手部肌腱损伤微创手术的修复研究

手部肌腱损伤微创手术的修复研究 [摘要] 目的 关于微创手术治疗手部肌腱损伤的效果研究。方法 笔者 2009年9月, 2010年12月进行了手部屈肌腱损伤微创手术修复病例65例，均衡年龄、性别、病情差异后， 分为传统组28例，微创组37例，传统组给予传统手术方法，微创组给予微创治疗方法。结 果 根据TAM标准，微创组和传统组的治疗效果差异有统计学意义(P ,0.05)，微创组的整 体治疗效果(优良率86.5%)优于传统组(优良率53.6%)。结论 微创手术可有效治疗手部肌 腱损伤，在减少粘连、改善预后方面效果显著。 [关键词] 微创手术;手部肌腱损伤;肌腱粘连 [中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701(2011)24-40-03 The Minimally Invasive Surgical Repairing for Hand Tendon Injuries CHAI Yitong1 JIANG Zhiqiang2 ZHANG Jian1 1. Hand Surgery Department， Ningbo Municipal The Sixth Hospital ， Ningbo 315400， China;2. Orthopedics Department， Second Hospital of Yinzhou，Ningbo 315040， China [Abstract] Objective To observe the efficacy of minimally invasive surgery in treating hand tendon injury. Methods Selected 65 hand tendon injury patients that treated by minimally invasive surgery in our hospital from September 2009 to December 2010，balanced for age， sex， condition differences，we divided them into traditional group 28 cases in it， received the traditional surgical methods; minimally invasive group 37 cases in it， received minimally invasive treatment. Results According to TAM standard，There were significantly different on the efficacy between minimally invasive group and conventional treatment group (P,0.05)the efficacy of minimally invasive treatment group was better than those of the traditional group. Conclusion It is effective of minimally invasive surgery to treat hand tendon injury， and it’s effective to reduce the adhesion，improve the prognosis. [key words] Minimally invasive surgery;Hand tendon injury;Adhesion 手部肌腱损伤是常见的手部外伤，目前常采用的治疗方法包括传统方法、微创、显微方 法等。手部肌腱损伤修复术的传统观点认为可以切除受损局部腱鞘，并只缝合深腱。钟世镇、 张正治[1]发现，腱鞘血供对屈指肌腱的血供影响指深屈肌腱的长腱鞘对指深屈肌腱中间段的 血供起重要作用，而指深屈肌腱的长腱鞘的血管直接或间接地来源于指短屈肌腱的短腱鞘。 即指深屈肌腱长腱鞘的血流来自于指浅屈肌腱的短腱鞘。因此若同时损伤指深、浅肌腱应都 做修复，可确保深肌腱的血流充分。因此本文传统组按传统方法对受损腱鞘进行局部切除， 只缝合深腱，微创组则同时对深浅肌腱进行缝合。缝合方法采用津下法和改进改良Kessler 法[2]。 1 资料与方法 1.1 一般资料 纳入2009年9月~2010年12月笔者行手部屈肌腱损伤微创手术修复术病例65例，男49 例(75%)， 女16例(25%);年龄13,62岁;受伤后1 ~ 8 h内进行修复术;其中锐性切割 伤38例(58%)，撕脱伤13例(20%)，挫裂挤压伤14例(22%);伤1指者53例(81%)， 伤 2指者8例(12%)， 伤3指者3例(5%)，伤4指者1例(2%);伤?区者8例(12%)，伤? 区者26例(40%)，伤?区者10例(15%)，伤?区者14例(22%)，伤?者7例(11%)。 根据患者年龄、性别、病情分为对照组(传统法)和实验组(微创法)。其中对照组28例(43%)，男25例(51%)，女3 例(50%)，最小年龄14 岁，最大年龄62岁，平均年龄(38.45?23.55)岁;实验组37例(57%)，男24例(49%)，女13例(50%)，最小年龄14 岁，最大年龄61 岁，平均年龄(37.89?23.11)岁。在对照组和实验组中，锐性切割伤的患者各19例，挫裂挤压伤患者各7例;伤?区者各4例;伤?区者各13例，伤?区者各5例，伤?区者各6例。另外，撕脱伤患者在对照组中7例(54%)，实验组中6例(46%);伤1指者在对照组中23例(51%)，实验组中30例(49%)，伤2指者各4例，伤3指者在对照组中1例(33%)，实验组中2例(67%);伤4指者在实验组中1例(100%)，对照组中没有(0);伤?者在对照组中有4例(57%)，实验组中有3例(43%)。两组患者性别、年龄、病情分布经统计学分析无统计学意义(P,0.05)。 1.2 手术方法 暴露伤口并彻底清创，阻滞麻醉臂丛神经阻滞后， 于手臂上气囊止血带。如末梢血供不足，需先用显微外科器械吻合血管， 再吻合肌腱神经，同一指浅、深屈肌腱同时断裂者，传统组仅吻合指深屈肌腱，微创组将屈指浅深屈肌腱同时吻合。根据损伤时患指指位，屈肌腱患指屈曲位时受损为屈曲型，伸直位时受损为伸直型[3]。对于屈曲型损伤患指，在离远断端约0.5 cm以远处切开腱鞘，用津下法在近侧伤口先缝合肌腱近断端，再将其穿过鞘管引至远端切口处，固定肌腱近端，直接缝合肌腱近、远端，最后将远近两腱鞘的切口及伤口进行缝合。对于伸直型屈损伤患指，充分显露掌侧腱鞘，采用Bruner切口，经腱鞘伤口轻轻拉出指深屈肌腱近断端并用固定，用改进改良Kessler法缝合肌腱端口，最后用5-0尼龙无创针线将腱鞘伤口缝合。修复术后，患指呈屈曲位，肌腱缝合部即可自然退至近端完整的鞘管内。用克氏针及钢板固定骨折患指。松止血带时需认真止血后缝合皮肤，于伤口包扎前屈指屈腕位将两枚固定针头拔出[4]。术后用背侧石膏托处外固定。术后第2天行控制性被动功能康复训练，每天8,10次，每次做3,4次屈伸指活动，逐渐增加活动范围及强度， 共进行4周。以后根据患者情况继续行物理治疗。 1.3 疗效评价 治疗3周后，根据TAM标准来进行评定。优:患指TAM和健侧相同;良:患指TAM,健侧的75%;中:患指TAM,健侧的50%;差:患指TAM ,健侧的50%;劣:患指TAM比术前低[5]。 1.4 统计学处理 通过EpiData建立数据库，采用SPSS18.0软件进行统计学分析，对资料进行χ2检验。P,0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 两种修复术治疗效果比较 见表1。可以看出，微创组和传统组的治疗效果有统计学差异(P,0.01)，微创组的整体治疗效果优于传统组。 2.2 不同Verdan分区治疗效果比较 见表2。不同分区的治疗效果不同，差异有统计学意义(P ,0.05)，但优良率均不小于50.0%。其中?组较?组疗效较差，差异有统计学意义(χ2=12.29， P,0.01)，?组疗效显著优于?组(χ2=6.92，P,0.05)，?组疗效显著优于?组(χ2=6.87， P ,0.05)，?组疗效显著优于?组(χ2=3.81，P,0.05)。 2.3 对照组与实验组术中照片 见图1,,。 , 讨论 肌腱及其腱周组织结构复杂，同时具有内源性和外源性自愈机制。因此肌腱损伤术后极易发生粘连，若滋养肌腱滑动结构的血管网和神经网同时发生损伤， 则术后恢复更为困难。传统方法修复加重损伤了肌腱的供血系统， 给术后修复带来不良影响。另外局部切除腱鞘，使得腱鞘不再对修复后的肌腱产生滑液的营养、润滑效果，影响恢复。用微创方法修复，可有效降低肌腱粘连的发生概率，取得比传统法更好的治疗效果。在微创手术中以下几点有利于得到更好的效果。?修复时间需尽量在受伤8h 内;?若深浅肌腱同时断裂，则需同时行深浅肌腱缝合;?尽量通过修复术使腱鞘保持完整性，修补缺损的腱鞘，发挥肌腱的内源性愈合能力;?避免过紧的外固定，及时早期进行功能康复训练。 损伤深浅肌腱时，传统方法只对深肌健进行修复，同时行浅肌腱切除。这种方法对手指功能的恢复有一定的不良影响。作者根据损伤的浅肌腱部位差异，采取相应的缝合方式。损伤发生在屈指浅肌健分叉部以近的部位，采取同时修复深浅肌腱的缝合方式;损伤发生在屈指浅健分叉部以远的部分， 则可以只保留肌健止点2~4mm，切除其余受损部分，但需注意减少过分暴露粗糙面[6]。微创组经这样处理后， 避免了严重粘连的出现， 手指功能恢复较理想。 传统上习惯于修复术后外固定3周，再进行功能康复训练，并认为外固定休息有利于肌腱发挥外源性修复，过早的功能康复训练可能增加吻合口断裂的风险，甚至引起撕裂，严重影响修复效果。近年来，早期即进行控制性被动功能康复训练渐渐得到应用。这种观点认为早期功能康复训练有利于增加肌腱的张力，避免损伤局部发生水肿，将粘连控制在最小范围[2]。作者采用津下法和改进改良Kessler法修复肌腱， 于术后第2天指导患者进行被动控制性活动患指。其可能的预防粘连发生的机制在于[7]，早期被动控制活动限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱与周围组织的粘连活动，即使发生轻微粘连，被动控制功能训练活动也可改变其生物学表现，避免其可能对肌腱正常滑动功能恢复产生的不良影响。与此同时，控制性被动活动有利于发挥内源性愈合功能，主要表现为使得腱外膜细胞大量生长，并合成所需的胶原;使纤维细胞及血管网沿着肌腱的纵轴方向生长;促进肌腱受损处形成有利的滑膜腔隙并形成一定量的滑液;控制修复区的炎性反应，避免肌腱水肿，限制生成过度的瘢痕组织[8]。 腱鞘的完整性对肌腱功能的正常发挥有着非常重要的作用[9]。?有效防止肉芽组织过度增生、防止过度纤维化引起的粘连;?腱鞘内滑液对于肌腱完成正常的滑动有重要意义;?除血供外，滑液还可为肌腱提供一定的营养。因此，微创组通过严格的微创操作最大限度地保留了肌腱的自然结构，促进了肌腱的内源性愈合，取得了较为满意的治疗效果。 [参考文献] [1] 钟世镇，张正治.屈肌腱的外科解剖学[J].解放军医学杂志，1989，14(1):61-62. [2] 廖小波，贺凤楼.改良Kessler法修复新鲜肌腱损伤84 例[J].广西医学，2007，29(4):504-505. [3] 王金昌，王天斌，李炳万.手部?区屈肌腱损伤修复后鞘内置入法的回顾:413例随访[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(44):8671-8673. [4] 刘景臣.手部屈肌腱损伤的微创手术外科修复分析[J].临床研究，2010，9(12)，921-922. [5] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135. [6] 黄克.显微吻合急诊修复屈指肌键损伤[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15(3):36-37. [7] 王爱琴，农春花 .早期功能锻炼对屈指肌腱损伤修复后康复的影响[J].全科护理， 2010，8(1):100-101. [8]李立罡， 徐尽国， 喻君，等. 抗张力缝合配合早期运动预防屈指肌腱粘连的临床应用[ J] . 中国煤炭工业医学杂志， 2005， 9(8) : 942. [9] 李明，康进祥.手部纤维鞘管区屈肌腱损伤治疗体会[J].临床研究，2007，45(14):31-33. (收稿日期:2011-05-23)