大 理 大 爱 医 院
斜视病人家属(组织或本人)同意手术
记录
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单
姓名: 性别: 年龄: 住院号:
术前诊断:
拟行手术:
术中术后可能发生的问题:
1、 麻醉意外、心脑血管意外、眼心反射;
2、 出血;
3、 感染:眼内炎、眼球萎缩、眼球不保;
4、 眼前节缺血;
5、 肌肉滑脱;
6、 复视;
7、 角膜上皮剥脱;
8、 粘连综合症;
9、 急性过敏性缝线反应;
10、缝线脓肿;
11、结膜囊肿;
12、角膜小凹;
13、睑裂异常;
14、下斜肌持续亢进;
15、术后过矫或欠矫;
16、需要再次或多次手术;
患者或患者家属或组织代
表
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人陈述:
患者或患者家属已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后
注意事项
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以及本手术同意书的全部内容含义。术中医生可根据病人情况改变术式可能。经慎重考虑,决定同意接受该手术治疗,与医院共同承担该手术的风险。
患者或患者家属或组织代表人的意见:
与患者关系: 医生签名:
年 月 日