手术开始时明显延长(,,,(,,)。术中,,,,的改变主要表现为各波潜伏期的延长，,,,, ，、?、,波潜伏期及，一?、?一,、，—,峰问期均延长，而以,潜伏期、?一,、，—,峰间潜伏期(，,,)变化最为显著。大部分病人,,,,的潜伏期恢复到手术开始水平;极少部分潜伏期未恢复，这部分病人均是手术中对脑干牵拉或压迫较重者，往往提示预后不良。 表, 麻醉前后,,,,各波潜伏期及波幅变化 潜伏期(,,) 峰间潜伏期(,,) 波幅(?,) 时间 ， ? , ，一? ?一, ，—, ，’ , 注:??,,,(,,与手术开始时比较,(, 手术疗效及并发症镜下肿瘤全切除,例，次全切除,例，部分切除,例。术后进食呛咳、吞咽困难、呼吸无力改善,例，斜视改善,例;周围性面瘫改善,例，暂时加重,例;肢体无力、行走不稳、共济失调改善,例，加重,例;头痛、恶心、呕吐改善者,例;锥体束征改善,例。 术后并发症:消化道出血,例，给予洛赛克等胃黏膜保护剂治疗,周后症状消失。呼吸困难,例，行气管切开后人工呼吸机辅助呼吸，予抗炎、消除脑干肿胀等治疗，后好转。 ?,,?万 方数据,(, 术后,,,,随访结果术后,,,,的测试只是作为术后随访，而未与术中,,,,的变化作比较和统计学的分析，旨在观察术后,,,,的恢复程度。术后,,,随访显示:,,例术后潜伏期进一步缩短，基本达到手术前的水平。,例病人，术后,,,仍未完全恢复正常，直至术后第,天清醒，,波潜伏期恢复至术前的水平;其余,例与手术结束时的波形、波幅及潜伏期均无明显变化。本组无长期昏迷的病例。这说明手术时对,,,,的影响是可逆和暂时的，可逐渐恢复。,讨论 脑干内密布各种颅神经核团、神经传导束和网状结构，它司管醒觉、呼吸和循环等生命功能，其结构与功能十分复杂，是神经中枢的“中枢”。因此脑干肿瘤的手术治疗风险大，且疗效差。多年来人们一直认为脑干肿瘤绝不能完全切除，只能手术活检和减压，甚至被有的学者视为手术禁区。自,,,,年,,,,，,,,,年,,,,,,,,等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 脑干内胶质瘤行手术治疗以来夕,科治疗脑干肿瘤已成为可能，特别是超声吸引、显微技术等的应用，使手术的可靠性和成功率大大增加。国内王忠诚等于,,年代中期开展了大量脑干肿瘤显微外科手术，虽然手术死亡率明显降低，但在国内外该项手术仍然是神经外科最艰巨的技术难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。脑干肿瘤以胶质细胞瘤、血管母细胞瘤和海绵状血管瘤为主，目前认为髓外生长的肿瘤、脑干内生长的囊性肿瘤及脑干内生长的局限性肿瘤是最佳手术适应证。王忠诚等将一组,,例延髓血管网状细胞瘤分为三型:(,)肿瘤位于延一桥脑背 侧;(,)肿瘤位于延髓本身背侧;(,)肿瘤位于延髓一上颈髓背侧或髓内。认为前二型肿瘤血供丰富，若瘤体较大(直径?,(,,,,一,,,,)，切除后极易出现正常灌注压突破综合征(,,,,);而第(,)型肿瘤供血远不如前二型丰富，手术效果较好，术后均未发生,,,,〔,,。,,,,,,,根据,,,表现和病理所见将脑干胶质瘤分为颈延段型、局灶背侧外生型和弥漫型，认为前两型手术效果较好。脑干海绵状血管瘤(,,)多发生在桥脑，就诊时常有过出血。,,,,,等认为,,的手术指征为:(,)瘤体直径,,,,;(,)瘤体边境清楚;(,)瘤体接近脑干表面。至于肿瘤并发出血的手术时机，有人认为临床症状加重时应早期手术;亦有主张卒中后,周一,个月，局部水肿消退时手术;,,,,,等应用,,,显示血管及血肿，认为血肿液化时可行手术。还有文献报告若出血灶小，病情逐渐缓解，尤其是年高体弱者，可观察下保守治疗。但一旦症状进展则须即时手术。尽管研究报道不少，但仍未臻完善。特别是近年来相关技术设备的飞速发展，而应用研究尚处于探索中。我们及时利用我院拥有的先进设备以探索和总结有价值的治疗经验和技术。 ,,,是近来新出现的磁共振成像技术，它可以反映水分子扩散运动方向特征，利用成像平面内水分子弥散的各向异性形成图像对比，追踪纤维走行，评估白质纤维结构完整性和连通性。通常采用弥散各向异性(,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,)，如,,和相对各向异性(,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,，,,)描述水分子在弥散主向量轴上的运动强度。,,,计算显示脑白质纤维结构图有着多种描述方式，比如在基于颜色编码的方向结构图中，图像的亮度代表弥散各向异性程度，同时根据水分子优先的弥散方向与纤维束的走行相一致原理，采用红、绿、蓝三种不同颜色代表纤维束的走行，人为地用红色标记左右走行方向，绿色为前后走行，蓝色为上下走行的纤维。 基于,,,，’技术发展的脑白质纤维束示踪技术(,,,,,,,,,,,,)是目前惟一能活体、无创和个体化地提供人脑白质纤维结构位置和走形特点的影像学技术。,,,能产生每个体素的优选弥散方向，利用局部张量数值的信息进行纤维束跟踪。最初，进行纤维追踪是由一条纤维上的某点即种子点开始，计算出该点的最大本征向量，沿该向量方向追踪一段距离后，再以轨迹上新的一点作为开始点，重复进行后,个步骤，此过程经多次重复后，在纤维方向上即产生一系列不连续的点，将这些点连接起来，可显示被追踪的纤维”,。 目前手术切除仍然是治疗脑干肿瘤最常用的手段之一。在脑干肿瘤病变中，这些人脑重要的白质纤维结构位置和走行经常受到影响出现移位或甚至破坏。脑胶质瘤对周围脑白质的影响可分为四种:移位、水肿、浸润和破坏,’。由于脑胶质瘤特别是高级别的胶质瘤，它的浸润性生长的特点使它对周围的白质纤维的影响通常是混合的表现，并非单一的移位或浸润表现。确切地了解脑内病变与邻近重要脑白质纤维束的位置关系对于神经外科术前优化手术方案有着重要的意义。在本研究中，低级别脑胶质瘤对周围白质纤维束表现为推移。而高级别胶质瘤，如胶质母细胞瘤对周围白质纤维束的影响表现为浸润并破坏，但对锥体束的影响由肿瘤与锥体束之间的距离决定。在本研究中胶质母细胞瘤对锥体束的影响存在邻近、移位和浸润破坏三种形式。与损伤脑皮质功能区一样，破坏脑内重要的白质纤维束很可能也会导致病人重要神经功能的障碍，因此了解这些肺内白质纤维束的结构完整性和与病变的确切位置关系对于神经外科医生制订合适的手术方案和治疗措施非常重要。了解肿瘤对周围脑白质纤维束尤其是重要功能的纤 维束(如锥体束)的?跋於耘卸ㄊ质跚谐 段в凶胖匾 囊庖澹 ?稍げ馐鹾蟛?松窬 δ茏刺 , 笔跚案 菝稚?帕肯宋 上裉崾镜闹匾 字氏宋 δ芮 胫琢龅南嗷ス叵担 げ馐质醴缦蘸突颊撸炝俅苍ず蟆?,,,,的起源和各波的神经发生源已经相当明确，,,,,有，一?个主波成分，其，、?、,三个波最易辨认，辨认率几乎高达,,,,。动物实验已表明各种手术刺激如牵拉、电凝对脑干功能均能产生一定影响，导致诱发电位改变。,,,,的?、,、，一?、?一,、，—,潜伏期均是敏感指标，同时还显示脑干电位变化与牵拉强度有关。,,,,潜伏期和波幅随着脑干周围肿瘤切除的过程而同步变化，且与牵拉、挤压和分离等强度和持续时间密切相关。术中,,,,的变化,定程度上反映了肿瘤切除的过程中脑干功能状况，是确保手术安全的重要信息。不少学者认为，当手术操作中,,,,潜伏期和波幅改变时，如 ?,,? 万 方数据改在别处继续操作，电位会在,,,,,,内恢复。如,,,,,后波形仍不恢复，提示预后不良，宜终止手术。这与我们在监护中所观察到的情况和处置基本相符，但我们发现有,例病人在停止或改在其他部位操作,,,,,,后仍可恢复，而且术后未见明显脑干受损的表现。这提示术中,,,,确实能反映脑干功能状况，但其耐受的时间尚不能完全确定。通常认为对脑干的侵扰越重，影响的时间越长，,,,,的变化就越明显，而脑干功能恢复的可能性则越小。,,,,,,,,对颅底及颅后窝手术的,,,,监测结果进行分析，提出，—,峰间潜伏期延长和?、,波波幅的下降是脑干功能障碍 ,，的敏感指标。,,,;,,,,监测颅后窝手术对脑干功能的影响，认为，—,,延长超过，,,时，脑干功能将产生严重障碍;若不超过,(,,,，则手术是安全的。本组结果显示潜伏期的变化较波幅显著，潜伏期变化中又以,波的潜伏期、，—,、?一,峰间潜伏期(，,,)变化最为敏感。我们对术后无昏迷病人的术中,,,,统计分析，认为术中,波潜伏期延长不超过,,,，一，，—,，,,延长不超过,(,,,,，手术相对安全。超过此范围应该引起注意。 实施术中神经电生理监护的目的最主要是通过实时监测及时提醒手术者，最大限度地避免损伤重要结构，保护神经功能，尽可能多切除病灶，使手术更精确和安全。因此，术中监护必须要解决的是:辨认,,,,的变化，并向术者报告这种变化的意义，提出采取何种措施的建议。术中,,,,变化的参数很多，既有各波潜伏期的变化，又有各波波幅的变化，还有波间潜伏期的变化，术中要求神经电生理监测者在很短时间内，作出有用的判断。作者认为，最有意义的是抓住,一,个最具代表的指标，快速作出判断，这样才是真正的实时监护。前面已提到，,,,,的?、,、，一?、?一,、，—,潜伏期均是敏感指标，,波波幅的下降也是一个敏感指标，而,,,,的,波是最为稳定的，在病理情况下其他各波均无法辨认时，,波仍会存在，几乎,,,,得以辨认。因此，作者认为，,波潜伏期及波幅可能是最敏感的指标之一，当术中监护发现,波的潜伏期延长，波形分化不良，或波幅下降时，须及时告知术者，以便调整操作;而当,波潜伏期明显延长或无法辨认时，则须停止操作，直到其恢复。由于我们所采用的监测仪能直接标记出各波的潜伏期及波幅，使得操作更加方便和明了。本组,,,,监护表明,波潜伏期或波幅的变化作为敏感指标确实提供了快捷的报警，最大限度地避免了术中损伤，保证了手术的安全。 本研究表明，在脑干肿瘤的手术中，用神经电生理监护仪实时监测,,,,可实时为手术者提供脑干、颅神经等的功能状态信息;,,,,的,波潜伏期延长和波幅下 降是术中敏感的电生理指标，对其进行监护，可为手术中避免神经功能损伤和术后神经功能恢复预计提供较为可靠的客观指标，有助于降低手术伤残率，减少或避免病人手术后神经功能的损伤。 脑干肿瘤以胶质瘤最多见，其次是海绵状血管瘤和血管母细胞瘤，转移瘤、脂肪瘤、结核瘤也有报告。胶质瘤中常见星形细胞瘤，以年轻人多见，脑干任何部位均可发生;其次是室管膜瘤，多发生在导水管、第四脑室等部位。节细胞胶质瘤是脑干胶质瘤中恶性程度最低的一种类型，多发生于延髓及延颈部，因生长缓慢，病程较长，症状隐匿，待病人出现症状而就诊时肿瘤体积往往较大，且不易完? 谐 :,嘧囱 芰鲆猿赡耆硕嗉 煞? 谀愿扇魏尾课唬 阅郧抛疃嗉 浯挝 心浴, 苣赶赴 龆喾? 谀愿杀巢嗫拷 邢叩牟课弧,匝铀韬脱泳辈孔畛, ,愿芍琢霭瓷 げ课患吧 し较蚩煞治 谏 窒扌汀?谏 致 秃屯馍 腿 掷嘈汀?脑干肿瘤手术人路的选择: (,)侧裂人路:适于中脑腹侧或一侧大脑角内侧病变。 (,)枕下正中人路:是应用最多的一种人路。统计学表明大多数脑干肿瘤位于桥脑和延脑，且多位于脑干背侧““。我们认为:发生于桥延脑的肿瘤由于前方、侧方受软脑膜，上、下方向受横行交叉的第二级神经传导纤维的约束，使得肿瘤向脑干闩方向生长或向第四脑室底部生长。因此，枕下正中入路可较方便地切开小脑下蚓部进入四脑室，显露肿瘤，经此入路亦可切除颈一延髓背侧的肿瘤及切开小脑上蚓都进行中脑肿瘤的操作，切开脑干背面时应沿正中线或旁正中线，这样可避免损伤面神经。,,,,,,,,认为内侧纵束、面神经和小脑臂之间的“面神经上三角”，内侧纵束、髓纹和面神经之间的“面神经下三角”是两个重要神经结构稀少的区域。经这两个三角区切入脑干，术后并发症较少。 (,)幕下小脑上入路:从小脑幕下与小脑之间到达病灶，适于中脑被盖部四叠体区和上桥脑中线的肿瘤。 (,)枕叶下小脑幕上入路:需切开小脑幕孔，向下牵拉小脑上蚓部，于,,,,,静脉和小脑前中央静脉之间显露脑干，适于中脑背侧肿瘤。 (,)颞枕下入路:适于中脑偏侧及桥脑上部偏侧肿瘤。 (,)经口腔入路:沿咽后壁正中纵形切口，暴露斜坡，环、枢椎的前表面，磨钻磨除骨质。适于脑于腹侧，尤其是桥一延脑及上颈髓腹侧的肿瘤。解剖较简单，出血少。缺点是术野小，易发生感染和脑脊液漏。 (,)枕下极外侧入路:近年在国外应用较广泛。取瓣状皮肤切口，一侧枕下骨窗和颈,半椎板切除。骨窗应足够大，使术者能从后外侧面以与下脑干或颈髓前外侧面呈切线看到病变。根据需要切除部分乳突、枕骨髁和环椎外侧块。该入路适用于下脑干和高颈髓腹侧肿瘤。较之经口腔人路，枕下极外侧入路不经过污染区术后感染机会少。 (,)侧脑室(大脑纵裂)一三脑室入路:适于导水管附近病变。 手术适应证的选择:我们认为，以下情况考虑手术治疗:?外生型脑干胶质瘤，尤其是向背侧突起，突向第四脑室、一侧桥小脑角或小脑半球者，呈局限性或囊性变者，均应积极采取外科手术治疗，效果往往较好。?局限型非外生型肿瘤。?较 ?,,?万 方数据大囊性变或出血坏死病灶。手术目的:在保留神经功能的情况下尽可能切除肿瘤。为放射治疗提供较好的条件。脑干胶质瘤如呈弥漫性生长，且向腹、外侧方向发展，手术较困难，此型我们不主张手术。,,,,,,,等根据,,，表现和病理所见:将脑干胶质瘤分为颈延段型、局灶背侧外生型和弥漫型，并认为前两型手术效果较好。 手术要点:,,,,,,,,等提出:第四脑室底内侧纵束、面神经丘和小脑臂之间为“面神经上三角”，内侧纵束、髓纹和面神经丘之间为“面神经下三角”，两者重要神经结构稀少，经这两个三角区切人脑干，术后并 发症较少。我们选择脑干表面乏血管区及距肿瘤最近点进入，切除肿瘤前仔细辨明第,、?、?脑神经及后组脑神经与肿瘤的关系，同时确定脑干重要结构的位置。纵行切开脑干，避免脑干穿动脉损伤，不应强求完全切除肿瘤，以免损伤脑干。术中慎用常规双极电凝电灼脑干组织，宜使用微弱功率，以明胶海绵压迫止血为宜;动作精细，避免过度牵拉与挤压脑干;行神经电生理监护，对保护神经核团具有十分重要的意义。另外，术中密切监测呼吸和循环系统，发现异常或波动时应暂停或中止手术。 血管母细胞瘤好发于延髓及延颈部，以小脑后下动.