邛崃市医疗中心医院双向转诊单
存根(转出)
患者姓名性别年龄档案编号(病案号)
家庭住址联系电话__________
于年月日,初步诊断_______________________________________,因:病情需要□、120接诊后患方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_________________________□,转入___________医院科室接诊医生。
转诊医生(签字):科室主任(副主任医师)审签:
年月日
备注:交由患方到医务部(住院收费室)加盖公章时,留存。
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双向转诊单(转出)
(上转医院名称):
现有患者性别年龄因:病情需要□、120接诊后患
方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_____________□,需转入贵单位
请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):科室主任(副主任医师)审签:
联系电话:
邛崃市医疗中心医院(双向转诊专用章)
年月日
-填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
。
邛崃市医疗中心医院双向转诊单
存根(回转)
患者姓名性别年龄病案号____
家庭住址联系电话________
于年月日因病情需要,转回_____________医院接诊医生。目前诊断__________________________________________。
转诊医生(签字):科室主任(副主任医师)审签:
年月日
备注:交由患方到医务部(住院收费室)加盖公章时,留存。
双向转诊单(回转)
(回转医院名称):
现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果_________________________ 病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生(签字):科室主任(副主任医师)审签:
联系电话:
邛崃市医疗中心医院(双向转诊专用章)
年月日
填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。
2.主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
浙公网安备 33021202002483