213康复科医疗质量评价体系与考核标准

213康复科医疗质量评价体系与考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 康复科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理(50分) 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 卫生管理法律、法月质控考评为零分。 一票规和规章。 否定2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月 或倒质控考评为零分。 扣分3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的， (做当月质控考评为零分。 到打4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 ?，做评为零分。 不到5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 打×) 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度、岗位职责不完善，少一项8 规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核扣1分，扣完为止，核心制度缺失的不得职责。 心制度内容包括:首诊负责制，三级医师查房分。 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死 亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本 规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血 审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入 制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任 追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员1~2名，不熟悉相4 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理 办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医 院感染管理办法》。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医7 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理理法律、法规、规护理规范和常规。 规范和常规的，酌情扣分。 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。 6 发事件应急预案助预案。 (医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4 件)及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3 技术人员梯队建和实施措施。 的酌情扣分。 设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 无科室继续教育培训目标和实施目标的4 制度并组织实施。 和实施目标。 酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。 4 科研、继续教育进行考评。 6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含未达到规定要求的酌情扣分。 5 头人的专业技术区级)继续教育项目或科研的能力。 水平领先。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含未达到规定要求的酌情扣分。 5 区级)学术组织任委员以上职务。 二、门诊医疗质量与持续改进(100分) 1、依据工作量及1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，未按规定执行者不得分，不服从门诊部安5 1 需求，合理安排专服从门诊部统一安排。 排者视其情节轻重，酌情扣分。 业技术人员，提高2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 5 门诊确诊能力，保不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 证门诊诊疗质量。 进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 8 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理无监督措施不得分，监督措施不到位者视5 用药”有具体的监督措施。 情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方无相应预案及措施不得分。 8 案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预 案及完整抢救物品配备)。 6、主治以上职称门诊所占比例?60%。 未达比例者不得分。 5 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 8 2、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 5 书写规范。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要不符合书写规范酌情扣分。 5 求。 3、严格执行传染1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫未及时上报疫情者不得分。 5 病预检分诊和报情报告及时准确并有登记。 告制度，符合医院2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 6 感染控制要求。 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行未做好无菌操作，酌情扣分。 5 无菌操作规程并做好自我防护。 4、康复专科门诊1、门诊标识清楚，专业布局合理。 未按相关要求执行不得分。 5 管理规范。 2、严格执行康复医学诊疗技术操作规范。 未按相关规范和操作规程执行不得分。 5 3、严格按照《医院感染管理办法》，认真做好未按《办法》执行不得分。 5 康复医学门诊医院感染控制工作。 4、做好康复医学门诊病人出现突发意外事件无相应预案及措施不得分。 5 紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准 备。 5、康复医学专科病历书写规范，符合相关要不符合书写规范酌情扣分。 5 求。 三、病区医疗质量与持续改进(250分) 1、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 15 质的医师、护士，2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，未在规定时间内执行的酌情扣分。 15 按照制度、程序与并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并 病情评估结果为在2小时内执行。 患者提供规范的3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进未按规定及时进行处置的视其情况酌情15 服务。 行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置扣分。 病人，确定初步诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，并立即执行。 2、由上级医师负1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结未按规定执行的不得分。 20 责评价与核准住果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估 院诊疗(药物、手结果及诊治方案，并逐步实施。 术/介入、康复)计2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主未成立抢救小组的不得分。未随时对病情15 划/方案的适宜性，任医师及以上职称者担任组长，随时 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 病人变化进行记录的酌情扣分。 并记入病历。 病情变化，及时调整治疗方案。 3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行科室未进行疑难病例讨论的不得分。 25 疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 3、应用临床实践1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不15 指南和临床路径效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特得分。 指导临床诊疗工点，尽力达到诊疗流程的标准化。 作;应用临床路径2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗未能落实相应核心制度的，视其情况发现35 使诊疗流程标准原则，特别是核心制度必须落实。 一条未执行这该项不得分，对核心制度落化。 1)交接班制度:实行晨交班制，每日应有值实不到位的，视其情况酌情扣分。 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有 记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。 2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查 房，48小时内应有主治医师查房，72小时内 2 应有副主任及以上职称医师查房;住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称 医师每周至少查房一次。 3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。 4)会诊制度:急诊会诊随请随到，应在10分 钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成; 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 5)转科、转院制度:需转科患者，应有转入 转出记录;转入科室应按新入院患者标准进行 处置;精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。 6)临床用血制度:严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求;输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查;血袋必须及 时回收;输血应有记录。 7)死亡病例讨论制度:对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师 主持。 4、严格执行《病1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历未在规定时间内完成相应记录的，视其情25 历书写基本规书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内节轻重酌情扣分。 范》。 完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录， 24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论 记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天 有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。 2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病25 过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前历复制的均不得分。 书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻15 历，不泄密。 重酌情扣分。 5、加强医患沟通，1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓无相关记录者不得分。 15 维护患者权益。 急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并 有记录。 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，无相应知情同意记录的不得分，无患者或患15 并签知情同意书。 者法定代理人签字的不得分。 四、护理质量与持续改进(200分) 1、加强病房管理1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 病房环境部整洁、秩序不好扣1分;存在3 工作，为病员提供安全隐患扣1分。 清洁、整齐、安静、2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护不符合要求各扣1分。 3 安全及舒适的就理人员职责分明，分床到位。 医环境。 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资无 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 及总结各扣2分;护士长资料10 料记录规范。 记录不规范或记录不全各扣1分。 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。 物品放置不规范扣1分，物品放置与标识5 不符扣1分;标识不清扣0.5分。 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程病房基础设施、设备不全扣1分;设施、5 中的安全。 设备性能不好，不能确保使用过程中安全 扣2分。 2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理6 护士的岗位职责操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定和工作标准、各类新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、期修改的酌情扣0.5分。 疾病的护理常规有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持 和技术操作规程，续改进。 患者转入、转出监2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问3名护士，上述内容掌握不全每5 护病房有记录。 常规、操作规程。 人扣1分。 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、现场查看，落实有缺陷各扣1分。 6 操作规程。 4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、现场查看落实各项核心制度的情况，未落6 交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。 会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监 3 护室有危重病人抢救工作流程。 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣18 标准落实到位。 分。 3、护理人员严格1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核科室无相关培训及考核计划的每项扣112 执行护理技术操计划，措施有落实，有记录。 分;无培训、考核原始资料扣1分;记录作规范和常规，加不规范扣0.5分。 强“三基三严”培2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率现场抽考护士“三基三严”情况，1人不8 训，“基本理论、大于100%。 合格扣1分。 基本知识、基本技 能”合格率达 100%。 4、临床护理工作1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体未实行分床护理的不得分，未体现以病人5 以病人为中心，为现以病人为中心。 为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。 病人提供基础护2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣5 理服务和护理专知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行0.5分;未落实病人权利与义务告知工作业技术服务。根据告知义务。 制度的酌情扣05.~1分;对患者隐私保护病人的病情级别落实不到位扣1分。 有效落实分级护3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记抽查3名患者，健康教育落实不到位每一5 理制度，确保病员录规范。 例扣1分。 的安全，提高护理4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 4 工作质量。 范，不杂乱。 5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。 抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 4 6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 2 标识。 管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5 分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥 善扣0.5分。 7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。 4 要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种 标本。 8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.54 级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理分;未按照分级护理标准对患者实施护理 的标准和要求对病人实施护理服务。 各扣1分。 9、提供适宜的康复和健康指导，检查康复训抽查3名患者，未落实的各扣1分;落实4 练的情况。 不到位各扣0.5分。 10、各种特殊检查护理措施到位。 未达到规定要求的每人扣1分。 2 11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有无自查原始资料扣1分，对存在问题无分4 分析、改进措施和效果反馈，记录完整。 析、无改进措施和效果评价扣2分，无记 录扣1分。 5、加强对急救药1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中未达到规定要求的每一项扣1分。 4 品及器材的管理，药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否 抢救设备、设施齐处于备用状态。 备，完好，急救仪2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放未达到规定要求的每一项扣1分。 4 器处于备用状态。 置，数量固定，补充及时。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过急救药品过期、变质不得分;未按要求固6 期，基数固定，有交接、有记录。 定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 抽查3名护士，未达到要求各扣1分。 6 6、加强护理缺陷1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预无管理制度、应急预案与处理流程的不得3 管理，制定并实施案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、分，不符合要求的各扣0.5分。 不良事件报告和输液反应、药物不良反应等。 管理制度。 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度无不良事件的防范措施、上报制度及流程4 及流程，不良事件报告率100%。 的不得分;隐瞒不报者不得分。 3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，抽查3名护士，查对制度执行不到位，每3 有签名、有登记。 人扣1分;医嘱漏执行扣2分。 4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，未按规定要求管理不得分;交接记录执行4 交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记不到位扣1分。 录，空安瓿回收。 5、药品分柜放置，标识明确;药敏标识规范、药品混装、裸装各扣1分;药敏标识不规4 醒目，高危药品有红色标示。 范扣0.5分;高危药品无红色标识扣1分。 6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作对高危患者未进行风险评估扣1分;无警8 的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，示标识扣1分;护理措施落实不到位，患 检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 4 速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对 有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂 警示标识。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过执行有缺陷的每项扣0.5分。 4 程实施监测并有记录。 7、按照医嘱要求1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 1项不符合要求的每项扣1分。 4 观察病情，根据卫2、体温单填写规范，记录完整。 体温单填写不全每项扣0.5分。 4 生厅《病历书写规3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 医嘱处理不及时扣1分;未做到班班查对6 范要求》进行规范扣1分。 记录。 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点一项不符合要求扣0.5分。 6 突出，能体现专科特色，记录要具有连续性， 频次符合规定要求。 8、贯彻落实《医1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有2 院感染管理办法》基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并缺陷每人每项扣1分。 和相关技术规范，有效实施。 加强重点环节的2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按执行有缺陷发现一次扣1分。 3 医院感染控制工照规程进行护理活动。 作，有效预防和控3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗洗手不规范扣0.5分;手卫生监测不合格2 制医院感染。 手法，定期接受手卫生监测。 扣2分。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 监测未达标不得分;资料记录不全扣1分。 3 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无菌物品及无菌液体过期不得分;放置不3 无过期及破损。 规范扣0.5分。 6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 消毒液过期不得分;监测不合格不得分;2 标识不清扣1分。 7、用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣1分。 2 8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处垃圾存放不规范扣1分;处理不及时扣13 理及时。 分。 五、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住服务流程秩序混乱不得分。 3 及性与连贯性。 院、出院及健康教育和随访具连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。 3 部门规章和行业规范的要求。 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知未按要求执行不得分。 4 情权。 2、维护患者的合1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)不尊重患者或法定代理人知情权，违背患5 法权益。 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情者或法定代理入意愿或选择，不得分。 况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况 下有选择的权利。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病无相应知情同意记录的不得分，无患者或7 情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药患者法定代理人签字的不得分。 应签书面“知情同意”。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3 信仰。 3、患者投诉与纠1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改5 纷处理。 投诉纠纷，并有记录及整改意见。 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。 4、患者及其家属1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法3 教育与沟通。 护患者和家属权利。 定代理人投诉，不得分。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治未向患者及家属提供相应教育或指导，不3 知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 得分。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2 的就医环境。 2、保护患者的隐私。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 2 6、患者评估。 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 无患者病情评估不得分。 3 2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完善酌3 用于指导对患者的诊疗活动。 情扣分。 3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，填写评价表一式两份，一份存科室，一份4 优化医疗服务流程。 交医务科。 六、患者安全目标与持续改进(50分) 1、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方3 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。 5 者的身份。 法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患未签署知情同意书不得分。 2 者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，患者无腕带识别标示不得分。 2 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。 2、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程发生药物不良反应未上报不得分。 2 序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 3 要注意药物配伍禁忌。 3、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。 科室未建立报告制度不得分。 3 急值”报告制度。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 无“危急值”报告登记不得分。 2 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应未对阳性报告结果及时采取措施造成不2 立即重复检查。 良后果不得分。 4、特殊情况下医1、紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行1、不知晓扣1分。 3 务人员之间的有制度: 2、发现口头医嘱一次扣1分。 效沟通 1)健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱3、一次不合格扣1分。 执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者 外不得使用口头医嘱。 2)护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复 述，双方确认无误后方可执行。 2、口头接收报告时的沟通管理: 1、未建立或缺项目各扣1分. 3 1)建立接获口头和电话的“危急值”报告记2、缺登记一项记录，扣1分。 录本，项目齐全。 3. 知晓及不落实扣1分。 2)收者必须在“危急值”报告本上规范，完 整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双 方复述确认无误后，方可提供给医师使用。 3)相关人员知晓上述制度，并执行落实。 5、严格防止手术1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前准备工作部充分酌情扣分。 3 患者、手术部位及术前的各项准备工作已经全部完成。 术式发生错误。 2、建立手术部位识别标志制度。 无手术部位识别标志制度的不得分。 3 3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全无相关手术安全检查与手术风险评估的3 检查与手术风险评估制度与工作流程。 制度与工作流程不得分。 6、防范与减少患1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患无相应警示标识不得分。 2 者跌倒、坠床事件者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处未建立相应报告制度与措施不得分。 2 患者压疮发生。 理流程或预案。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊无相应评估与报告制度不得分。 2 疗及护理规范。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 2 7、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事未主动上报安全(不良)事件造成不良后3 安全(不良)事件，件。 果视其情节轻重酌情扣分。 鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视2 疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做其情况酌情扣分。 出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。 3 患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。 七、医院感染防控与持续改进(150分) 1、根据国家有关1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医医院感染管理规章制度落实不到位不得10 法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技分。 和规范、常规，制术操作规范和工作流程。 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。 2、合理使用抗菌1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 10 药物，开展耐药菌限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 株监测。 使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用违反抗生素使用原则酌情扣分。 10 原则。 6 3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其10 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化情况酌情扣分。 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。 4、积极开展病原微生物的送检及培养，特别未开展送检及培养的不得分。 15 是血、尿、便、痰或其他体液。 5、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，不配合医院耐药菌监测的不得分。 10 服从医院感染办公室的工作要求。 3、病区医院感染1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔未严格执行相应技术规范的视其情况酌10 防控。 离技术、标准预防、手卫生规范。 情扣分。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌未严格按照管理规范执行的不得分。 10 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。 3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于未按要求执行不得分。 10 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过24小时。 4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感未按操作要求的不得分。 10 染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒， 不得进入换药室。 5、特殊感染病人需进行隔离。 未按规定执行不得分。 10 6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 10 血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。 7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因未对耐药菌感染实行监控不得分。 10 素实行监控。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识未严格执行分级分类管理不得分。 5 清楚。 4、教育与培训。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4每年抽查医护人员医院感染培训记录，未10 学时。 参加培训的不得分，培训次数不足的酌情 扣分。 八、专科医疗治疗与持续改进(150分) 1、三级医院评审技1、科室必须完成三级医院评审技术指标。 未完成规定项目的酌情扣分。 25 术指标。 2、临床路径及单病 根据环节质量，未达要求酌情扣分。 50 种质量控制 1)单病种质量控 制。 2)临床路径质量控 制。 3、开展慢性病系统1、完成上级部门安排的各项群众健康教育工作。 未按要求执行不得分。 25 性、有效性地防治2、定期开展慢性病防治与宣传。 未定期开展工作不得分。 25 及宣传。 4、医疗技术综合指1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。 未达要求酌情扣分。 25 数。 附件一:科室医疗质量评价指标 1、月门诊人次; 2、出院人次; 3、平均住院床日; 4、药品比例; 5、床位使用率; 6、处方合格率达95%; 7、住院病人三日确诊率90%; 8、出入院诊断符合率95% 7 9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%; 10、传染病报告率100%; 11、甲级病历率90%; 12、危重病人抢救成功率80%; 13、医院感染漏报率?10%，医院感染率?10%。 附件二:科室重点监测指标: 1、 压疮发生率; 2、 跌倒发生率; 3、 管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等); 4、 意外伤害发生率(烫伤，坠床、自杀、走失等); 5、 24/48小时重返ICU率; 6、 手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染 发生率; 7、 手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数; 8、 医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等); 9、 内镜诊疗质量监测指标(急诊内镜比率); 10.医疗器械不良事件报告; 11、药物不良反应报告; 附件三:三级医院评审指标 【一般科室】 1. 运动系统疾病、神经系统疾病、心脏疾病、老年病等常见病和伤残的康复。 2. 功能测定:一般肌电图检查～神经传导测定～运动功能测定～心脏功能测定～步态 分析～认知功能及言语功能评定,可选,、临床心理功能评定,可选,。功能评定设 备与其他临床科室共用。 3. 康复治疗 物理疗法:矫正体操、水疗、中国传统运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等物理治疗, 作业治疗:工艺治疗～认知功能训练～手功能训练～畸形矫正、言语治疗:常见言 语交流障碍的治疗,可选,, 心理治疗:,可选,。 4. 各种低中频电疗,间动、干扰、痉挛,, 5. 功能型电刺激治疗, 6. 设心理卫生科。 【重点科室】 1. 处理各种疑难伤病的康复问题，在运动系统、神经系统、心脏系统等某1~2个专科和专病方面有先进的康复方 8 法。 2. 功能评定:较复杂的肌电、神经传导检查，电生理检查，复杂的言语及社会心理功能评定(功能评定设备可与 其他临床科室共用)。 3. 康复治疗 物理治疗:能及时吸收国内外先进的康复治疗技术，等速训练，生物反馈治疗，各种低中频电疗; 作业治疗:能制定常用的矫形器、辅助器、压力内衣:轮椅及环境改造咨询; 言语治疗:复杂的言语交流障碍治疗; 康复治疗:假肢、矫形器治疗及训练; 心理治疗:神经心理评定及康复治疗。 9