慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版解读
一、总体印象:与2005年指南比较,2010年更新版
表
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达更简洁,条理更清晰,对抗病毒治疗和核苷(酸)类似物耐药更重视,对特殊情况的处理更具临床操作性。尽管也有缺点,但瑕不掩瑜。
二、大致
内容
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:2010年更新版目录共有19章节,2005年指南为21章节。绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序,前10章节完全相同。删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”,改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”,并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。将原来第17
章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。
三、细节变动(以2010年更新版章节为序):
1.病原学:
2010更新版更为简洁,删除了2005年指南中“HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述,尤其是P基因变异的描述,与现在的认识相距甚远,删除比较合适。
关于基因型,2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型,2005年指南中是8个基因型。并指出“在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。
2.流行病学:
2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果,“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”,2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。2010年更新版明确指出“HBV是血源传播性疾病”、“HBV不经呼吸道和消化道传播”,虽然文字内容与2005年指南无差别,但态度更坚决,有利于对公众的科普宣传和反对乙肝歧视。
3.自然史:
2010年更新版最大的变化在于“婴幼儿期HBV感染的自然史”,划分为4个期,即“免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期”,与2005年指南比较,加入了“再活动期”。这个改动相当重要,在接下来的定义中,将再活动期与“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”联系起来,凸显了“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”的重要性。
2010年更新版关于肝硬化和原发性肝细胞肝癌危险因素的描述,较2005年指南更为清晰。
4.预防:
2010年更新版比较大的变化,是关于乙型肝炎疫苗预防。在接种对象中较2005年指南增加了“15岁以下未免疫人群”,与政策遥相呼应。对免疫功能低下或无应答者的处理,2010年更新版更具操作性,明确提出“应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次”,“对3针免疫程序无应答者可再接种3针,并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗”。
5.临床诊断:
2010年更新版的临床诊断完全沿用2005年指南。有趣的是关于“代偿期肝硬化”和“失代偿期肝硬化”的描述略有不同,在“失代偿期肝硬化”中,删除了2005年指南中“多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白<35g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度(PTA)<60%”这一段话,这与丁香园感染版前一阶段关于失代偿期肝硬化的探讨相映成趣。
6.实验室检查:
2010更新版中“生物化学检查”、“HBV血清学检测”内容无更改,个人以为这是很大的缺陷,近几年“HBsAg定量”、“HBeA g半定量”的研究很多,对临床的影响巨大,尽管有些文献尚有争议,但也应在指南中得到应有的体现,而且,在2010更新版的干扰素治疗中,又突然提到“有研究表明,在PEGIFN-a2a治疗过程中,定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”,做为完整的指南,在实验室检查这一部分缺乏铺垫。
2010更新版关于“HBVDNA定量检测”,提出“HBVDNA的检测值可以国际单位(IU)/mL或拷贝/mL表示”,这是个亮点,但接着又说,“根据检测方法的不同,1IU相当于5.6拷贝”,解释有些太简单,具体的缘由,感兴趣的朋友可参考yangruifeng103站友在感染版的发帖。
7.影像学诊断:
2010更新版的亮点是在“影像学检查的主要目的”中,增加了“了解有无肝硬化”,突出了肝硬化在肝病进程中的重要性。而且,2010更新版增加了有关“肝脏弹性测定(hepaticelastography)”的内容,并指出了其优势和测定值的影响因素。
8.病理学诊断:
2010年更新版提出了“肝组织活检的目的”,是“评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答”。
并指出“慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度”。
9.治疗的总体目标:
2010年更新版在“慢性乙型肝炎治疗的总体目标”中,再次强调了“最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间”,删除了2005年指南中“或消除HBV”的字样。在“慢性乙型肝炎治疗”中,增加了“抗氧化”字样,仍然强调了“抗病毒治疗是关键”。
10.抗病毒治疗的一般适应证:
2010更新版中该章节的描述颇有临床指导价值,其中的亮点是“对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗
标准
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、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗”,包括“(1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗(III)。(2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗[59](II)。(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗(III)”尽管证据等级没有随机对照临床试验的支持,但毕竟给临床实践指出了方向,这一点,确实指南了。
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