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171.)临床药师对1例肺栓塞患者INR值未上升的用药分析

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梦游中的人生
2019-06-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《171doc》,可适用于医药卫生领域

临床药师对例肺栓塞患者INR值未上升的用药分析李欣,欧阳爱军胡文(江西省宜春市人民医院临床药学室)肺栓塞(PTE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法。评价病人抗凝作用程度的指标为国际标准化比值(internationalnormalized)简称INR值。目标值依治疗情况而定如肺栓塞目标INR值为。依据INR值对患者进行个体化用药维持适宜的剂量以达到理想的治疗效果。临床药师对例肺栓塞患者INR值二十多天持续在左右的用药分析如下:【临床资料】.病例资料患者男岁因咯血、咳嗽、咳痰天于年月日入院诊断为肺栓塞。月日患者因感冒受凉后突感咽部瘙痒咳嗽咳白痰痰中带血而后咯鲜红色血口量约ml无血块无胸闷、胸痛无呼吸困难无腹痛无恶心、呕吐盗汗无发热立即至我院急诊科就诊给予头孢他啶、凝血酶、云南白药治疗之后咯血好转一直有痰中带血收入住院。出院时间:年月日既往有高血脂症年服用辛乏他丁年血脂控制不清发现高血压病月服用倍他乐克月前诊断肺栓塞一直服用华法令低分子肝素抗凝定期监测INR值。其他无。长期医嘱:盐酸莫西沙星氯化钠注射剂mg 华法令钠片 mgqd 异烟肼片 mgqd  盐酸乙胺丁醇片mgqd 利福平胶囊 mgqd   吡嗪酰胺片 片Tid   华法令钠片 mg(片) qd 低分子肝素钠UHqdh  华法令钠片 mg(片)qd 华法令钠片 mg(片)qd  华法令钠片 mg(片)qd 乳酸左氧氟沙星注射液mgivgttqd .实验室检查PPD:强阳性CTPA:右肺中叶斑片状密度增高影。考虑()感染()梗死。双侧胸膜增厚。右下肺动脉分支充盈缺损区考虑不全性肺栓塞。右侧肺门淋巴结肿大。INR值的监测结果日期INR值           【用药分析】查找原因临床药师仔细阅读患者的凝血功能报告从年月日入院后患者的INR值一直都较低。华法令钠由每日mg月日增至每日mg但INR仍不高(月日:)于月日华法林钠加至每日mgINR依然未上升(月日:)。月日华法林加至每日mg,于月日测INR值才上升至以上。并且月日月日开始叠加使用低分子肝素钠溶栓治疗天INR值仍在以下。患者自诉月份诊断为肺栓塞出院后一直服用华法林每日半片(mg)维持治疗并定期监测INR值如果INR值降低华法林增致mg即会迅速上升服用天INR值到以上又以mg维持治疗。临床药师经仔细分析患者的用药情况认为可能为药物的相互作用导致INR值未能上升。临床药师与医师进行讨论就暂时停用抗结核药物达成一致征得患者同意于月日停用抗结核药。月日凝血功能示:INR月日:INR月日:INR。.患者INR长时间未能上升与抗感染药无关在服用华法林的同时还先后于给予了莫西沙星氯化钠注射液mg于乳酸左氧氟沙星注射液mg静滴。说明书中明确指出氟喹诺酮类药物能增强华法林的抗凝血作用。由此可知氟喹诺酮类应会加速INR值的上升时间。患者INR值未能上升与既往史的伴随用药无关患者有高血脂症年服用辛伐他汀年发现高血压病月服用倍他乐克。临床药师经仔细分析患者个月前诊断肺栓塞后便同时在服用这两个药而患者的INR值未能上升是此次入院后发生。经查阅参考资料辛伐他汀可增加华法林的抗凝血作用。而倍他乐克未见有影响华法林的相关报道。故该两个药并不会影响INR值的上升。患者INR长时间未能上升可能与服用利福平有关因PPD示强阳性患者入院后同时服用的抗结核药物有:异烟肼片、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺。华法林药品说明书示:肝药酶诱导药会加速本药的代谢减弱其抗凝作用。在上述个抗结核药中利福平为肝药酶诱导剂。经查阅参考文献有报道异烟肼能增强华法林的抗凝血作用机制不明没有另二个药影响华法林疗效的报道资料。故怀疑为利福平影响了华法林的药效而导致患者INR值长时间未能上升。.出现该反应的理论研究资料华法林是使用广泛的一种抗凝剂主要用于血栓栓塞疾病还可用于房颤病人的抗凝治疗。酶抑制剂可加强华法林的作用酶诱导剂则可引起治疗失败。利福平对肝微粒药酶有诱导作用,为一强诱导剂,可引起药物相互作用。已有充分的文献报道表明肝微粒体酶诱导作用的出现常常伴随着肝脏重量的增加和微粒体蛋白含量的增加。利福平显著增加相对肝脏重量、肝微粒体蛋白含量和肝微粒体细胞色素含量并显著增加细胞色素还原酶和氧化酶活性。这充分证明利福平对小鼠肝微粒体酶具有显著的诱导作用。利福平诱导肝药酶活性,可加快抗凝药物的代谢,减弱其抗凝作用。停药后,此作用仍可持续~d。与华法令合用,会降低其抗凝效果,往往须增加华法林用量如果停用利福平后,有可能发生出血所以必需监测凝血酶原时间。.患者发生该反应的并存因素()华法林用药剂量受很多因素的影响,这其中包括:维生素K的摄入、种族、年龄、疾病、性别、合并用药、体重指数以及遗传等方面的因素。()由于不同厂家的华法林制剂工艺及处方存在差异华法林生物利用度不同也会导致INR值的改变。()饮食因素:进食大量的十字花科类蔬菜如波菜还有豆奶等由于其含有大量可促使血液凝固的维生素K可削弱华法林的抗凝效果。【总结】综上所述患者在先后同时使用的药物中辛伐他汀、莫西沙星、左氧氟沙星、异烟肼均会增强华法林的抗凝血作用。且叠加使用肝素天但患者的INR值二十多天仍未上升至目标值而是持续在左右。说明极可能为利福平与华法林的药物相互作用所致同时也表明肝药酶诱导剂对华法林的药效影响很大。本病例提示我们对于肺栓塞同时有肺结核病的患者因为华法林的治疗指数狭窄在两类药物的联合应用时应密切关注药物相互作用监测INR值并随时调整药物的使用剂量以防过度抗凝引起严重出血反之洽疗失败又可导致原有的血栓栓塞病复发。患者在治疗过程中常常出现一些异常情况临床药师应仔细观察和查找原因分析是否为药物所致一些细小的发现往往能帮助临床解决关键问题为患者提供有效的药学服务。王少华利福平与其他药物的相互作用青岛市市立医院临床药理基地 《中国临床医生》 年第卷第期张洁,谭浩 利福平与其他药物相互作用研究进展天津药学年第卷第期李靖利福平的联合用药中国医药导报年月第卷第期页郑策,梅丹药物不良反应杂志年月第卷第期 

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