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关于723动车事故调查报告范文 生产安全事故报告和调查.doc

关于723动车事故调查报告范文 生产安全事故报告和调查

Poppy光光
2017-10-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《关于723动车事故调查报告范文 生产安全事故报告和调查doc》,可适用于综合领域

关于动车事故调查报告范文生产安全事故报告和调查通号集团所属通号设计院在LKDT型列控中心设备研发中管理混乱通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力致使为甬温线温州南站提供的LKDT型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKDT型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F遭雷击熔断后采集数据不再更新错误地控制轨道电路发码及信号显示使行车处于不安全状态。雷击也造成AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D次列车超速防护系统自动制动在AG区段内停车。由于轨道电路发码异常导致其三次转目视行车模式起车受阻分秒后才转为目视行车模式以低于公里小时的速度向温州南站缓慢行驶未能及时驶出闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D次列车在AG区段的占用状态信息使温州南站列控中心管辖的闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯向D次列车发送无车占用码导致D次列车驶向D次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强在设备故障发生后未认真正确地履行职责故障处置工作不得力未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。(二)事故性质调查报告。经调查认定甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团所属通号设计院研发的LKDT型列控中心设备设计存在严重缺陷设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证查明:从软件及系统设计看温州南站使用的LKDT型列控中心保险管F熔断后采集驱动单元检测到采集电路出现故障向列控中心主机发送故障信息但未按故障导向安全原则处理采集到的信息导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息列控中心主机收到故障信息后仅把故障信息转发至监测维护终端也未采取任何防护措施继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看LKDT型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源未按规定采用两路独立电源设计一旦电源失效PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源当列控中心保险管F熔断后造成采集驱动单元采集回路失去供电两路输入采集来自一个源点无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:()通号集团的问题。通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位集团领导及其有关部门未认真履行职责未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责监督管理缺失对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKDT型列控中心设备上道使用。()通号设计院的问题。一是决定研发LKDT型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKDT型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下仅凭列控所负责人口头汇报即同意启动升级平台研发工作。二是对列控中心设备研发设计审查不严未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题管理和监督列控所的研发工作不力对LKDT型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。三是科研质量管理责任不落实对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控未能保证提供的信号产品达到故障导向安全的根本要求。()通号设计院列控所的问题。一是草率研发LKDT型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要以及现有LKDT型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下不负责任地向通号设计院领导建议开发LKDT型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKDT型列控中心设备)。二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKDT型列控中心设备研发设计团队仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发对设备研发设计过程管理控制不严格导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患编制、审核研发文档不规范且部分文档缺失。三是违反程序开展LKDT型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审也未进行单板故障测试未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。更多事故调查报告范文(可以使用本站搜索)推荐:年关于安全事故调查报告范文年火灾事故调查报告范文交通事故调查报告范文精选篇公司安全事故调查报告模板年关于交通事故调查报告关于交通事故调研报告格式模板年关于火灾事故调查报告食品安全事故调查报告()铁道部的问题。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真在铁路建设中抢工期、赶进度片面追求工程建设速度对安全重视不够事故应急预案和应急机制不完善铁路客运专线系统集成工作管理不力规章制度和标准不健全设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室未建立相应工作制度造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清削弱了有关部门正常职能相关职能部门未认真履行职责在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严进行无依据、不规范的技术预审查同意没有经过现场测试的LKDT型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的个车站、个中继站使用根据事故调查组提出的整改建议铁道部于月日全面整改完毕)对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。()运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下草率对合宁、合武线列控设备定标选型造成两线列控设备接口不统一无法互联互通不能满足工程需要引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更导致后续一系列工作操作不规范指导、协调甬温铁路招标时审查同意在温州南站等个车站招标采购仅经过技术预审查的LKDT型列控中心设备。二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS级列控系统集成方案研讨会议要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后跟踪督促不力未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKDT型列控中心设备进行技术预审查并会签同意没有经过现场测试和试用的LKDT型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。()运输局基础部(司局级机构)的问题。一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。二是作为信号设备的业务主管部门对LKDT型列控中心设备上道审查把关不严。在LKDT型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。三是违规同意合武线全线改用LKDT型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议有关人员在LKDT型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下未经严格试验、审查草率同意合武全线改用LKDT型列控中心设备。()科学技术司的问题。一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件致使LKDT型列控中心设备技术审查无依据、不规范。二是对LKDT型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKDT列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS级列控系统技术审查的申请会同有关部门对LKDT型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。三是违规同意LKDT型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件同意LKDT型列控中心设备在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中不断完善系统功能。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行客观上对仅通过技术预审查的LKDT型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。更多事故调查报告范文(可以使用本站搜索)推荐:年关于安全事故调查报告范文年火灾事故调查报告范文交通事故调查报告范文精选篇公司安全事故调查报告模板年关于交通事故调查报告关于交通事故调研报告格式模板年关于火灾事故调查报告食品安全事故调查报告上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。()上海铁路局的问题。上海铁路局安全生产责任制不落实安全基础管理薄弱执行应急管理规章制度、作业标准不严不细对职工安全教育培训不力相关单位(部门)安全管理不力对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位相关作业人员安全意识不强在设备故障发生后没有及时采取有效措施未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全在社会上造成不良影响。()车务系统的问题。一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况但未进一步了解电务人员维修下行三接近红光带情况和工务人员检查线路情况未及时了解前行D次列车在下行三接近运行的详细情况没有及时提醒D次列车司机注意运行违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力对列车调度员没有及时提醒D次列车司机的问题监控检查不力。二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后虽然不知道信号升级的情况但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定没有及时与D次列车执行车机联控车站盯岗负责人在车站转为非常站控后没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力对车务系统专业监督、检查不到位。()电务系统的问题。一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准得知出现轨道电路故障后未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认未经登记联系就对除AG之外的轨道电路设备进行插拔更换违反了《铁路信号维护规则》的有关规定现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位设备故障应急管理不力对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位设备故障应急管理责任和措施不落实对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。()工务系统的问题。温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(kmh部分)的规定向列车调度员申请上道检查的调度命令擅自打开防护网通道门上道检查作业属于违规作业行为。更多事故调查报告范文(可以使用本站搜索)推荐:年关于安全事故调查报告范文年火灾事故调查报告范文交通事故调查报告范文精选篇公司安全事故调查报告模板年关于交通事故调查报告关于交通事故调研报告格式模板年关于火灾事故调查报告食品安全事故调查报告

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