政府采购货物、
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
、服务验收结算书
采购单位（公章）：融水苗族自治县县委组织部 单位代码：口口口口口口
项 目 名 称
办公设备采购
合同金额（元）
42600.00
采购
清单
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编号
柳政采
采购编号
RSGX11-138
分标号
中标(成交)供应商
(全称)
柳州新然科技有限公司
开户银行
柳州银行北站支行
帐号
76035120109410
本次支付金额（元）
42600.00
累计支付金额（元）
42600.00
累计支付次数
1
验收意见
1、货物质量：①好口 ②一般囗 ③差囗
2、服务质量：①很好囗 ②好囗 ③一般囗 ④差囗 ⑤很差囗
3、技术保障：①很好囗 ②好囗 ③一般囗 ④差囗 ⑤很差囗
4、交货时间：①及时囗 ②不及时囗
5、是否同意结算：①同意囗 ②暂不同意囗
经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日
单位财务部门填写
直接支付
用款
计划
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流水号
预算号
用款额度
支付申请
流水号
本次申请支付金额
提交日期
年 月 日
其 他
支付方式
口 分散支付
口 授权支付 附转帐凭证复印件： 份
口 采购单位转入政府采购资金专户 转出日期： 年 月 日
口 城区、区属单位自行结算 附转帐凭证复印件： 份
财务人员（签名）： 联系电话： 年 月 日
声明：以上所填内容正确无误。不如实填报或提交虚假资料属违法行为，由此造成的一切后果由填报人及单位承担。
以下内容由采购办填写
合同、结算书审核情况：
采购单位申请本次的支付金额符合合同约定，同意办理支付。
合同履行完毕 是口 否口
督办人： 年 月 日
支付申请审核情况：
督办人： 年 月 日
备注
1、本
表
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一式二份，采购单位、采购办各执一份，涂改无效。
2、单位代码是指财政预算代码，由单位财务部门提供。
3、验收、支付应在合同约定的期限内进行，如因特殊原因，并经双方协商同意延迟验收、支付的，应以书面形式(双方盖章)向政府采购办备案；货物验收、提交支付后限5个工作日内填报本表。
4、“验收意见”栏各条认可
标准
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，每条只能打一次“√”；支付方式如有多种，可多选，分别说明。
5、本表在柳州市政府采购网站（或）下载。
浙公网安备 33021202002483