中医外科学笔记

中医外科学笔记 08中甲乙班外科学复习材料 题型:名解 填空 单选 X题型 简答2 病例1 ?表示重要章节 ?表示老师上课明确提出的重点 ,表示小重点 上篇 总论占40%?? 第一章 中医外科学发展概况 中医外科学发展简史: 1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载，周代《周礼天官》中所记载“疡医”即外科医生。 2.春秋战国时期的《五十二病方》是我国现存最早的医书。 3.《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种，《素问.生气通天论》记载多种外治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。 4.外科鼻祖华佗，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术，剖腹术。 5.两晋南北朝，葛洪《肘后备急方》提出海藻治瘿;狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。 ?6.第一部外科专著:南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》，主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗，载有内治外治处方140个，最早记载用局部有无“波动感”辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。 7.隋朝.巢元方《诸病源候论》为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。 8.唐.孙思邈《千金要方》为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。 9.王焘《外台秘要》载方600余首，不少为外科方剂。 10.宋.王怀隐《太平圣惠方》记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治，“五善七恶”学说，扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。 11.金元.危亦林《世医生得效方》创伤科专著，提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。 12.汪机《外科理例》主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。 13.陈司成《霉疮密录》为第一部梅毒病专著，提出用砷汞的治疗方法。 14.烧伤——重要治疗法，湿润暴露法 高位肛瘘——切开挂线法 混合痔——内剥外扎术 内痔消痔灵硬化剂 系统性红斑狼疮——雷公藤制剂 ?中医外科学主要学术流派 正宗派——明代.陈实功《外科正宗》:重视脾胃;主张应用外治法和进行外科手术;治法有熏、洗‘熨照‘湿敷等，并记载手术方法14种 全生派——清代.王维德《外科证治全生集》:学术思想“阴虚阳实”论;创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则;对阴疽的治疗提出以“阳和通腠，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏;反对滥用刀针创用阳和汤。 心得派——清代.高锦庭《疡科心得集》学术思想“外疡头从头内出论”:将温病学说引入外科病证治:在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤，紫雪丹，至宝丹治疗疔疮走黄;用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。 第二章 中医外科学范围，疾病的命名及基本术语 1、外科学学科界限划分:主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。 2、命名原则一般是根据 ?脏腑:肠痈，肝痈，肺痈等。?病因:破伤风，冻疮，漆疮等。 ?形态:蛇头疔，鹅掌风等。 ?颜色:白驳风，丹毒等。 ?疾病牲:烂疔，流注，温疮等。 ?范围大小:小者为疖，大者为痈等。 ?病程长短:千日疮等。 ?以穴位命名:如人中疔，委中毒，膻中疽等。 ?传染性:疫疔等。 ?发病部位:如子痈，乳痈，对口疽等。 基本术语 1)疮疡:广义上是指一切外科疾患的总称，狭义上是指发于体表的化脓性疾病。 2)肿疡:体表疾病尚未溃破的肿块 溃疡:一切外科疾病溃破的疮面 3)漏:指溃口处脓水淋漓不止，犹如滴漏。它包括两种不同性质的病理改变，一事瘘管，指停表与有腔脏器之间的病理性管道，伴脓水淋漓，具有内口和外口;或溃口与溃口相通的病理性管道。二是窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，伴脓水淋漓，一般只有 外口而无内口，不与体内有腔脏器相通。 4)顺证:“顺”指正常的征象，但并不是指生理功能的正常情况，外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的症状者。 5)逆证:“逆”就是指反常的征象，外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的症状者 *6)五善:“善”就是好的征象，在病程中出现善的症状表示预后较好，包括心善，肝善，脾善，肺善，肾善 *7) 七恶:恶就是环的征象，在病程中出现恶的症状，表示预后较差，七恶包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭(脱症)。 8) 痰:是指发生皮里膜外。筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块。 *9)应指 指患处已化脓或有其他液体，用手指按压时有波动感。 *10护场 :护，保护;场，斗争场所。所谓护场是指疮疡的正邪交争中，正气能约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，向愈，没护场说明正气不足，预后差。 第三章 中医外科疾病的病因病机 第一节 致病因素 外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中，外感六淫主要包括: 1.风 风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证;风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点:其肿宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。 2.寒 寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪，致病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。 3.暑 暑为热邪，行于盛夏，发病多夹湿邪。由于外受暑热，蕴蒸肌肤，汗出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生痱瘩;复经搔抓，破伤染毒，即可发生暑疖，甚至导致暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征，故其致病多为阳证，患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓，或伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。 4.湿 湿为重浊之邪，以长夏感受者多。湿性下趋，故生于下半身的外科疾病，多与湿邪有关。湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或反复发作，湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，外科疾病中以湿热、暑湿致病多见，如臁疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等，湿邪致病特点:局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒，常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。 5.燥 燥邪为病，有凉燥与温燥之别，在外科的发病过程中，以温燥者居多。燥为阳邪，易伤阴液，多致皮肤干燥皲裂，外邪乘机侵袭，易致生痈，或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点:易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位，出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。 6.火 火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪，其病一般多为阳证。致病特点:发病迅速，来势猛急，局部掀红灼热，皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。 第二节 发病机理 ?外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。 第四章 中医外科疾病辨证 ?1外科疾病的最大特点是局部症状与体征 *阴阳辨证 阳证 阴证 发病缓急 急性发作 慢性发作 皮肤颜色 红赤 苍白或紫暗或皮色不变 皮肤温度 焮热 凉或不热 肿胀形势 高肿突起 平塌下陷 肿胀范围 根盘收束 根盘散漫 肿块硬度 软硬适度 坚硬如石或柔软如棉 疼痛感觉 疼痛剧烈、拒按 疼痛和缓、隐痛或不痛或酸麻 病位深浅 皮肤、肌肉 血脉、筋骨 脓液质量 脓质稠厚 脓质稀薄 溃疡形色 肉芽红活润泽 肉芽苍白或紫暗 病程长短 病程较短 病程较长 全身症状 初期常伴形寒发热、口渴纳呆、大初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿 便秘结、小便短赤、溃后渐消 脓时，有虚热症状，溃后虚相更甚。 舌苔脉象 舌红苔黄脉有余 舌淡苔少脉不足 预后顺逆 易消、易溃、易敛，多顺 难消、难溃、难敛，多逆 *局部辨证 一、辨肿:肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而成的体表症状。 (一)辨肿的外形 1(局限性:红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。 2(弥漫性:肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚毒势不聚;阴证见之，为气血不充。 3(全身性:疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。 (二)辨肿的成因 1(热肿:肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛，肿势急剧。 2(寒肿:肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。 3(风肿:发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。 4(湿肿:皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流黄水，浸淫皮肤。 5(痰肿:肿势或软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。 6(气肿:皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，常随喜怒消长。 7(瘀血肿:肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。 8.脓肿:肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。 9.实肿:肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。 10虚肿:肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。 (三)辨肿的部位和色泽。例如:手背易肿，手心难肿。 三、辨痛:痛是导致气血凝滞、阻滞不通的反映。 (一)疼痛原因 1(热痛:皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减。 2(寒痛:皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。 3(风痛:痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。 4(气痛:攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。 5(化脓痛:肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。 6(瘀血痛:初起隐痛，微胀，微热，皮色不变或暗褐，继则皮色青紫瘀斑而胀痛。 (二)疼痛类别 1(卒痛:突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。 2.阵发痛:时重时轻，发作无常，忽痛忽止。 3(持续痛:痛无休止，持续不减,连续不断。 (三)辨疼痛的性质 1(刺痛:痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。 2(灼痛:痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、烧伤等。 3(裂痛:痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。 4(钝痛:疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰。 5(酸痛:痛而酸楚，病变多在关节间，如流痰。 6.胀痛:痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。 7.绞痛:痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。 8.(啄痛:痛如鸡啄，并伴有节律性疼痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。 9(抽掣痛:痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿的晚期。 (四)痛与肿结合辨 1(先肿后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。 2(先痛后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。 3(痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，为流注。 4(肿势蔓延而痛在一处的，是毒已渐聚。 5.肿势散漫而无处不痛的，是毒邪四散，其势鸥张。 四、辨痒:中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生热所致;或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。 (一)以原因辨痒 1(风胜:走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。 2(湿胜:浸淫四窜，黄水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。 3(热胜:皮肤隐疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂、滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。 4(虫淫:浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。如手足癣、疥疮等。 5(血虚:皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂滋水。如牛皮癣等。 (二)以病变过程辨痒 包括肿疡作痒和溃疡作痒(疮疡以未溃者称“肿疡”，已溃者称“溃疡”。红者为热证，白者多寒证，青紫多血瘀，黑者为死肌) 六、辨脓 脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。 (一)成脓的特点:疼痛、肿胀、温度、硬度。 ?(二)确认成脓的方法:按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超 (三)辨脓的部位深浅( 1(浅部:肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄锨红灼热，轻按则痛且应指。 2(深部:肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。 七、辨溃疡 (一)色泽 阳证疮疡的溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常; 阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不易脱落，或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒 (二)溃疡形态 岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水伴腥臭味 瘰疬之溃疡，疮口有空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物。 梅毒性溃疡，多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽物。 *五善:心善、肝善、脾善、肺善、肾善。 *七恶:心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭。 第五章 中医外科疾病治法 第一节 内治法 ?内治三法则。 消法:是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治法总则。如:五味消毒饮。黄连解毒汤。 托法:是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和毒邪内陷的治疗法则。如:透脓散。 补法:是用补养的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合的治疗法则。如八珍汤。 第二节 外治法 一、药物疗法 药物疗法，就是根据疾病所在部位的不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药物直达病所，从而达到治疗目的的一种治疗方法。有膏药、油膏、箍围药、掺药(消散药、提腐祛脓药、腐蚀药与平胬药、祛腐生肌药、生肌收口药、止血药、清热收涩药、酊剂、洗剂)、草药等。 二、手术疗法 常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等。 切开法:适用于一切外疡，不论阴证阳证确已成脓者，均可使用。切口原则:选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络;乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络;面部脓肿应尽量沿面部皮肤自然纹理切开;手指脓肿应沿侧方向切开;关节区脓肿，一般施行横切口，弧形切口或S形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能;肛旁低位脓肿，应以肛门为中心作放射状切开。 挂线法:适用于瘘管、窦道。 结扎法:适用于头大蒂小的赘疣、痔核以及瘤、脱疽等。 ?外治法的掺药:消散药 提脓祛腐药 腐蚀药与平胬药 祛腐生肌药 生肌收口药 止血药 清热收涩药 酊剂 洗剂 ??第七章 疮疡(占15%) ? 疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，包括急性和慢性两大类。 ? 内治法:消、托、补。外治法:应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药。 初期宜箍围消肿，阳证者可选用金黄散、玉露散、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒、消肿止痛的新鲜草药捣烂外敷;阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散;半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。 中期脓熟时宜切开排脓，尤其应注意切开时机、切口位置、切口方向的选择。 后期宜提脓去腐，生肌收口，阳证用八二丹、九一丹提脓去腐，阴证用七三丹、五五丹提脓去腐;疮口脓水太多时，不论阳证、阴证均可用中药溶液湿敷;疮口太小或成痿时，宜用白降丹、千金药线腐蚀;疮口胬肉高突时用平胬丹;脓腐干净用生肌散、八宝丹，并根据具体情况配合使用垫棉法或扩创法。 第一节 疖 疖是发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。 [诊断] 局部皮肤红肿疼痛，可伴发热、恶寒、口干、便秘、小便黄等症状。 1.有头疖:患处皮肤上有一色红灼热之肿块，约3cm大小，疼痛，突起根浅，中央有一小脓头，脓出便愈。 2.无头疖:皮肤上有一红色肿块，范围约3cm左右，无脓头，表面灼热，压之疼痛，2—3天化脓后为一软的脓肿，溃后多迅速愈合。 3.蝼蛄疖:好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种是坚硬型，疮形肿势小，但根脚坚硬，溃脓后脓出而坚硬不退，疮口愈合后，过一时期还会复发，常一处未愈，他处又生。另一种是多发型，疮大如梅李，相连三五枚，溃后脓出而疮口不敛，日久头皮窜空，如蝼蛄窜穴之状。 4.疖病:好发于项后、背部、臀部等处。几个到数十个，反复发作，缠绵不愈。亦可在身体各处散发，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发。 [辨证论治] 1.内治法 (1)热毒蕴结证。治法:清热解毒。方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减。 (2)暑热浸淫证。治法:清暑化湿解毒。方药:清暑汤加减。 (3)体虚毒恋，阴虚内热证。治法:养阴清热解毒。方药:仙方活命饮合增液汤加减 (4)体虚毒恋，脾胃虚弱证。治法:健脾和胃，清化湿热。方药:五神汤合参苓白术散加减。 第二节 疔 疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病，多发生在颜面和手足等处。发于颜面部的疔疮很容易走黄而有生命危险。 颜面部疔疮 颜面部疔疮是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于西医的颜面部疖、痈。 1.内治法 (1)热毒蕴结证:治法:清热解毒。方药:五味消毒饮黄连解毒汤加减。 (2)火毒炽盛证:治法:泻火解毒。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤五味消毒饮加减。 手足部疔疮 手足部疗疮是指发生于手足部的急性化脓性疾病。 1.内治法 (1)火毒凝结证:治法:清热解毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 (2)热盛肉腐证:治法:清热透脓托毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 (3)湿热下注证:治法:清热解毒利湿。方药:五神汤合萆薢渗湿汤加减。 红丝疔 ?红丝疔是发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。可伴恶寒发热等全身症状，邪毒重者可内攻脏腑，发 1.内治 (1)火毒入络证 治法:清热解毒。方药:五味消毒饮加减。 (2)火毒入营证 治法:凉血清营，解毒散结。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。 烂疔 烂疔是一种发于皮肉之间，腐烂甚剧，病势暴急的急性化脓性疾病。相当于西医的气性坏疽。 1.内治法 (1)湿火炽盛证:治法:清热泻火，解毒利湿。方药:黄连解毒汤合萆薢化毒汤加减。 (2)毒入营血证:治法:清热利湿，凉血解毒。方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤加减。 疫疔 疫疗是接触疫畜染毒所致的急性传染性疾病。因具有传染性，其状如疔，故疫疔。相当于西医的皮肤炭疽。 1.内治法 疫毒蕴结证:治法:清热解毒，和营消肿。方药:仙方活命饮合黄连解毒汤加减。 第三节 痈 ?痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。 1.内治法 (1)火毒凝结证。治法:清热解毒，行瘀活血。方药:仙方活命饮加减。 (2)热盛肉腐证。治法:合营清热，透脓托毒。方药:仙方活命饮合五味消毒饮加减。 (3)气血两虚证。治法:益气养血，托毒生肌。方药:托里消毒散加减。 颈痈 颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病，俗名“痰毒”，又称“时毒”。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。 1.内治法 (1)风热痰毒证:治法:散风清热，化痰消肿。方药:牛蒡解肌汤或银翘散加减。肿块坚硬，加玄参、赤芍、花粉清热消肿。 腋痈 腋痈是指发生于腋窝的急性化脓性疾病，又名“米疽”“夹肢痈”。相当于西医的腋部 急性化脓性淋巴结炎。 1.内治法 肝郁痰火证:治法:清肝解郁，消肿化毒。方药:柴胡清肝汤加减。 脐痈 脐痈是指生于脐部的急性化脓性疾病。相当于西医的脐炎，脐肠管异常，脐尿管异常继 发感染。 1.内治法 (1)湿热火毒证:治法:清火利湿解毒。方药:黄连解毒汤合四苓散加减。 (2)脾气虚弱证:治法:健脾益气托毒。方药:四君子汤加减。 *委中毒 委中毒是发生在胭窝委中穴的急性化脓性疾病。相当于西医的胭窝部急性化脓性淋巴结 炎。 1.内治法 (1)气滞血瘀证。治法:合营活血，消肿散结。方药:活血散瘀汤加减 (2)湿热蕴阻证:治法:清利湿热，和营活血。方药:活血散瘀汤合五神汤加减。 (3)气血两亏证:治法:调补气血。方药:八珍汤加减。 第四节 发 “痈之大者名发。”说明发的病变范围较痈为大。故发是病变范围较痈大的急性化脓性 疾病。 锁喉痈 锁喉痈是指发生在颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。相当于西医 的口底部蜂窝组织炎。 1.内治法 (1)痰热蕴结证:治法:散风清热，化痰解毒。方药:普济消毒饮加减。 (2)热盛肉腐证:治法:清热化痰，和营托毒。方药:仙方活命饮加减。 (3)热伤胃阴证:治法:清养胃阴。方药:益胃汤加减。 臀痈 臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。相当于西医的臀部蜂窝组织 炎。 1.内治法 (1)湿火蕴结证:治法:清热解毒，和营化湿;方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减。 (2)湿痰凝滞证:治法:和营活血，利湿化痰。方药:桃红四物汤合仙方活命饮加减。 (3)气血两虚证:治法:调补气血。方药:八珍汤加减。 手发背 手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。相当于西医的手背部蜂窝组织炎。 1.内治法 (1)热毒壅阻证:治法:清热解毒，和营化湿。方药:五味消毒饮合仙方活命饮加减。 (2)气血不足证:治法:调补气血。方药:托里消毒散加减。 足发背 足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背高肿掀红疼痛，足心不肿。相 当于西医的足背部蜂窝组织炎。 1.内治法 湿热下注证:治法:清热解毒，和营利湿。方药:五神汤加减。 第五节 有头疽 有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。本病相当于西医的痈。其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿疼痛，易向深部及周围发生扩散，脓头亦相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝。范围常超过9-12cm，大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人和消渴病患者，易出现内陷之证。 1.内治法 (1)火毒凝结证:治法:清热泄火，和营托毒。方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减。 (2)湿热壅滞证:治法:清热化湿，和营托毒。方药:仙方活命饮加减。 (3)阴虚火炽证:治法:滋阴生津，清热托毒。方药:竹叶黄芪汤加减。 (4)气虚毒滞证:治法:扶正托毒。方药:八珍汤合仙方活命饮加减。 ?四侯 “对疽，发背，必以侯数为期，七日成形，二侯成脓，三侯脱腐，四侯生机”古时7天为一侯。 第八节 丹毒 ?丹毒是患部皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。 1.内治法 (1)风热毒蕴证:治法:疏风清热解毒。方药:普济消毒饮加减。 (2)肝脾湿火证:治法:清肝泻火利湿。方药:柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。 (3)湿热毒蕴证:治法:清热利湿解毒。方药:五神汤合萆藓渗湿汤加减。 (4)胎火蕴毒证:治法:凉血清热解毒。方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 第十节 走黄与内陷 走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内攻脏腑的危险性证候。相当于西医的全身性急性化脓性感染。继发于疔疮的常称为走黄，因疽毒或疔以外的其他疮疡引起者，称内陷。 走黄 ?走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。 一、内治法 毒盛入血证:治法:凉血清热解毒。方药:五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减。 内陷 ?内陷为疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。 内陷证发生的根本原因在于正气内虚，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。 1.火陷:由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。 2.干陷:由于气血亏虚，正不胜邪，不能酿化为脓，载毒外泄，以致正愈虚，毒愈盛，从而形成内闭外脱。 3.虚陷:毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪走窜入营。 1.内治法 (1)邪盛热极证(多为火陷):治法:清热凉血解毒，养阴清心开窍。方药:清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸或紫雪散，加皂角刺，穿山甲。 (2)正虚邪盛证(多为干陷):治法:益气补血，托毒透邪，佐以清心安神。方药:托里消毒散、安宫牛黄丸加减。 (3)脾肾阳衰证(多为虚陷):治法:温补脾肾。方药:附子理中汤加减。 (4)阴伤胃败证(多为虚陷):治法:养胃生津。方药:益胃汤加减。 第八章 乳房疾病 1、乳房疾病:发生在乳房部位的疾病称为乳房疾病。 2、辩证要点:1)肝郁胃热2)肝气郁结3)肝肾不足4)阴虚痰凝 3、触诊:应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的触诊手法是四指并拢，用手指末二节的指腹平放在乳房表面轻柔按摸，切忌用手指抓捏。否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意乳头有无溢液和溢血。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。 触诊注意事项:1.发现肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。2.肿物是否与皮肤粘连。3.时间最好在月经来潮的第7-10天，是乳房生理最平稳的时期，有病变容易发现。4.结合年龄、病史及其他辅助检查方法。 4、治疗: 内治:1)疏表解毒法2)清热解毒法3)托里透脓法4)解郁化痰法5)补益扶正法6)调摄冲任法 外治:1、敷贴2、手术 第五节 乳癖 1、乳癖:是乳腺组织发既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是音侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。 2、临床表现:乳房疼痛以胀痛为主，可有刺痛或牵拉痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。肿块的质地中等或硬韧，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。 肿块的形态常分为下列类型:1)片块型2)结节型3)混合型4)弥漫型 3、辩证论治: 内治:1)肝郁痰凝证――疏肝解郁，化痰散结――逍遥蒌贝散加减。 2)冲任失调证――调摄冲任――二仙汤合四物汤加减。 第九节 乳岩 1、乳岩:是指乳房部的恶性肿瘤。相当于西医的乳腺癌。期特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，扒之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。 2、病因病机:1)情志失调2)饮食失节3)冲任不调 3、临床表现:1)一般类型乳腺癌:常为乳房内出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤黏连，出现病灶中心酒窝征，个别可伴乳头溢液。 2)特殊类型乳腺癌:a炎性癌b湿疹样癌。 4、辩证论治:内治 1)肝郁痰凝证――疏肝解郁，化痰散结――神效瓜蒌散合开郁散加减。 2)冲任失调证――调摄冲任，理气散结――二仙汤合开郁散加减。 3)正虚毒盛证――调补气血，清热解毒――八珍汤加减。 4)气血两亏证――补益气血，宁心安神――人参养荣汤加味。 5)脾虚胃弱证――健脾和胃――参苓白术散或理中汤加减。 第十一章 皮肤及性传播疾病 1. 皮肤病:指发生在皮肤、粘膜及皮肤附属器的疾病。 皮肤结构(表皮、真皮、皮下) 皮肤结构 皮肤病病因:风、湿、热、虫、毒、血瘀、血虚风燥、肝肾不足 皮肤病病因: 病机:气血不和、脏腑失调、邪毒结聚 ,(一)自觉症状取决于皮肤的性质、病情的轻重以及患者个体差异等，最常见的症状是瘙痒，其次是疼痛此外尚有灼热感、蚁行感、麻木 *(二)他觉症状以表现在患处的皮肤损害最有意义 *1、原发性皮损是皮肤病在其病变过程中，直接发生及初次出现的皮损，有斑疹、丘疹、风团、疱疹、脓疱等 *1)斑疹 为局限性皮肤明显的颜色变化，不隆起，也不凹陷。面积大而成片的称斑片分为红斑、色素沉着斑、色素减退斑。 * 2)丘疹 为高出皮面的实性丘形小粒，直径一般为0.5cm，多为风热、血热所致。 * 3}斑丘疹 介于斑疹和丘疹之间，稍有隆起的的皮损。 )风团 为皮肤上局限性水肿隆起，常突然发生，迅速消退，，不留痕迹，发作时伴* 4 有剧痒。 *5)结节 为大小不一、界限清楚的实质性损害，质较硬，深在皮下或高出皮面，气血凝滞所致，常见于结节性红斑等病。 *6)疱疹 为内有腔隙、含有液体、高出皮肤的损害。 *7)脓疱 疱内含有脓液，其色混浊或为黄色，周围常有红晕，疱破后形成糜烂，溢出脓液，结脓痂。 *2、继发性皮损:原发性皮损经过搔抓、感染、治疗处理和在损害修复过程中演变而成，有鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皲裂、苔藓样变、色素沉着、皮肤萎缩等。 3.皮肤病内治法:祛风法、清热法、祛湿法、润燥法、活血法、温通法、软坚法、补肾法。 热疮 定义:在发热过程中或后，发生在皮肤、粘膜交界处的急性疱疹性皮肤病。 特点:皮损为成群水泡、有的相互融合、多在1周后痊愈，易于复发。病因病机: 1.肺胃热盛证:疏风清热、辛夷清肺饮合竹叶石膏汤 2.湿热下注证:清热利湿、龙胆泻肝汤加减板蓝根、紫草、玄胡索 3.阴虚内热证:滋阴清热、增液汤加板蓝根、紫草、马齿苋、石斛 外治:清热解毒，干燥收敛，止痒。渗出多者龙胆紫溶液外搽;皮色发红而无渗出者用炉甘石洗剂。 风热疮 定义:又名玫瑰糠疹、皮损局部呈红斑、斑上有糠皮状脱屑、为自限性皮肤病，常先出现母斑后有子斑，多发于躯干和四肢 一、病因病机: 风热蕴肤证:疏风清热止痒 消风散 风热血燥证:凉血消风散 原发斑或母斑定义Pg156 黄水疮 定义:西医称脓疱疮、是指发于皮肤的传染性，化脓性皮肤病。 特点:儿童当中流行的以浅表脓疱、脓痂为主要表现，有传染性，自身接种性。 病因病机: 1.暑湿热蕴证:清暑利湿解毒、清暑汤加马齿苋、藿香 脾虚湿蕴证:参苓白术散加冬瓜仁、广藿香 猫眼疮(多形性红斑) 1、定义:以红斑为主的兼有巨疹、水疮等多形性损害的急性自限性类症性皮肤病(具有靶 形或虹膜样损害) 、风寒阻络证:当归四逆汤加减。 3.湿热蕴结证:龙胆内治:1、风热蕴肤:消风散加减 2 火毒炽盛证:清瘟败毒饮合导赤散 泻肝汤4. 蛇串疮 定义:西医称带状疱疹、是皮肤出现群集性水疱，于身体单侧沿周围神经呈带状分布、痛如 火燎的急性疱疹性皮肤病。 特点: 皮肤上出现红斑、水疱、或丘疱疹、累累如串珠、排列成带状，沿一侧周围神经分 布、疼痛剧烈。 二、病因病机 (1)肝经郁热:龙胆泻肝汤 (2)脾虚湿蕴: 除湿胃苓汤 、参苓白术散 (3)气滞血瘀:桃红四物 、柴胡舒肝 疣 定义:发生在皮肤浅表部位的良性赘生物。 寻常疣:好发于手指、手背、甲廓此处、乳头状赘生物， 扁平疣(扁瘊):颜面部、手背为主 癣 1、定义:发生在表皮、毛发、指(趾)甲的浅部真菌性皮肤病。 2、分类:头癣、体癣、股癣、甲癣、花斑癣。 损害侵及指甲，可使甲板被蛀蚀变形，甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成灰指甲(甲癣) 二、病因病机: 风湿毒聚证:祛风除湿、杀虫止痒、消风散加地肤子、白鲜皮 湿热下注证:萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、五神汤。 疥疮 定义:由于疥虫(疥螨)寄生于人体皮肤所引起的一种接解传染性皮肤病. 特点:夜间剧痒、皮损形态多样:呈丘疹，丘疮疹，水疮，遂道，结节。灰白或浅黑色隧道内可找到疥虫。 病因病机:湿热蕴结证:黄连解毒汤合三妙丸加地肤子、白鲜皮、百部、苦参。 接触性皮炎 1、定义:皮肤、粘膜接触某些外界致病物质所引起的皮肤急性炎症反应。 * 湿疮 1、定义:西医称湿疹、是指各种因素引起的具有渗出倾向的过敏性炎症性皮肤病。 特点:对称性、多形性、浸润性、瘙痒性、易转化为慢性。分为急性、亚急性、慢性三类。 二、病因病机 1、湿热蕴肤证:龙胆泻肝合萆薢渗湿汤加减。 2、脾虚湿蕴证:除湿胃苓汤合参苓白术散。 3、血虚风燥证:当归饮子合四物消风饮。 (二)外治 1、急性、渗出:干燥收敛，清热消炎。 2、丘疹、水疮:清热止痒。 3、亚急:清热，干燥，收敛。 4、慢性:滋润，止痒。 瘾疹 1.定义:又名荨麻疹、是指皮肤上出现红色或苍白色风团、时隐时现、发无定处的瘙痒性、过敏性皮肤病。 2.病因病机:禀赋不耐，邪毒侵犯 风热犯表证:消风散 风寒犯表证:麻黄桂枝各半汤 肠胃湿热证: 防风通圣丸 血虚风燥: 当归饮子 药毒 定义:药物所引起的皮肤、粘膜的急性炎症，别名药疹，西医称药物性皮炎。 特点:病前用药史，泛发对称，多数手足心有疹，局限固定，形态多样，红而新鲜 分型:1)固定红斑型2)荨麻疹样型3)麻疹样4)剥脱皮炎型 *1常引起药疹的药物有抗生素类、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品。 药毒急救:(作为常识掌握) 1)一般药疹，使用抗组胺药物、维生素C和钙剂。 2)重症药疹 ，宜采用中西医结合疗法，除上述治法外，宜早期足量使用皮质类固醇，如氢化可的松300—400mg或地塞米松10—15mg,维生素C2—3g，加入5%或10%葡萄糖溶液1000—2000ml中，静脉注射。至病情缓解后，改为强的松或地塞米松口服。必要时配合使用抗生素以防止继发感染。 牛皮癣(神经性皮炎) 1、定义:以皮损呈苔藓样变及阵发性瘙痒为特征的慢性炎症性皮肤病，西医称神经性皮炎。 2、特点:皮肤状如牛领之皮;顽癣:病情顽固，时轻时重;好发于颈项部。有局限型，泛发型之分。 二、病因病机 中医:初起风湿热邪为患，久病多伴有营血亏虚，其病机:气血凝滞(血阏、肌肤甲错)。 四、治疗 (一)内治:养血、疏风、止痒 (二)外治:润肤止痒:霜、软膏、油剂，糖皮质类激素，尤卓尔、尿素类软膏、维A酸霜类。 风瘙痒(皮肤瘙痒症) 1、定义:无原发性皮肤损害,以瘙痒为主要症状的皮肤感觉异常的皮肤病。分类:全身性、局限性。 2.特点:多发生于老年人、成人，好发于冬季。瘙痒呈阵发性，尤以夜间为重，无原发皮损，有继发皮损。 3.病因病机:1.血热风热:消风散;2.湿热蕴结:龙胆泻肝汤;3.血虚肝旺:当归饮子。 白疕 1、定义:及银屑病，是以红斑为主、兼有丘疹、水疱、等多形性皮损的急性炎症性皮肤病。皮损为丘疹、水疱等多形损害、和虹膜样特征性红斑。 *2特点:在红斑上有松散的银白色鳞屑，抓之有薄膜或露水珠样出血点。病程长，发作反复，不易根治。 *3 根据其临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型 二、病因病机 1、血热风燥:犀角地黄汤 2、血虚风燥:当归饮子合四物加消风 3、气滞血瘀证:桃红四物加减 4.湿毒蕴阻证:萆薢渗湿汤 5.火毒炽盛证:清瘟败毒饮 白驳风 1、定义:以大小不同，形态各异的皮肤变白的主要临床表现的局限性色素脱失性皮肤病。西医称白癜风。 2、病因病机: 1.肝郁气滞证:逍遥散 2.气血瘀滞:通窍活血汤 黎黑斑 定义:由于皮肤色素改变而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病，西名称为黄褐斑。 特点:孕妇和经血不调妇女多见，颜面，两颊、鼻、唇多见，褐色、淡黑斑片常呈现对称分布。 病因病机: 肝郁气滞证:逍遥散 肝肾不足证:六味地黄丸 脾虚湿蕴证:参苓白术散 气滞血瘀证:柴胡疏肝散合桃红四物汤 粉刺 1、定义:以面胸背处出现的丘疹如刺，挤出碎米状白色粉汁为表现的皮肤病。(发生于颜面、胸背等处的毛囊，皮脂腺的慢性炎症)。西医称痤疮 2、病因病机: 1、肺胃热盛证:枇杷清肺饮。 2、湿热内蕴证:枇杷清肺饮，黄连解毒汤。 3、痰湿蕴结证:二陈汤合参苓白术散。 面游风 定义:是发生在皮脂溢出部位的慢性皮炎，表现为皮肤油腻而出现红斑，其上覆有鳞屑。西医称脂溢性皮炎。 特点:多见于青壮年、乳儿。于皮脂丰富部位如头皮、前额、眉弓、鼻唇沟、胡须处多发，分为干性型:干燥白色鳞屑;湿性型:红斑、油腻性鱼鳞屑。自觉瘙痒。 内治: ?风热血燥:消风散合当归饮子 ?肠胃湿热:参苓白术散合茵陈蒿汤 酒渣鼻 1、定义:发于面部中央以红斑和毛细血管扩张，伴有丘疹、水疱、鼻赘的慢性皮肤病。 2、特点:初超起鼻部潮红?发展为伴有巨疹、脓疮、毛细血管扩张，发展为鼻赘。 3.内治法: 肺胃热盛证:枇杷清肺饮 热毒蕴肤证:黄连解毒汤合凉血四物汤 气滞血瘀证:通窍活血汤 油风(斑秃) 1、定义:头发突然成片脱落的慢性皮肤病 二、病因病机:血热?生风?风热上扰。 三、临床表现:起病突然，圆形、椭圆形脱发区头皮光亮，无自觉症状、多有诱发因素，有自愈倾向。 内治法: 血热风燥型:四物汤合六味地黄汤 气滞血瘀证:通窍活血汤 气血两虚证:八珍汤 肝肾不足证:七宝美髯丹 结节性红斑(爪藤缠) 1.定义:发生于下肢的红斑结节性皮肤病。 2.特点:多发于小腿伸侧，呈结节性红斑、三再行皮下结节、大小不等、红色或紫红色、疼痛或者压痛、青年女性多见。 1、内治 湿热瘀阻:萆藓疹湿汤+桃红四物。 寒湿入络:阳和汤 红蝴蝶疮(红斑狼疮) 定义:以面及手等暴露部位皮肤红斑、鳞屑、萎缩，状似蝴蝶，可累及全身多脏器的自身免疫性结缔组织疾病。 分为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。 内治: 热毒炽盛证:犀角地黄汤合黄连解毒汤 阴虚火旺证:六味地黄汤合大补阴丸、清骨散 脾肾阳虚证:附桂八味丸合真武汤 脾虚肝旺证:四君子合丹栀逍遥散 气滞血瘀证:逍遥散合血府逐瘀汤 尖锐湿疣 定义:以HPV(人类乳头瘤病毒)病毒感染引起的一种多发于外阴、肛周皮肤黏膜交界处的淡红色或者污秽色良性赘生物，经性接触传染，多发于性活跃人群。 内治: 湿毒下注证:萆薢化毒汤加马齿苋、土茯苓、大青叶 湿热毒蕴证:黄连解毒汤加苦参、土茯苓、大青叶、马齿苋 补充 ?“经典性病”:梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟肉芽肿 ?1975年世界卫生组织正式决定使用性传播疾病(STD)来代替旧名，病种增加了费淋球菌性尿道炎，生殖器疱疹，艾滋病、尖锐湿疣等达20多个病种。 外用药物使用原则及剂型选择应用 Pg148 ,接触性皮炎与急性湿疮鉴别诊断Pg168 药毒为本章节重点之一，需重点掌握:定义，病因病机，引起原因，临床表现，常见类型，治疗与预防Pg173~175 梅毒为本章节重点之一，需重点掌握:定义，病因病机，传播途径，临床表现(一期与二期)， 治疗(主要以青霉素)与预防 梅毒二期独特点:玫瑰疹 检查:梅毒血清试验需在硬下疳发生2`3周后，开始阳性，7`8周后全部阳性。硬下疳出现1`2周后，近位淋巴结即开始肿大，穿刺查螺旋体常阳性，消退速度较硬下疳缓慢。 淋病:定义，特点，治疗(主要以抗生素)Pg203 非淋菌性尿道炎定义，与淋病比较 生殖器疱疹:定义，特点，治疗Pg212 艾滋病:定义，病因病机，传播途径，临床表现 窗口期:从患者感染HIV到形成抗体所需的时间 第十二章 肛门直肠疾病? *1直肠的位置 走行: 直肠全长12—14cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前下方下行，与肛管形成了一个近似90?的角，称肛直角。直肠腔内有3个半月板形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。 2肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。外括约肌分皮下部、浅部和深部。 *3肛管直肠环 外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌2肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环，手术时切断该环将引起肛门失禁。 4肛管和直肠周围有五个大间隙:2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙 5肛管直肠部位的血液供应主要来自4支动脉:直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。 6肛管和直肠的主要功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物 7肛门直肠疾病的的治病因素常见有风、湿、热、气虚、血虚等。 第一节 痔 *1、痔:是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。分为内痔、外痔和混合痔。 *2、内痔:是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是:便血，痔核脱出，肛门不适感。 *3、临床表现:1)便血2)脱出3)肛周潮湿4)疼痛5)便秘 *4、内痔的分度: ?度:便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。 ?度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 ?度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。 ?度:偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。 *5、辩证论治:A、内治:多适用于?、?期内痔。 1)风热肠燥证,清热凉血祛风,凉血地黄汤加减。 2)湿热下注证,清热利湿止血,脏连丸加减。 3)气滞血瘀证,清热利湿，行气活血,止痛如神汤加减。 4)脾虚气陷证,补中益气，升阳举陷,补中益气汤加减。血虚者合四物汤。 B、外治法:1)熏洗法2)外敷法3)塞药法4)枯痔法 C、其他疗法: 1)插药法 2)注射法:?硬化萎缩注射法?消痔灵注射法?坏死枯脱注射法 3)结扎陪疗法:?贯穿结扎法?胶圈套扎法 4)吻合器痔上黏膜环切钉合术 5)手术后的常见反应及处理方法?疼痛?小便困难?出血?发热?水肿 *6、外痔:发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是:自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。 7、结缔组织外痔:是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。 8、静脉曲张性外痔:是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。 以肛门坠胀不适为主要症状。 9、血栓性外痔:是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是:肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。 10、混合痔:是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。 第二节 息肉痔 息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。 临床特点:肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性。 第三节 肛隐窝炎 肛隐窝炎是指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。 肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。 ?肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏 第四节 肛痈 1、肛痈:是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是:多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。 2、辩证论治:内治 1)热毒蕴结证,清热解毒,仙方活命饮、黄连解毒汤加减。 2)火毒炽盛证,清热解毒透脓,透脓散加减。 3)阴虚毒恋证,养阴清热，祛湿解毒,青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。 3、其他疗法: 1)手术:?脓肿一次切开法 ?一次切开挂线法 ?分次手术 2)术后处理 3)手术中的注意事项 ?定位要准确 ?切口:浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 ?引流要彻底 ?预防肛漏形成 ?术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。 第五节 肛漏 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。?一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。 ?临床表现:流脓，疼痛，瘙痒。 第六节 *肛裂 1、肛裂:肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。 2、临床表现:1)疼痛2)出血3)便秘 3、分类:1)早期肛裂2)陈旧性肛裂 4、辩证论治 内治 1)血热肠燥证,清热润肠,凉血地黄汤合脾约麻仁丸。 2)阴虚津亏证,养阴清热润肠,润肠汤。 3)气滞血瘀证,理气活血，润肠通便,六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。 5、其他疗法:1)扩肛法2)切开疗法3)肛裂侧切术4)纵切横缝法5)术后处理 第七节 脱肛 脱肛是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。 ?直肠脱垂分三度:(具体参考课本P254) (1) 一度脱垂:为直肠黏膜脱出，长3——5cm，便后可自行回纳。 (2) 二度脱垂:直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，便后有时需用手回复。 (3) 三度脱垂:直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松 弛无力。 第十三章 泌尿男性疾病(本章节不太重要，可放在最后看) 泌尿，男性生殖系统包括泌尿系统(肾，输尿管，膀胱)和男性生殖系统(睾丸，附睾，输精管，前列腺，精囊，阴囊，阴茎)以及两者的统一通道即尿道。 泌尿系统中医学称之为溺窍，生殖系统的功能，中医学称之为精窍。 《外科真诠》认为:“玉茎(阴茎)属肝，马口(尿道)属小肠，阴囊属肝，肾子(睾丸、附睾)属肾，子系(精索)属肝” 泌尿男性病常见证型:湿热下注证，气血淤滞证，浊痰凝结证，肾阴不足证，肾阳虚衰证。 第一节 子痈 子痈是指皋丸及附睾的化脓性疾病。中医称睾丸和附睾为肾子，故以名之。子痈分急性子痈与慢性子痈，两者都有睾丸或附睾肿胀疼痛的特点。相当于西医急、慢性睾丸或附睾炎。 [辨证论治] 内治法 (1)湿热下注证。清热利湿，解毒消肿。方药:枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。 (2)气滞痰凝证。疏肝理气，化痰散结。方药:橘核丸加减。 外治法 (一)急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流;脓液已净而溃口未愈时，外用生肌白玉膏。 (二)慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏温敷。 第二节 囊痈 囊痈是发于阴囊部位的急性化脓性疾病。其特点是阴囊红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状。相当于西医的阴囊蜂窝组织炎。 [辨证论治] 内治法 1)湿热下注证。清热利湿，解毒消肿。方药:龙胆泻肝汤或泻热汤加减。 外治法 未成脓者，用玉露散、金黄散或双柏散凉水凋糊冷敷。若红肿范围较大者，用三黄汤(大黄、黄柏、黄芩)煎汤作冷湿敷，频换敷料，保持冷湿，有利于消炎退肿止痛。已成脓者，及时切开排脓引流，切口选择以最接近脓肿灶并有利于引流为原则。宜卧刀直切，注意避免损伤鞘膜与睾丸。 第三节 子痰 子痰是发生于肾子的疮痨性疾病。中医文献称肾漏、穿囊漏。其特点是患病的附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。 [辨证论治]在辨证论治的同时，应用西药抗痨治疗6个月以上。 内治法 (1)浊痰凝结证。温经通络，化痰散结。方药:阳和汤加减，兼服小金丹。 (2)阴虚内热证。滋阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。方药:滋阴除湿汤合透脓散加减。 (3)气血两亏证。补气养血，温补肾阳。方药:十全大补汤加减，兼服小金丹。 外治法 未成脓者，消肿散结，外敷冲和膏，每天1—2次;已成脓者，切开引流。慢性窦道形成者，选用化腐药物制成药线或药条腐蚀窦道壁，达到腐去新生、促进愈合的目的。 第六节 尿石症 尿石症包括肾，输尿管，膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之一。临床表现以疼痛，血尿为主。 [诊断] 1.上尿路结石:包括肾和输尿管结石，典型症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛或血尿。 2.膀胱结石:小儿多见，典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患儿常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位后又可顺利排尿。 3.尿道结石:主要表现为排尿困难，排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。 [辨证论治] 内治法 (1)湿热蕴结证。清热利湿，通淋排石。方药:三金排石汤加减。 (2)气血淤滞证。理气活血，通淋排石。方药:金铃子散合石苇散加减。 (3)肾气不足证。补益肾气，通淋排石。方药:济生肾气丸加减。 第八节 慢性前列腺炎 由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应。本病属于中医的“白浊”“劳淋”“肾虚腰痛”等范畴，因病位在精室，故又称“精浊”。 [辨证论治] 抓住本病肾虚(本)，湿热(标)，瘀滞(变)三个基本病理环节，以及肝郁贯穿始终，分清主次，辨证用药。 (1)湿热蕴结证。清热利湿。方药:八正散加减 (2)气滞血淤证。活血化瘀，行气止痛。方药:前列腺汤加减。 (3)阴虚火旺证。滋阴降火。方药:知柏地黄丸加减。 (4)肾阳虚孙证。补肾助阳。方药:济生肾气丸加减。 (5)补充:肝郁气滞:柴胡疏肝散加减。 第九节 前列腺增生症 前列腺增生症俗称前列腺肥大，是老年男性常见疾病之一。临床特点以尿频，夜尿次数增多，排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。本病属于中医的癃闭范畴，现称之为“精癃”。 [病因病机]脾肾两虚，气滞血瘀，湿热蕴结 [诊断] 直肠指检:1度大如鸽蛋，突入直肠约1-2cm;2度大如鸡蛋，突入直肠约2-3cm，中央沟变浅，3度大如鸭蛋，突入直肠大等于3cm，中央沟消失或突出。 [辨证论治] 治疗以温肾益气，活血利尿为基本治疗法则 内治法: (1)湿热下注证。清热利湿，消癃通闭。方药:八正散加减。 (2)脾肾气虚证。补脾益气，温肾利尿。方药:补中益气汤加菟丝子，肉苁蓉，补骨脂，车前子等。 (3)气滞血瘀证。行气活血，通窍利尿。方药:沉香散加减。 (4)肾阴亏虚证。滋补肾阴，通窍利尿。方药:知柏地黄丸加丹参，琥珀，地龙等。 (5)肾阳不足证。温补肾阳，通窍利尿。方药:济生肾气丸加减。 第十四章 周围血管疾病? 第一节 股肿 *股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。相当于西医的深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。 [病因病机] 中医:血脉损伤、久卧伤气、气虚血瘀 西医:血流滞缓，静脉管壁结构改变，血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。而外伤，手术，分娩，肿瘤可直接诱发本病。 [诊断] 1.病史:多有长期卧床、分娩、腹部或盆腔手术、外伤史 2.部位:小腿深静脉、股深静脉、髂骨深静脉。 (1)小腿深静脉血栓形成:肢体疼痛是其最主要的临床表现之一，肢体肿胀一般较局限以踝及小腿部为主。临床上常称为周围型。 (2)髂股静脉血栓形成:疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。体温可在37-38度左右，临床上常称为中央型。 (3)继发性深静脉血栓形成:血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行生长蔓延至整个下肢静脉主干，或由原发性髂骨静脉血栓形成，逆行扩展到整个下肢静脉者。 3.表现:肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉怒张。 4.并发症:本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。 5.后遗症:出现肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成的后遗症。 [辨证论治] 1.内治法 (1)湿热下注证。治法:清热利湿，活血化瘀。方药:四妙勇安汤加味。 (2)血脉瘀阻证。治法:活血化瘀，通络止痛。方药:活血通脉汤加减。 (3)气虚湿阻证。治法:益气健脾，祛湿通络。方药:参苓白术散加味。 第二节 血栓性浅静脉炎(简单了解) 血栓性浅静脉炎是发生于体表浅静脉的血栓性、炎性病变。临床表现以浅静脉走行处呈条索状突起，色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛为特征。 [病因病机] 中医:湿热蕴结，肝气郁滞，外伤筋脉。 西医:发生在上肢者为医源性多见，发生在下肢者，为病人静脉曲张发展而来。 [诊断] 本病多见于青壮年，男女都可发病，好发于四肢(尤多见于下肢)，次为胸腹壁等处。 初期(急性期):在浅层脉络路径上出线条索状物，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重，一般无全身症状。 后期(慢性期):患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成臁疮。临床上常见有肢体血栓性浅静脉炎、胸腹壁浅静脉炎、游走性血栓性浅静脉炎。 [辨证论治] 1.内治法 (1)湿热蕴结证。治法:清热利湿，解毒通络。方药:清利通络汤加减。 (2)脉络瘀阻证。治法:活血化瘀，行气散结。方药:活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。 (3)肝气郁结证。治法:疏肝解郁，活血解毒。方药:柴胡清肝汤或复元活血汤。 第三节 筋瘤 筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。筋瘤好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张。 [病因病机] 中医:1.长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤; 2.骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤; 3.外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道。 西医:下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。 [诊断] 临床:好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢。 症状:早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。 体征:患肢浅静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复，碰破则流出大量淤血，此时立即坐位压迫止血。 [鉴别诊断] 血瘤 筋瘤 瘤体小如豆粒，大如拳头 瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓 正常皮色或呈暗红或紫蓝色 色带青紫 形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血瘤体由管径较粗的静脉曲张而形成 管 [辨证论治] 1.内治法 (1)劳倦伤气证。治法:补中益气，活血舒筋。方药:补中益气汤加减。 (2)寒湿凝筋证。治法:暖肝散寒，益气通脉。方药:暖肝煎合当归四逆汤加减。 (3)外伤瘀滞证。治法:活血化瘀，和营消肿。方药:活血散瘀汤加减。 第四节 臁疮(简单了解) 臁疮是指发生在小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。常为筋瘤的后遗症。相当于西医的下肢慢性溃疡。 [辨证论治] 1.内治法 (1)湿热下注证。治法:清热利湿，和营解毒。方药:二妙丸合五神汤加减。 (2)气虚血瘀证。治法:益气活血，祛瘀生新。方药:补阳还五汤合四妙汤加减。 第五节 脱疽 *脱疽是指发生于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。 ?西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参考本病辨证论治。 [病因病机] 主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。 总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。 [诊断] 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20-40岁男性多见;常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。 动脉硬化性闭塞症多发于老年人(50岁以上)，常伴有高血脂、高血压和动脉硬化病史，常累及大中动脉。 糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。 根据疾病发展过程，临床分为三期。 一期(局部缺血期):患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。 二期(营养障碍期):患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐，患者常抱膝而坐。 三期(坏死期或坏疽期):二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。 根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级:一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。 [鉴别诊断] *三种坏疽临床鉴别 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 糖尿病足 发病年龄 20-40岁 50岁以上 40岁以上(或无特定年 龄) 浅静脉炎 游走性 无 无 高血压 极少 大部分有 大部分有 冠心病 无 有 可有可无 血脂 基本正常 升高 多数升高 血糖，尿糖 正常 正常 血糖高，尿糖阳性 受累血管 中、小动脉 大、中动脉 大、微血管 [辨证论治] 1.内治法 (1)寒湿阻络证。治法:温阳散寒，活血通络。方药:阳和汤加减。 (2)血脉瘀阻证。治法:活血化瘀，通络止痛。方药:桃红四物汤加味。 (3)湿热毒盛证。治法:清热利湿，活血化瘀。方药:四妙勇安汤加味。 (4)热毒伤阴证。治法:清热解毒，养阴活血。方药:顾步汤加减。 (5)气阴两虚证。治法:益气养阴。方药:黄芪鳖甲汤加减。 2.外治法 外治法可引起过敏，故一期(局部缺血期)不主张使用。已溃者，应使用“蚕食法”清创。原则:病人能耐受疼痛;尽量不让伤口出血;用柔和的消毒液消毒。 对坏疽的清创处理:急性炎症期不做清创处理，炎症控制后适当清除坏死组织，在坏死组织界限清楚后彻底清创。常用的清创方法有:“鲸吞法”与“蚕食法”。 “鲸吞法”:即在麻醉下将坏死组织从坏死组织与存货组织的分界处进行切除。“蚕食法”即在换药时视其具体情况逐渐地将能清除的坏死组织清除。 第十五章 其它外科疾病 第二节 烧伤 1、烧伤:是指由于热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。 *2、不同深度烧伤创面诊断 深度 损伤组织 外观特点及临床体征 感觉 拔毛温创面愈合过程 试验 度 I度 伤及角质层、透明局部红斑。轻度红、肿、热、痛，微过敏，痛 微2~ 3天症状消失，3 (红层、颗粒层、棘状无水疱，干燥，无感染 常有烧增 ~5天痊愈，脱屑，无斑型) 层等，生发层健在 灼感 瘢痕 浅?可伤及生发层，甚水疱较大，去表皮层后创面湿过敏 痛 增如无感染，1 ~2周痊度 至真皮乳头层 润，创底艳红、水肿，并有红色高 愈，不留瘢痕 (水颗粒或脉络状血管网 疱型) 深?伤及真皮深层 表皮下积薄液，或水疱较小去表剧痛、感微痛 略一般3~4周痊愈，可度 皮层后创面微湿或红白相间，有觉迟钝 低 遗留瘢痕 (水时可见许多红色小点或细小血 疱型) 管，水肿明显 ?度 伤及皮肤全层、皮创面苍白 痛觉消不痛发3~4周焦痂脱落，须(焦下脂肪 失、感觉且易凉 植皮修复，遗留瘢痕、痂型) 迟钝 拔除 畸形 IV度 伤及肌肉、骨骼、焦黄炭化，干燥、皮革样，多数痛觉消不痛发3~4周时表现为黑(焦脏器 部位可见粗大栓塞的静脉 失、感觉且易凉 色、干瘪坏死，须截痂型) 迟钝 拔除 肢(指)或皮瓣修复 3、烧伤创面是一个立体型的损伤，烧伤后创面由表入里有三个损伤带:表层是坏死带;底 层是充血带;两层之间是瘀滞带。 4、烧伤面积的估计 1)表示方法:所占体表面积百分比(%TBSA) 2)中国九分法:以每个解剖部位占据全身体表面积的9%的倍数来表示 3)手掌法:伤员的一侧手掌面(五指并拢)为全身体表面积的,, 5、烧伤深度的判断 1)三度四分法: ?度、浅?度、深?度、?度 2)度六分法:?度、浅?度、深?度浅型、深?度深型、?度浅型、?度深型。 3)四度五分法:即将原来的?度烧伤分为?度(全层皮肤烧伤)和?度(伤及皮下、肌肉、 血管、骨组织)。 *6、烧伤严重程度的界定，烧伤严重程度为分四类: 1)轻度烧伤:烧伤总面积在10%以下的2度烧伤(小儿:小于5%); 2)中度烧伤:烧伤总面积在11%-30%或3度烧伤在10%以下(小儿:5%~15%或3度面积小于 5%); 3)重度烧伤:烧伤总面积在31%-50%或3度烧伤在11%-20%(小儿:15%~25%或3度面积在 5%~10%之间); 4)特重度烧伤:烧伤总面积超过50%或3度烧伤超过20%(小儿:总面积大于25%或3度面积 大于10%,并伴有休克,吸入性损伤)。 此外，如烧伤面积未达到以上标准但伴有休克; 复合伤、合并伤或化学中毒;中、重度吸入性损伤;头、面、颈、手、会阴部烧伤等。四种 情况之一者其严重程度增加一级。 第三节 毒蛇咬伤 1、按所含毒素分类可分为三类:一类为神经毒蛇:银环蛇、金环蛇、海蛇;二类为血循毒 蛇:尖吻蝮蛇(五步蛇)、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇;第三类为混合毒蛇:眼镜蛇、眼镜 王蛇、蝮蛇。 2、蛇毒的理化性质: (1)粘稠、透明或淡黄色液体。 (2)主要成分:多种蛋白、毒酶和多肽的混合物。 (3)同科属蛇毒成分相似。 (4)不稳定:遇酸、碱、热易变性、破坏。 3、蛇毒分类与毒理 A、按其成分及毒理作用可分为:1)神经毒素(风毒)2)血循毒素(火毒)3)混合毒素(风火毒) B、临床表现1)局部体征2)全身症状: (1)神经毒(银环蛇和金环蛇咬伤) A、局部症状: 牙痕如针尖大小(? ?)，伤口无出血、红肿，不痛不痒， 仅轻度麻木感。 B、全身症状:中毒症状发展快，伤后1,4h内出现神经肌肉麻痹症状。 头颈部?胸部呼吸肌、膈肌?四肢肌肉。反方向恢复。 (2)血循毒(蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤) A、局部症状:伤口牙痕深大(,,)红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止 B、全身症状:全身多个器官出血、溶血DIC。急性肾功能衰竭。多脏器功能衰竭(MODS)。 (3)混合毒(眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤) A、局部症状:伤口两个牙痕(• •)红肿痛迅速向近心端蔓延。周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。 部分需截肢、截指。 B、全身症状: ?神经毒表现:眼镜蛇咬伤轻。眼镜王蛇咬伤重，可于0.5,2h内出现呼吸停止、休克而死亡。 ?血循毒表现: 以心脏毒为主:心率失常 4、毒虫咬伤与毒蛇咬伤鉴别 类别 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部肿痛 两牙痕呈楔形><,伤口无麻木 蝎子 局部痛麻 常有流涎、流泪表现 黄蜂 局部肿痛 伤口呈多个点状针刺样伤痕 毒蜘蛛 剧烈疼痛 牙痕对称小弦弧状() 伴肌痉挛 5、治疗:早期结扎;扩创排毒;烧灼、针刺、火罐排毒;封闭疗法 6、辨证治疗: 1)风毒证 ,活血通络，驱风解毒,活血驱风解毒汤 2)火毒证,泻火解毒，凉血活血,龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减 3)风火毒证,清热解毒，凉血熄风,黄连解毒汤合五虎追风散加减 4)蛇毒内陷证,清营凉血解毒,清营汤加减