常德市第一人民医院
手术知情同意书(耳鼻喉咽喉头颈科)
患者姓名性别年龄岁床号床住院号
术前诊断
拟施手术颈淋巴结清扫术
1:医生术前检查后,详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2:实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症:
(1):麻醉意外(呼吸、心跳骤停)。术中出血、休克、死亡。
(2):中术后大出血危及生命(术中如病变组织与颈总动脉粘连严重,分离时可能造成
颈总动脉破裂,术后因颈总动脉被病变组织侵蚀,也可出现颈总动脉破裂,以上
情况可导致病员立即死亡)
(3):颈清扫术中损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经发生各种神经的麻痹症状.
(4):术中因各种原因终止手术。5术中发现其他病变需改变术式,亦可能无法进行预
期手术。
(5):空气栓塞或脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
(6):术后咽瘘或喉咽狭窄或气管造口狭窄.
(7):术后终身失音或发音质量差.
(8):术后乳糜漏或乳糜肿、腮腺漏.
(9):术后终身带气管套管;
(10):术后出血不止、休克,需再次手术止血或清除血块。术后感染致伤口裂开、瘘
管形成、中毒性休克综合症、败血症
(11):术后效果不理想、术后复发、术后转移,需再次手术。
(12):20术后出现不可逆并发症需再次手术
(13):出现气管切开术后并发症:切口感染;出血;皮下气肿、纵隔气肿、血气胸;脱
管、拔管困难;气管食道瘘。
(14)
3:我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况,本人或家属
表
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示理解,如与事实无误并同意手术。请患者(委托人)阅后签名,本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------
谈话地点---- ---------------- 谈话时间20 10年---月---日---时---分
我对以上个条款均以了解清楚,同意接受手术治疗,并承担因手术带来的各种风险,并签字为证。
患者(病人)
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
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患方签字:------------------与患者的关系:-----------------
签字时间2010年---月---日---时---分
浙公网安备 33021202002483