腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术临床分析
(附8例报道)
黑龙江省医院 150036
姜鑫石雪松刘秀丽张录张颖
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【摘要】目的探讨腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的方法、安全性及有效性。方法2005年至今共进行8例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。结果 5例在完全腹腔镜下完成, 3例在手助腹腔镜下完成,手术时间160~200min,平均190 min, 术中出血量70~190ml,平均130ml,无输血, 无中转开腹,无并发症。结论腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术安全、可行、并发症少, 具有微创的优点。
【关键词】腹腔镜; 脾切除术; 贲门周围血管离断术
The clinical analysis of laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization
【Abstract】Objective:To explore the methods,safety and efficacy of laparoscopic splenectomy(LS) and pericardial Methods:Eight patients underwent LS and pericardial devascularization from 2005 to now. Results:Laparoscopic surgery was undertaken on 5 patients, hand-a ssisted laparoscopic operation on 3.The operation time was 160~200min(mean,190min).The intraoperative blood loss was 70~190ml(mean,130ml).None of the patients required blood transfusion or conversion to openprocedure..No surgical complications occurred. Conclusions:Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascu larization is a feasible and safe procedure with the advantage of minimal invasion.
【Keywords】Laparoscopy;Splenectomy;Pericardialdevascularization
近年来随着腹腔镜下脾切除技术的逐渐成熟,不少学者进行了全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的研究[1,2],我院自 2005 年 1 月尝试用腹腔镜进行脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压底曲张静脉破裂出血, 共施行 8例,现将经验报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组8例,男6例,女2例。年龄25~54岁,平均38岁。诊断为乙型肝炎后肝硬变,门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血,脾功能亢进。5例术前检查无腹水,肝功能ChildA级;3例术前有少量腹水,肝功能ChildB级,对症治疗消除腹水。术前B超、CT提示脾脏长径为13~18cm。实验室检查:红细胞(3.37~3.85)×1012/L,血红蛋白93~102g/L,白细胞(2.85~3.67)×109/L,血小板(54~89)×109/L。8例钡餐均提示食管胃底静脉中度曲张。
1.2 手术方法
1.2.1 设备和器械使用的主要手术设备包括Stryker 腹腔镜主机系统、30°摄像镜、Ligasure 及END GIA。
1.2.2 麻醉和体位麻醉采用气管插管全身麻醉。病人头高 20°~30°, 左侧抬高 30°~40°, 术中根据手术需要调整角度。
1.2.3 穿刺孔选用 5 孔穿刺安放 Trocar: ①脐下孔 10 m m , 置镜头; ②左腋前线平脐 12 m m , 操作钳、Ligasure 及 END GIA 通道; ③左锁骨中线平脐 10m m , 操作钳和 Ligasure 通道; ④右锁骨中线外侧肋缘下 5 m m , 操作钳和 5 m m Ligasure 通道; ⑤右锁骨中线内侧肋缘下 5 m m , 操作钳和 5 m m Ligasure 通道。取标本切口 5 m m , 视情况选在脐上或脐下正中。
1.2.4 手术过程术者站病人左侧, 手术分离循胃大弯直至胃底→脾结肠韧带→脾肾韧带→脾蒂→脾膈韧带和残留的脾胃韧带→胃小弯直至贲门→贲门食管周围, 顺次施行。一助手站病人右侧, 用两把无创抓钳协助显露, 术者一手持无创抓钳, 一手持Ligasure( 两手器械可互换) 进行切割分离。因分离面少量的出血即可影响组织辨认, 乃至被迫中转开腹, 故所有的组织分离均用Ligasure 完成钳夹、凝固、切割, 避免撕拽。脾蒂处理用 END GIA 血管钉切割闭合。分离胃大小弯及贲门周围较粗血管时可用带扣塑料夹或钛夹钳闭。食管可在腔镜下充分游离 5~7 cm , 以彻底离断高位食管支。术毕于脾窝置引流管自左侧腋前线 Trocar孔引出。
2 结果
8例手术均获成功, 5例在完全腹腔镜下完成, 3例在手助腹腔镜下完成. 手术时间160~200min,平均190 min, ,术中出血量70~190m,l平均130ml,无输血, 无中转开腹,术中及术后无并发症发生,术后2~5天拔除腹腔引流管后下地、逐渐恢复正常活动,7~10天出院。术后随诊3~10个月(平均8个月), 5例脾功能亢进均纠正,白细胞、血小板及血红蛋白恢复正常。6例钡餐仍有轻度食管胃底静脉曲张,但较术前中重度曲张明显减轻,无再发上消化道出血。
3 讨论
长期以来, 门脉高压症因为脾脏肿大和血管曲张被视为腹腔镜手术的禁忌证。迄今有关腹腔镜下断流术的报道结论多倾向于该方法安全、微创、有效和可行[3-4]。LS操作难度较大,手术器械要求较高。一般而言,LS的手术指征与传统开放手术基本相同,包括①血液疾病(溶血性贫血、血小板减少性紫癜等);②脾脏外伤;③脾脏肿瘤、囊肿;④脾功能亢进等。尤其是免疫性血小板减少性紫癜等血液病的脾脏大小正常,适合腹腔镜手术。LS的相对禁忌证:脾动脉瘤、脾脓肿、门静脉高压症巨脾切除等;绝对禁忌证包括难以纠正的凝血障碍以及可能使手术风险明显增加的其它伴随病变。随着手术经验的积累和手术器械的改进,LS也在用于巨脾切除。原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管离断术者都可以施行腹腔镜手术, 但腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术是高风险高难度的微创手术。因此, 不是所有有手术指征的门脉高压症病人都适合腹腔镜手术,选择
标准
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为:肝功能 Child A 级, 或部分 Child B 级, 一般情况良好者; 脾肿大长径≤20 cm ; 偏瘦体形; 经济条件较好; 心理上接受微创手术, 并能接受中转开腹。②应该在设备齐备( END GIA 、Ligasure 或超声刀应为基本设备) 、技术娴熟、配合默契的前提下开展此项手术。③术中风险判断较高或出血影响视野时, 应提倡及时中转开腹。
手助腹腔镜手术与完全腹腔镜手术比 ,由于术者手的介入 ,术野显露更清
晰 ,探查更全面 ,解剖分离更方便 ,脾动脉脾胃韧带上端、脾膈韧带、贲门周围血管显露更清楚 ,从而提高了手术的安全性 ,缩短了手术时间 ,减少了手术并发症 ,有助于提高初学者树立成功的信心。本组有 2 例患者分别出血500 ml 及800 ml ,前 1 例因使用 endo-GIA切割不完全 ,上极脾静脉有撕裂 ,术者左手及时控制, 上钛夹而止血; 后 1 例因脾下极包膜有撕裂 ,而脾蒂还未离断 ,试图电凝和钛夹止血未成功 ,左手控制脾门处血管, 快速离断脾蒂而彻底止血 ,这是我们的经验教训。但手助腹腔镜手术由于手进入腹腔 ,不可避免地与肠管等脏器的接触 ,加上腹壁有 6.5 ㎝切口 ,创伤应比完全腹腔镜为大 ,对于腹腔镜技术较为全面的术者来说 ,应尽量开展完全腹腔镜手术。
为减少LS术中出血,不同作者分别采用了术前脾动脉栓塞、手助式腹腔镜脾切除术及使用LigaSure等方法。脾蒂处理方法有:①内镜切割吻合器(Endo-GIA)离断脾蒂;②套扎器圈套结扎脾蒂后离断;③钛夹闭合脾蒂血管后离断。上述方法有的因并发症多且严重,有的因增加对腹腔的骚扰,失去了微创手术的意义,有的因夹闭血管不可靠等弊端而得不到广泛的认可和接受[5-9],尤其在肝硬化门脉高压时因脾门血管高度扩张、迂曲更显不可靠而存在大出血的风险。LS中,由于使用侧卧位及因腹腔镜视角改变,如不熟悉镜下胰尾与脾门的关系,将容易出现胰尾的损伤,尤其使用Endo-GIA离断脾门时因不进行脾门的解剖,更容易导致胰尾的损伤[10]。
脾脏取出后应重新建立气腹,仔细检查有无活动性出血或渗血,彻底止血。总之,对于脾体积正常至中度肿大,经过挑选的门静脉高压症病人进行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术安全、微创、有效、切实可行。
参考文献
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