危重患者护理常规989411516

危重患者护理常规989411516 危重患者护理常规 1. 心力衰竭护理常规???????????????????????????3 2. 休克护理常规???????????????????????????????5 3. 肝功能衰竭护理常规?????????????????????????7 4. 急性肾功能衰竭护理常规????????????????????11 5. 慢性肾功能衰竭护理常规????????????????????14 6. 慢性呼衰护理常规??????????????????????????18 7. 意识障碍患者护理常规??????????????????????21 8. 弥散性血管内凝血(DIC)护理常规??????????24 9. 多脏器功能不全(MODS)护理常规??????????27 危重患者护理常规 一、心力衰竭护理常规 护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 /关键点 1(心排出量减少(水肿) 2. 胸闷气急 呼吸困难(气体交换受损) 3. 药物使用护理 4. 急性肺水肿 5. 教育需求 初始评估 1. 发病前的诱因、有无感染、心率失常、过度劳累、情绪激动、治疗不当等 2. 活动能力，心功能的分级 3. 过去史、近期手术史、过敏史、既往用药情况 4. 排泄系统:大小便 5. 营养状况 6. 皮肤黏膜情况 7. 坠床/跌倒风险评估 8. 出院计划:出院去处、交通工具、照顾者 持续评估 1. 生命体征、CVP、进出量、体重 2. 听诊肺部有无啰音，痰液情况 3. 全身有无水肿，以及水肿的程度等 4. 药物使用的效果 5. 电解质的情况 干预措施 1. 心排出量减少的护理 患者可有进行性呼吸困难或新近出现的阵发性呼吸困难，体重逐 渐增加、尿量减少等 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。 1.1 保持病室安静，空气新鲜，维持适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位，对严重心 功能不全患者应取半卧位或端坐位。 1.2 根据患者心功能分级情况确定患者休息方式: 1.2.1 心功能1级患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动 1.2.2 心功能11级患者，可不限制日常活动，但应增加休息 1.2.3心功能111级患者，应限制日常活动，以卧床休息为主 1.2.4心功能1111级患者，应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量，根据需要可 1 适量应用镇静安眠药 1.3 注意观察患者的心率、心律、发绀、肺底湿啰音、尿量变化等情况，在治疗及护理后有无好转，并及时与医生联系，准确记录出入量，并将重要性告知家属，取得配合。 1.4 限制钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要性，以取得患者的配合，一般轻度心力衰竭的患者，摄入食盐的总量在5g-10g/d;中度应限制在5g/d;重度应限制在1g/d;水肿不十分严重或利尿效果好的患者，限盐无需特别严格。患者还应少量多餐避免过饱。在限盐的基础上，将水的摄入量控制在1500-2000ml。 1.5 注意减慢输液速度，防止心衰加重。 1.6 给予低流量吸氧，氧流量2-4升/分。 1.7 遵医嘱给予洋地黄制剂及血管扩张剂，注意观察药物效果及有无副作用的发生。 2. 气体交换受损的护理 患者可有口唇发绀、呼吸急促、不能平卧、PaO2下降，PaCO2增高、活动时呼吸困难加重等表现。 2.1 注意观察发绀情况，评估呼吸困难的程度，及肺内湿啰音的变化，监测SaO2和ABG结果。 2.2 做好解释工作，以免因焦虑或恐惧而过度通气。 2.3 协助患者取舒适卧位，卧床休息，以减少心肌耗氧量，可抬高床头，取半坐卧位。 2.4 鼓励患者多翻身，进行有效的咳嗽及深而慢的呼吸。 3. 注意药物不良反应的观察和护理(常用药) 3.1 洋地黄制剂:常见的副作用有恶心、纳差、黄视、绿视、心律失常等表现。治疗时相关护理措施:患者使用之前，应先观察基础心率，<60次/分，应禁止给药并 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 医生，。当患者发生洋地黄中毒时，应立即停用所用洋地黄制剂及排钾利尿药，遵医嘱给予对症处理。 3.2 利尿剂:常见的副作用有体位性低血压、头晕、疲乏，胃肠道反应、电解质紊乱。治疗时相关护理措施:嘱患者用药时缓慢改变体位，应据病情监测电解质、尿量、血压。 3.3 血管扩张剂:常见的副作用有搏动性头痛，头晕，疲乏，胃肠道反应，晕厥，低血压，面部潮红等不良反应，静脉给药时应注意患者的血压，NTG的药物作用在停用后30-60分钟内仍然有效。 4.急性肺水肿的抢救配合及护理 4.1 让病人端坐，两腿下垂，以减少静脉回流。 4.2 给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min，对于病情特别严重者给予面罩给氧，必要时转ICU使用呼吸机给氧。 4.3 遵医嘱急早、准确给予扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。 4.4 观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。 4.5做好心理护理，对于过度紧张、焦虑患者，可给予镇静剂。 健康教育 1. 避免心衰的诱发因素，如劳累、感冒、饱餐、情绪激动等。 2. 生活态度乐观，保持情绪稳定，不要大起大落过于激动。 3. 控制活动强度，据病情可做日常家务及轻体力劳动，以不出现心悸，气急为 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 。 4. 夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。 5. 指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上 腹饱胀感，如有心衰复发，及时纠正。 6. 服洋地黄药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快或减慢，节律改变并出现厌食，应警惕 洋地黄毒性反应，及时就医。 二、休克患者护理常规 2 护理问题/关键点 1(休克的分级 2.多脏器功能衰竭 3. 血管活性药物4. 教育需求 初始评估 1. 评估气道、呼吸、循环、神志、瞳孔情况 2. 到达时间、生命体征 3. 询问病史、主诉、接触史 4. 近期手术史、过敏史、既往用药情况 5. EKG 6. 皮肤黏膜情况 持续评估 1.生命体征 2 气道维持情况 3 意识状态、皮肤温度、色泽、毛细血管充盈度 4.评估24小时出入量 5.补液速度及维持情况 6.实验室检查情况:血常规、电解质、肝肾功能等 7. 药物使用的效果 8. 保暖措施情况 9. 评估家属心理焦虑情况 干预措施 1. 绝对卧床 2. 保持呼吸道通畅 3. 持续心电监护，维持收缩压90-100mmHg 4. 及时补充血容量:至少两条开放静脉通路，开始可用血浆容量扩张剂如代血浆，待交叉配血后应立即快速输血 5. 据医嘱给予实验室检查 6. 积极处理原发病 6.1 清创缝合撕裂组织，根据出血情况采用大动脉出血的临时止血法和局部加压包扎出血。控制出血来源，尽快止血。 6.2 对四肢闭合性骨折，立即用小夹板或石膏作临时固定。 6.3 检查有无气胸、血胸、连枷胸等。必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎。 6.4怀疑休克是由内出血而引起，应在抗休克的同时进行紧急手术。 6.5 剧痛时可根据医嘱肌内注射或静脉注射吗啡或哌替啶。注意观察效果。但严重颅脑外伤、呼吸困难、急腹症患者未明确诊断前禁用。 6.6 过敏性休克立即给予抗过敏药物。 7. 监测进出量 8. 关注各项检查及实验室结果。 9(保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温。 10. 感染性休克的高热患者采用冰帽、冰袋或温水拭浴等方法进行物理降温。 11. 血管活性药物的应用:尽可能深静脉内用药，了解药物的药理作用、剂量、用法及不良反应，用药过程中密切观察患者反应和生命体征，防止药物外渗，以免造成局部组织坏死。 12. 注意输液速度、量的合理安排。应将晶体液和胶体液交替输入，以便保持血管胶体渗透压来维持血容量。据病情、年龄、药物性质调节输液速度。 3 13. 皮肤护理 :保持床单位清洁，及时更换衣裤及床单位。休克患者卧床时间长，末梢循环差，应定时翻身预防褥疮的发生。 14. 心理护理:安慰患者和家属，使其保持安静。做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法，以减轻患者和家属的焦虑、恐惧心理。 15. 安全护理:两侧床拦拉起，防止坠床。 16. 尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室/ICU/或出院。 健康教育 1. 药物的名称、作用及副作用。 2. 各项治疗措施的目的和步骤。 3. 早期就诊，早期治疗。 4. 加强锻炼，增强机体抵抗力。 5. 预防感染的知识。 6. 有关安全的知识，注意职业防护。 三、肝功能衰竭护理常规 相关知识 1. 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合症。 2. 临床分类 命名 定义 急性肝衰竭 急性起病，2周内出现II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰竭 起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭 在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 3. 常见原因 3.1 病毒:肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。 3.2药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒蕈等) 3.3细菌:败血症，持续感染 3.4其他:肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等 4. 肝性脑病分期 见肝硬化护理常规 护理问题/关键点 1. 呼吸困难 2. 腹内压 3. 腹水 4. 脑水肿 5. 肝性脑病 6. 维持水电解质平衡 7. 消化道出血 8. 肝肾综合征 9. 感染 10. 黄疸 11. 凝血功能障碍 12. 营养 13. 实验室检查 14. 教育需求 评估 1. 神经系统 肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰竭死亡的主要原因 1.1评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍 1.2评估是否有肝性脑病的早期症状:精神 性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等 2. 呼吸系统 肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，可以导致低氧血症:另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部 4 感染，低蛋白患者还可以导致胸腔积液 2.1 给氧方式，氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠 2.2 呼吸音、呼吸频率、型态、肝昏迷患者可有过度通气 2.3咳嗽咳痰情况，痰液的形状，颜色和量 2.4 胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果 3. 心血管系统:评估容量是否充足:心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量 4. 胃肠道系统:肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状、因免疫力下降还可以出现自发性腹膜炎。需要评估: 4.1腹内压力 4.2饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐 4.3肠鸣音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等 4.4大便颜色、形状、量以及次数 4.5消化道出血征象 4.6腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围 5. 泌尿系统 警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估: 5.1尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡 5.2肾功能 6(感染征象:肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。主要观察相应的感染象征 7 皮肤、肌肉系统 7.1皮肤瘀斑、黏膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌 7.2有无黄疸、肝病面容 7.3水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力 8. 化验检查 8.1 血糖:由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现 8.2 CBC:脾抗患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞 8.3 凝血功能:肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低 8.4 胆红素:失代偿期可惜弧线结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标 8.5 蛋白:肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35-55g/L，白蛋白低于28/L为严重下降;A/G比值正常为(1.5-2.5):1，A/G倒置见于肝功能严重损伤 8.6 肝酶和血氨:ALT、AST升高，疾病后期可降低;血氨升高需要警惕肝性脑病出现 8.7 电解质和酸铵平衡:可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠 9. 既往史及相关病因:饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病 干预措施 肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。包括支持心、肺功能;维持人 体各种平衡;支持肝脏血流学的功能和营养功能。 1休息 卧床休息增加肝脏血流量，保护肝细胞和促进肝细胞修复，直至病情改善。 2饮食和营养 低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮食，补充维K 2.1有腹水应少钠盐或无钠盐饮食;引导胃底静脉曲张者给予温良饮食，避免坚硬和刺激性食物。 2.2 腹胀明显、频繁呕吐的患者可进食并给予静脉营养。 5 2.3 肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄入，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。 3.保持脑灌注，降低颅内压 3.1功能衰竭患者，可伴有脑水肿，采取可降低颅内压的措施:见颅内低压护理常规。 3.1.1 床头抬高，利用脑静脉血回流。 3.1.2 保持颈部与躯干呈一直线，防止颈部扭转、过度屈曲和伸展;气切系带不宜太紧。 3.1.3 翻身时圣体保持一直线。 3.1.4 避免胸内压增加:打喷嚏、呕吐、咳嗽、屏气、吸痰等。 3.1.5 用脱水剂。 3.1.6 适当镇静。 3.1.7 高热患者积极降温。 3.2肝性脑病的处理 3.2.1 观察神志变化，必要时定时刺激患者帮助患者建立定向功能。 3.2.2 定期复查血氨。 3.2.3 去除和避免诱因:避免应用镇静药、麻醉药:避免快速利尿、大量放腹水;及 时处理严重的呕吐、腹泻;控制感染;保持大便通畅，防止便秘;预防及控制 消化道出血;禁食或限食者，避免发生低血糖;禁止大量输液。 3.2.4 减少肠内氨的生成和吸收:限制蛋白质的摄入;灌肠或导泻;抑制肠道细菌生 长;口服新霉素、甲硝唑等。 3.2.5 出尽氨的代谢清除:使用降氨药物(如谷氨酸钾、谷氨酸钠等):人工肝。 3.2.6 主要安全防护，保持气道通畅，防止意外伤害，必要时给予约束。 4. 保持呼吸道通畅，维持有效的氧合 4.1床头抬高大于30?:横隔下移有利于呼吸，同时也可降低发生吸入性肺炎的风险。 4.2胸部物理疗法:鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化/雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。 4.3根据具体情况给予合适的给氧方式，昏迷患者保持呼吸道通畅。 4.4并发症处理:呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。 5. 河里补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液灌注，对腹胀严重的患者，补液时对于CVP的参考应该考虑腹内压的因素间腹内高压护理常规。 6. 维持正常的胃肠道功能，防止菌群移位。 6.1必要时监测腹内压;见腹内高压护理常规。 6.2腹水患者护理 6.2.1 定时测量腹围。 6.2.2 半卧位，降低横隔，有利于呼吸。 6.2.3 低钠饮食、限制液体输入量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意纠正电解质紊乱。 6.2.4 患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。放腹水时注意控制速度和量，防止血压下降。 6.3保持大便通畅，遵医嘱使用通大便药物，必要时可灌肠或请中医科会诊。 6.4并发症处理:消化道出血(见消化道出血护理常规)。 7 .维护肾脏功能，保持出入量平衡。对于肝肾综合征患者: 7.1予低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食。 7.2治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害肝、肾功能的药物。 7.3早起扩容治疗，增加有效血液循环量:必要时使用血管活性药物，保证肾脏有效灌注。 6 8 .维持正常的凝血功能，防治出血 8.1根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。 8.2对于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。 8.3对于出血的患者，可相应采取不同的措施:按压、冷敷及介入治疗等。 9. 肝功能衰竭的患者由于Kupffer’s细胞抗感染功能下降，容易导致各种感染。采取措施积极预防感染。 9.1减少管道的留置及留置时间。 9.2定时衡欢留置管道。 9.3积极洗手和严格无菌操作。 9.4必要时血培养和管尖培养，根据培养结果选择敏感抗生素。 10. 保持皮肤完整和患者舒适，适当活动，维持肌肉和关节的功能。 10.1保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床，特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发生。 10.2口腔护理选用软毛牙刷，或口护棒，动作轻柔，避免牙刷剔牙，以免牙龈出血。 10.3患者严重黄疸时，会有皮肤瘙痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或给予抗组胺药降低瘙痒程度。 10.4进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。 11 积极纠正水电解质平衡紊乱。 健康教育 1.尽量避免使用肝脏毒性的药物，并尽量少用药物，以减轻肝脏负担，因为大部分药物在肝脏代谢。 2.强调正确饮食的重要性。 3.宣教如何观察各种出血症状:黑便、牙龈出血、瘀斑、头痛、血尿等，以及如何避免和简单处理出血。 4.教会家属辨别肝性脑病的先兆症和避免诱发因素。 5.对于乙肝或者，教育家属隔离的重要性和隔离方法。 四、急性肾功能衰竭护理常规 护理问题/关键点 1.体液过多(水肿) 2.疼痛 3.高血压 4.高钾 5.呼吸困难 6.心衰 7.肾穿刺活组织检查 8. 教育需求 初始评估 1.院方式:步行、轮椅或平车 2.生命体征、神志、血糖、疼痛、体重 3.全身水肿情况，尿量情况 4.活动能力 5.全身营养情况 6.有无胸闷气促、咳粉色泡沫痰等肺水肿心衰的表现;有无高钾、酸中毒的表现;消化道症状;出血、贫血现象;感染情况;有无其他脏器衰竭 7.评估实验室和特殊检查结果:血常规、尿常规、肾功能、白蛋白、血电解质水平、ABG等 8.心理状况、家庭支持情况，家族史 9.病程及此次发病的诱因:肾前性、肾后性、肾实质性 7 10.影像学检查:超声、CT、泌尿系磁共振等 11.生活习惯 12.用药情况 持续评估 1.体征及神志，疼痛的部位、性质、持续时间、程度及伴随症状，疼痛措施 2.全身营养状况 3.心理活动和情绪波动情况 4.全身浮肿情况，尿量、进出量、空腹重量 5.伸进系统:评估神志情况 6.呼吸系统:评估有无熊猫、气促、咳嗽、深大呼吸、呼吸困难、憋气、胸闷等 7.心血管系统:评估心率、心律，血压波动情况，心理衰竭，水肿消涨情况 8.感染的症状体征及有无其他脏器功能衰竭 9.消化系统:评估有无恶心呕吐，胃纳、大便量，颜色、次数、性状及腹部体征 10.有无出血倾向及贫血现象 11.评估活动情况及安全措施 12.实验室检查结果:血常规、血清补体C3、尿常规，肌酐清除率、肾功能、白蛋白、血电解质水平、ABG的 13.辅助检查结果:胸片、心电图、B超、肾功能、肾穿刺活检病理的 14.治疗的效果 干预措施 1.休息和活动 1.1急性期应卧床休息，保持安静。 1.2尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量。 1.3保持病室的安静和整洁，避免着凉，潮湿。 2.饮食 2.1少尿期能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg/d)，重症急性肾小管坏死患者常有明显胃肠道症状，以不出现腹胀、腹泻为原则，然后循序渐进补充部分热量以2-4.4kj/d为度，一般能量供给按30-35kcal/kg/d计算。 2.2对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽。 2.3尽可能的减少钾、钠、氯含量。 2.4不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。 3. 心理支持 保持良好的心态，鼓励说出其内心感受，减轻焦虑情绪。 4.特殊治疗 4.1纠正可逆病因，预防额外的损伤。 4.2维持体液平衡 4.2.1坚持“量出为入”的原则控制体液入量。 4.2.2每日大致的进液量可按前一日尿量加500ml计算，发热者可增加进液量，以体重不增加为原则。 5.观察药物的治疗情况 5.1使用降压药、利尿药、强心药等要定时测量血压，观察疗效及副作用。 5.2用抗生素宜选择肾毒性小的药物，注意药物剂量。 5.3血透析治疗的患者，药物使用以透析后为宜。 6.肾穿刺护理，血透析护理 见慢性肾功能衰竭护理常规。 8 7.体液过多的护理 7.1 心力衰竭 7.1.1严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给予心电、脉搏要饱和度监测。 7.1.2绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。 7.1.3限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。 7.1.4高流量吸氧 7.1.5遵医嘱使用血管扩张剂扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，必要时给予镇静剂，严密观察药物疗效及副作用。 7.1.6尽早进行透析治疗。 7.2 组织间隙水肿 7.2.1 保持床单位清洁平整干燥。 7.2.2卧床休息，经常更换体位，双下肢浮肿明显时给予提高。 7.2.3注意个人卫生，保持皮肤黏膜完整。 7.2.4遵医嘱用药及进行透析治疗。 8. 高钾治疗护理 8.1限制应用含钾高的食物及药物。 8.2血钾升高<6.0mmol/L,只需要密切观察。 8.3口服离子交换树脂。 8.4血钾升高>6.0mmol/L，应密切监测心率和心电图并立即处理。 8.4.1 10%葡萄糖酸钙10—20ml，2—5min内缓慢静注，可快速拮抗高钾血症对心肌的作用。 8.4.2 11.2%乳酸钠40—200ml，静脉推注，伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100— 200ml静滴，提高血PH值同时促进钾离子向细胞内流。 8.4.3 20%葡萄糖3ml/kg/hr加普通胰岛素0.5u/kg/hr,可促进糖原合成，亦可使钾离子向 细胞内流。 8.4.4 以上措施都无效或伴高分解代谢的患者，行透析治疗是最有效的办法，如血 钾>6.5mmol/L,应急诊行血液透析。 8.4.5 积极控制感染，清楚体内坏死组织，不输库存血等。 9. 代谢性酸中毒 9.1 观察有无恶心呕吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸。 9.2 非高分解代谢的少尿期，补充足够能量，减少体内分解代谢。 9.3 高分解代谢急性肾衰竭，酸中毒发生早，程度严重。如HCO3—低于15mmol/L,可根 据情况选用5%的碳酸氢钠100—250ml静脉治疗，严重者，应立即开始透析。 9.4 遵医嘱给予补充足够能量，5%碳酸氢钠静脉给予，必要时透析治疗。 10. 纠正其他电解质紊乱。 11. 感染 11.1 观察感染症状及体征，特别常见于肺部、尿路、血液、胆道等部位的感染。 11.2 尽早使用有效抗生素治疗，选用对肾无毒性或毒性低的药物。 11.3强调感染的预防 12. 减少医源性急性肾衰竭的发生率 12.1在接受碘造影剂前患者要适当补充液体 12.2在某些特定手术前(特别是修补腹腔动脉瘤和肾移植时)要适当补充液体。 12.3在进行顺铂等化疗前后时，也应补充足够的水分。 9 12.4在血液病肿瘤大剂量化疗前，预先使用别嘌呤醇减少尿酸排泄。 12.5有肾脏疾病的患者，应避免使用非甾体类抗炎药。 12.6避免使用或在严密监测下使用肾毒性的抗生素，特别是老年患者。 健康教育 1. 教会正确测量腹围、体重和记录尿量/进出量的方法。 2. 保持口腔及皮肤的清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸 道感染者接触。 3. 宣教每日大致进液量。 4. 戒烟限酒。 5. 宣教正确服用药物的目的和方法。 6. 宣教疾病的演变过程，卧床休息、饮食控制的重要性。 7. 回复定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。 五、慢性肾功能衰竭护理常规 护理问题/关键点 1. 水肿 2.感染 3.高血压 4.肾功能衰竭 5.高钾 6.肾性贫血 7.肾性骨病 8.心衰 9.动 ——静脉内瘘 10.肾穿刺活组织检查 11.教育需求 初始评估 1. 入院方式: 步行、轮椅或平车 2. 生命体征、神志、血糖、体重情况 3. 全身营养状况 4. 有无咳嗽咳痰、胸闷气急、夜间阵发性呼吸困难、恶心呕吐、胃纳、排便情况、神志、 肢体感觉、运动情况:骨痛骨折情况、有无酸中毒的表现、出血情况、全身皮肤情况、 贫血情况、血管评估 5. 动静脉内瘘杂音是否存在:长期血透置管或临时血透置管情况 6. 水肿/脱水情况，尿量 7. 全身感染症状体征 8. 实验室检查结果:血常规、尿常规、肌酐清除率、肾功能、蛋白、血电解质水平、ABG 等 9. 心理状况及家庭支持情况，家族史 10. 病程及此次发病的诱因 11. 生活习惯 12. 家庭用药情况 持续评估 1. 生命体征及神志，疼痛部位、性质、持续时间、程度及伴随症状、疼痛措施 2. 全身营养状况 3. 心理活动和情绪波动 4. 神经系统:神志，感觉运动情况 5. 呼吸系统:有无咳嗽咳痰，痰液颜色，性状，有无胸闷气急，呼吸困难、深大呼吸、 气短等 6. 心血管系统:有无心力衰竭的症状体征及血压波动，水肿消涨情况 7. 生殖泌尿系统:尿量、尿色、有无尿频尿急尿痛情况 10 8. 消化系统:有无恶心呕吐，胃纳、体重情况，大便量、颜色次数、性状及腹部体征 9. 皮肤黏膜骨骼肌肉系统:皮肤黏膜完整性，出血感染，有无肾病面容，贫血程度， 皮肤瘙痒情况，肾性骨病症状体征，有无肌无力、肌萎缩等肌病情况 10. 活动情况及安全措施 11. 血透各种置管、腹透导管及动静脉内瘘情况 12. 实验室:血常规、尿常规、肌酐清除率、肾功能、蛋白、血电解质水平、动脉血气 分析等 13. 辅助检查:心超、B超、胸电、肾穿刺活检等 14. 治疗效果 干预措施 1. 休息和活动 1.1尿毒症期间应卧床休息 1.2病情稳定期可适当活动，防止跌倒 1.3保持病室的安静和整洁，避免受凉，潮湿。 2.饮食 2.1给优质低蛋白饮食每日0.6g/kg/d，并根据肾小球率过滤做适当调整。透析开始后应优质高蛋白饮食。 2.2高热量饮食125.5j/kg/d(30—35kcal/kg) 2.3低磷饮食<600mg/d. 2.4控制钠、钾、水摄入，补充水溶性维生素，尤其维生素B5和叶酸。 3.心理支持 3.1保持良好的心态正确对待疾病 3.2避免产生悲观、抑郁情绪，条件许可可正常上班工作，以体现自身价值 3.3建立良好的家庭支持系统 4.特殊治疗好药物 4.1高血压:严格控制高血压是干预慢性肾病进展的最重要措施，还可减少心衰和脑血管意外的发生率。高血压控制的靶目标值为130/80—mmhg,伴24h尿蛋白质(>1g/d)时应为125/75mmhg. 4.1.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB):ACEI累药物如:卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、、和福辛普利等，可扩张出球小动脉，降低全身血压。起副作用有干咳及高血钾。血管紧张素II受体阻滞剂如:氯沙坦、缬沙坦等于ACEI有相似作用，副作用小，应定期监测血肌酐及血钾变化。 4.1.2钙通道阻滞剂:其特点是舒张血管作用较强，防止左心室肥厚，降低组织代谢，减少钙盐沉积及抗氧化作用，对保护肾功能、防止肾小球硬化有益，短效钙通道阻滞剂有硝苯地平和尼群地平等药物，长效钙通道阻滞剂有氨氯地平、非洛地平和拉西地平等药物。部分患者可出现下肢轻度浮肿或浮肿加重，头痛等副作用。 4.1.3如患者透析中反复低血压，透析日晨应遵医嘱停用降压药。 4.2肾性贫血 4.2.1 重组人红细胞生成素:主要副作用是高血压，头痛和偶有癫痫发作。严格控制Hb或HCT上升速度和水平，可减少甚至避免其副作用。 4.2.2 铁剂:如硫酸亚铁，福乃得、必要时可铁剂注射。 4.2.3 叶酸:特别是透析患者更应该补充。 4.3 肾性骨病 4.3.1 控制钙磷代谢失调:限制饮食中磷的摄入，药物如碳酸钙，氢氧化铝凝胶 11 4.3.2 维生素D:可增加肠道钙吸收，升高血钙，控制甲亢。如活性维生素D3，a—骨化醇。 4.3.3甲状旁腺次全切除 4.4清除肠道有毒物质:利用某些药物刺激肠道蠕动增加或增加肠道内渗透压等，使排便量、次数增加，促进代谢产物从肠道排出，如甘露醇制剂、大黄制剂:也可利用如包醛氧化淀粉口服后结合肠道内有毒物质，使尿素从粪便中排除。 5. 动—静脉内瘘护理 5.1 术前护理 5.1.1术前护理，消除紧张，焦虑情绪。 5.1.2 根据静脉情况，保护一侧或两侧上肢静脉， 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 不进行静脉穿刺和抽血 5.1.3 用肥皂水及温水清洗手术侧手臂，手术前排空大小便。 5.1.4 术前不需禁食，穿干净宽松衣服，健侧手臂戴患者标识带。 5.2 术后护理 5.2.1 术后一周内抬高患肢。 5.2.2 有内瘘的手臂，不可作一般的注射或抽血之用。 5.2.3 保护患肢不受压，尤不能将患肢枕在脑后，不可量血压。 5.2.4 观察有无出血、感染、疼痛、红肿、压痛。 5.2.5 如切口不感到疼痛时，指导患者握拳逐渐进行握力锻炼，通过握力锻炼时，血液的冲击使动脉化的静脉壁内膜尽快增厚。 5.2.6 检查内瘘血管有无沙沙的海浪声，或有无震颤感，每班一次或遵医嘱评估。 5.2.7 服用降压药时监测血压，以免血压过低导致内瘘闭塞。 5.2.8 人造血管动静脉内瘘应每3个月进行血管影像学评估，及时发现血管狭窄，以争取早期干预。 5.3 出院宣教 5.3.1 出院宣教患者患肢功能锻炼，随时检查内瘘，如发现海浪声变轻或消失应立即就诊。 5.3.2 衣服宽松切勿穿紧身衣，手上不要戴手表。 5.3.3 不要用瘘管侧的手臂提超过2公斤的物品。 5.3.4 睡觉时不可枕着有瘘的手臂，注意保暖，带瘘手臂不要深入冰箱或靠近火源。 5.3.5 透析当日针刺伤口勿打湿，创可贴24h后拿掉，压力绷带使用不超过6h.。 5.3.6 保持合理体重，避免体重增加过多，透析时易出现低血压，容易造成血透路径闭塞。 6 经皮肾穿刺活检术护理 6.1 遵医嘱留取血尿标本送检。 6.2 肾穿刺前向患者解释肾穿刺操作，减除焦虑紧张情绪。 6.3 术前不宜吃的过饱，排空大小便，嘱患者练习憋气及床上大小便。 6.4 更换患者衣裤。 6.5 穿刺后协助平卧位。 6.6嘱平卧制动6小时，卧床24小时，床上大小便。 6.7 密切观察生命体征，并留取第一次小便做尿液分析。 6.8 鼓励患者多饮水，以轻度利尿，避免肾出血后形成血块梗阻尿道。 6.9 必要时给予抗生素及止血药，预防感染及出血。 6.10 宣教两周内可轻微活动，一月内不做剧烈活动。 7.腹膜透析护理 12 7.1 透析前做好心理护理，减轻焦虑，保持良好心理状态。 7.2 做好腹透置管的术前准备。 7.3 做好置管护理，保持通畅，固定良好，敷料清洁干燥，定期换药。 7.4 严格无菌操作。 7.5 正确记录腹透液进出量、颜色、性状。 7.6 提供优质高蛋白饮食，一般为1—1.5g/kg/d,摄入足够热卡及富含维生素食物。 7.7 观察病情，注意生命体征变化、体重、尿量。 7.8 注意有无并发症的发生，做好相应治疗护理。 7.9 定期监测水电解质。 7.10 加强卫生宣教，避免受凉、过劳，防止呼吸道、泌尿道等感染。 7.11 教会患者家属腹透操作，并正确填写腹透记录单，定期复查。 8. 血透间歇期护理 8.1 控制水钠摄入，一般两次透析之间体征增加不超过自身体重的4%，以减少透析副作用。 8.2 观察病情，遵医嘱监测血压、脉搏、测体重、尿量/进出量并记录。 8.3 观察长期血透可能并发中枢神经系统功能障碍和周围神经病变。 8.4提供优质高蛋白饮食，一般为1—1.5g/kg/d,摄入足够热卡及富含维生素食物。 8.5 保持血透管的固定，敷料清洁干燥。 8.6 注意观察局部有无出血和渗液、感染情况。 8.7 做好卫生宣教，培养良好生活习惯，加强锻炼，增强抵抗力，防止呼吸道、泌尿道、口腔黏膜等感染。 9. 皮肤护理 皮肤瘙痒者可用清洁温热水擦浴或涂止痒剂。 10 感染护理 10.1 根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素。 10.2 观察用药后患者体温是否下降，感染症状是否减轻和消失，同时关注抗生素的副作用。 10.3 避免服用含非那西丁类的解热镇痛药及其他队肾功能有损害的药物如卡那霉素、庆大霉素等。 11.伴随糖尿病患者的相关护理。 12.体液过多的护理 见急性肾功能衰竭护理常规。 13.高钾护理 见急性肾功能衰竭护理常规。 健康教育 1. 教会正确测量腹围，体重和记录尿量的方法，建立病情监测表，记录每日血压、体 重、尿量、肾功能检查数值，透析次数及反应，来院就诊时供医生参考。 2. 教会患者及家属正确评估动静脉内瘘的杂音及注意事项。 3. 瘘管护理:已行血透的患者学会瘘管的保护方法，避免堵塞，感染。 4. 教会患者及家属正确进行腹膜透析治疗。 5. 戒烟限酒。 6. 预防感染，避免到人多的公共场所。 7. 宣教正确服用药物的目的和方法。 8. 饮食教育。 9. 定期复查。 六、慢性呼衰护理常规 13 相关知识 慢性呼吸衰竭是指各种原因引起的呼吸功能严重损害，以致在静息状态下亦不能有效的气体交换，造成缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，因而引起一系列生理改变的临床综合征。其诊断标准: 1. ?型呼衰:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压，60mmHg,二氧化碳 分压略低或正常，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素。 2. ?型呼衰:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压，60mmHg,二氧化碳 分压,50mmHg, 并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素。 护理问题/关键点 1. 呼吸困难 2. 氧疗 3. 呼吸机支持 4. 保持呼吸道通畅 5. 肺性脑病 6. 右心衰 7. 酸碱平衡失调和电解质紊乱 8. 营养 9. 教育需求 评估 1. 呼吸系统症状体征 1.1 呼吸困难程度:呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况 1.2 氧饱和度、紫绀情况，呼吸音情况 1.3 咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性状及量 1.4 氧疗方式及机械通气的情况 2. 神经系统症状体征 2.1 有无缺氧和二氧化碳蓄积症状:缺氧表现为判断力减弱，定向力减弱，严重者精神 错乱、狂躁、昏迷等。肺性脑病是二氧化碳储留的典型表现，早期表现为兴奋，晚 期表现为抑制 2.2 镇静患者:评估镇静程度 3. 循环系统症状体征 3.1 体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢循环情况:缺氧和高碳酸血症可加快心 率，增加心输出量，升高血压;二氧化碳储留可使皮肤红润、温暖多汗、球结膜充 血、搏动性头痛;严重缺氧、酸中毒引起心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心 率失常、心脏停搏 3.2 右心衰的临床表现:颈静脉怒张、肝颈征阳性、食欲不振、中心静脉压升高、身体 下垂处水肿等 4. 消化系统症状体征:长期肺动脉压升高患者可导致右心衰，引起胃肠道淤血 4.1 腹胀、肠鸣音及大便情况 4.2 食欲及有无恶心呕吐 4.3 肝功能情况:有无黄疸发生 4.4 营养状况:蛋白水平、消瘦情况 4.5 应激性溃疡:缺氧和二氧化碳蓄积可以导致胃黏膜糜烂出血和溃疡形成 5. 泌尿系统症状体征 5.1 肾功能情况 14 5.2 尿液情况:量、颜色，有无沉淀物等 6. 皮肤 6.1 黏膜色泽，有无紫绀出现 6.2 出汗情况 6.3 水肿、深静脉血栓形成的表现 7. 实验室检查 7.1 血气:PH值、氧分压和二氧化碳分压的变化趋势 7.2 痰液的细菌培养结果 7.3 血常规:长期缺氧的患者血色素基础值通常偏高，此类患者为保证较好的血红的蛋 白携氧能力，血色素应保持在10g/L以上 7.4 电解质(钾、磷、血糖)、肝功能(肝酶和蛋白水平) 8. 辅助检查 8.1 评估胸片、肺部CT:注意肺部感染情况，有无肺大泡和胸腔积液积气 8.2 肺功能 8.3 心电图、心超:有无肺动脉高压和右心衰 9. 用药的效果及副作用 10. 患者、家属心理状况及家庭支持情况 干预措施 本病的处理原则是在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留及酸碱失衡和代谢功能紊乱，维护和改善肺功能，提高患者工作和生活能力。 1. 休息和活动呼衰患者的休息可以让患者减少氧耗，缓解缺氧症状。 1.1 如无禁忌，取舒适的坐位或半坐位，利于通气。 1.2 机械通气患者必要时镇静，评估镇静程度。 1.3 每2小时翻身改变体位。 1.4 保持大便通畅，避免一切增加氧耗量的活动 2. 合理进食，保证能量供给 2.1 能进食的患者提供高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物的易消化食物， 并保证一定的纤维素含量，以免便秘;少量多餐切记过饱。 2.2 肠内营养见相应护理常规。 2.3 保持一定的液体好、入量，以免痰液干结。 3. 保持呼吸道通畅，改善通气促进氧合 3.1 清除呼吸道分泌物:无禁忌症患者给予CPT、体位引流等促进气道分泌物排除。 3.2 缓解支气管痉挛:雾化或者药物治疗(氨茶碱、β受体激动剂) 3.3 ?型呼衰者的氧疗目标:氧饱和度90%左右，氧分压60mmHg。根据此目标调整 氧流量。一般选择鼻导管吸氧1-3L/分;?型呼衰可适当增加吸氧浓度，吸氧 浓度可,35%，使氧分压达到60mmHg以上，或氧饱和度在90%以上。 3.4 鼓励患者呼吸锻炼:腹式呼吸，撅嘴呼吸等。 3.5 无创通气和有创通气见相应护理常规。 4. 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 4.1 呼吸性酸中毒:主要治疗措施是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。 4.2 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒:应积极治疗代谢性酸中毒的病因，当 PH<7.20,HCO3<18mmol/L时可适量补碱，给予5%碳酸氢钠100-150ml静滴，补 碱中要注意改善通气，以免加重CO2潴留 4.3 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:治疗中应注意防止补充碱性药物过量和避免 15 CO2过快，可给予适量补氯和补钾，若PH,7.45且PaCO2=或<60mmHg时， 亦可考虑使用碳酸酐酶抑制剂如精氨酸盐或乙酰唑胺等药物。 4.4 电解质紊乱以低钾、低氯、低钠为常见，应及时纠正。 5. 抗感染 5.1 根据症状及药敏实验选用敏感的抗生素。 5.2 观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰有否减轻和消失，肺部啰音是否消失。 同时关注抗生素的副作用。 6. 并发症的观察 6.1 肺源性心脏病:观察有无心悸、气短、尿少、下肢浮肿等。 6.2 肺性脑病:观察有无头痛、烦躁不安、行为异常等。 6.3 消化道出血:观察有无呕血、黑便等。 6.4 休克:观察有无出现皮肤湿冷、苍白、血压下降等。 6.5 肝功能障碍:观察有无黄疸。 6.6 肾功能障碍:观察有无尿少、血尿等。 教育 1. 向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。 2. 鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼 吸、体位引流、拍背等方法。 3. 药物名称、剂量、作用、方法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属学 会合理的家庭氧疗方法及注意事项。 4. 指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。 5. 增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。 5.1鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，如冷水洗脸。 5.2指导患者合理安排膳食，加强营养。 5.3避免吸入刺激性气体，劝告吸烟患者戒烟。 5.4避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。 5.5少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染机会。 6.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄、气急加重等变化，应及早就医。 七、意识障碍患者护理常规 相关知识 1、定义 意识指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过 人们的语言、躯体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系统对内、外环 境的刺激所做的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不用程度的意识障 碍。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 脑干上行网状激活系统或弥漫性大脑皮层损害会引起意识障碍。 2、分类 根据意识障碍的严重程度、意识范围的大小、内容及脑干反射分类。 2.1意识水平下降的意识障碍:嗜睡、昏睡、昏迷 2.2 伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊、谵妄状态。 2.3特殊类型的意识障碍(睁眼昏迷):去皮层综合征、无动性缄默征、闭锁综合征。 护理问题/关键点 1、 呼吸道管理 2、神志、生命体征 3、饮食及营养 4、大小便 5、颅高压 6、预防 压疮 7、意外拔管 8、DVT 9、康复运动 评估 16 1、 呼吸系统 1.1呼吸的频率和节律 1.2呼吸道通畅的情况:有无舌后坠 1.3患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性状 1.4氧饱和度、呼吸音、血气结果 1.5人工气道和辅助通气的情况 2、神经系统 2.1昏迷程度和GCS昏迷指数的评估 2.2瞳孔大小和光反应 2.3四肢活动和肌力 2.4深浅感觉 2.5专科的症状体征详见专科护理常规 3、循环系统 体温、心率/律、血压 4、消化系统 4.1吞咽能力和进食情况 4.2鼻饲患者见鼻饲护理常规 4.3营养状况:蛋白、血色素等 4.4大便情况，是否有便秘及大便失禁 5、泌尿系统 5.1排尿方式 5.2尿量和尿液性状 6、皮肤、黏膜、四肢和肌肉的情况 6.1 全身皮肤和黏膜的完整性和Braden评分 6.2 有无肌肉萎缩、关节畸形 6.3 肢体水肿情况 7、安全措施需要的评估 7.1 坠床的危险 7.2 意外拔管及自伤的危险 7.3 保护具和约束具的有效性 8、家属心理状况及家庭支持情况 干预措施 本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发 生，提高患者的生活质量。 1、基础护理 1.1 保持清洁，口腔每日清洁两次以上，每周洗头一次，每天擦身一至两次。 1.2 眼睛护理:有隐形眼镜者需取下并交家属保管;对眼睛不能闭合者，可给患者涂用 抗生素软膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。 1.3 保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形;必要时给予防血 栓泵预防深静脉血栓的形成。 1.4 及时更换被服，保持床单位整洁。 2、保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染 2.1 根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。 2.2 舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。 2.3 采取合适的手段帮助患者排痰:气道吸引、雾化吸入等。 17 2.4 每2小时翻身，防止坠积性肺炎。 2.5 及时清除口腔分泌物，防止误吸。 2.6 人工气道患者见相关护理常规。 3、降低颅内压，防止脑疝。 3.1 躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。 3.2 无禁忌的患者床头抬高30—45度。 3.3 安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。 3.4 积极降温，减少脑耗氧。 3.5 防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。 3.6 配合降颅压的治疗:脱水、侧脑室引流等(详见专科护理常规)。 4、维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压—颅内压70—90mmHg。 5、采取合理的进食方式，保证患者的营养 5.1 可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸; 进食时床头抬高，尽量采取坐位;偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否 有食物残留。 5.2 肠内营养见肠内营养护理常规。 6、维持正常的排泄功能 6.1 尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4个小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协 助排尿。 6.2 留置导尿管或者膀胱造瘘管定期夹闭，注意管道护理，防止尿路感染。 6.3 保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协助 使用开塞露或者人工取便。 7、注意患者安全 7.1 固定患者身上的各种管道，防止滑脱。 7.2 避免使用热水袋取暖，如需使用，温度低于摄氏50度，以免发生烫伤。 7.3 常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。 8、预防并发症的发生 8.1 皮肤破损:常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体应给予特别注意和保护， 防止受压，定期检查皮肤完整性;大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保 护产品，防止皮肤破溃。 8.2 泌尿系感染:尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多饮水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。 健康教育 1、体位与翻身的方法。 2、采取安全措施的方法。 3、自备饮食方法和喂食注意事项。 4、生活护理的指导:卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排 便方法。 5、皮肤护理和褥疮预防知识。 6、被动活动和防止关节畸形和肌肉萎缩。 7、缺氧的表现及窒息的紧急处理。 八、弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规 18 相关知识 1. 定义 1.1是一种由多病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓所致的出血综合征。由于微循环中 广泛形成微血栓，可使凝血因子和血小板大量被消耗，激活纤维蛋白溶解亢进，进 而引起继发性纤溶亢进。 1.2 微血栓广泛沉着于小血管内，是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要 中间环节。可引起组织缺血，脏器功能不全。临床上表现为出血、休克、脏器功能 衰竭等症状和体征。 2. 常见病因 2.1 感染性疾病 2.2 产科意外和妇科病:羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、感染性流产、先 兆子痫、子宫破裂、剖腹产等。其中羊水栓塞是最常见的导致DIC的产科意外，临 床表现为急性发作性呼吸循环衰竭、休克和阴道大出血。 2.3 恶性肿瘤:易见于弥散性肿瘤及肿瘤晚期，以及各种类型的白血病。常以持续、少 量、多部位出血倾向为主要症状。 2.4 外科手术和创伤:各类手术、大面积烧伤、挤压综合征、骨折等。 2.5 内科疾病:心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病等。 3. DIC的诊断:必须符合三方面的条件:有引起DIC的病因、存在DIC的临床表现、实验室检查阳性。 3.1有下列两项以上的临床表现:多发性出血倾向;不易用原发病解释的微循环衰竭或休 克;多发性微血管栓塞的症状和体征:如皮肤、皮下、黏膜栓塞及早期出现的肾、脑、 肺等器官功能不全。 3.2实验室检查:下列同时应有3项以上异常。 3.2.1血小板计数低于10万或呈进行性下降(肝病、白血病可低于5万) 3.2.2血浆纤维蛋白原5克或呈进行性下降(肝病1.0、白血病1.8) 3.2.33p实验阳性或血浆FDP20mg/L肝病60mg。 3.2.4凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病患者延长5秒) 3.2.5纤溶酶含量及活性降低。 3.2.6抗凝血酶?含量及活性降低。 3.2.7血浆因子?:c活性低于50%(肝病者必备项目) 护理问题/关键点 1.生命体征及神志 2.出血 3.休克 4.抗凝治疗 5.脏器功能衰竭 6.实验室检查 7.皮肤瘀斑及黏膜出血 8.教育需求 评估 1.原发疾病的评估 2.出血倾向 2.1皮肤黏膜—出现紫癜、瘀斑或瘀点、口鼻、牙龈出血、关节肿胀疼痛等 19 2.2神经系统—颅内出血:表现为头痛、运动和感觉功能丧失、意识改变及瞳孔变化 2.3消化道出血—腹痛、腹胀、呕吐、低容量血症及大便、呕吐物潜血阳性或显示出血 2.4泌尿生殖系—血尿、阴道出血 2.5气道—血性痰液 2.6引流管—引流出血性液 2.7穿刺部位有无血肿、渗血 3.各系统并发症观察 3.1神经系统:意识改变、感觉异常、视觉障碍或运动乏力 3.2 呼吸系统:有无呼吸困难、紫绀、咳血、呼吸音改变情况 3.3 循环系统:可有休克表现、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压缩小、尿量减少等 3.4 肾脏:急性肾衰，表现为少尿、无尿、肌酐尿素氮水平升高 3.5黄疸、肝功能衰竭 3.6消化道:呕吐、腹泻和消化道出血 4.实验室检查结果(血小板、血色素、PT、AP、N、FG、FDP、3P、ABG、肝肾功能) 4.1 血小板计数，FG、FDP、3P等指标在早期一般无明显异常 4.2 3P试验敏感性和特异性均较差，阳性时已是明显的DIC，且在DIC早期和晚期都可阳 性 5.辅助检查结果:胸片、B超、心超等 6.心理状况和家庭支持情况 7.血制品的效果及反应 8.用药的效果:肝素钠、凝血酶等 干预措施 DIC的成功处理在于正确识别病因和病因处理，后者是治疗关键。一旦病因根除，整个出血过程就会趋于好转，继后的处理主要是防止在出血和补充凝血因子，以使凝血过程越来越趋于生理状态 1.预防与迅速去除病因 1.1针对病因作抗白血病、抗菌、抗休克、抗癌及保肝治疗 1.2对孕妇进行出、凝血指标检查和产程监护 2.休息严格卧床休息，避免外伤，防止出血 2.1 刷牙使用软毛牙刷，防止牙龈出血，或者使用棉棒 2.2如需要约束，使用软垫约束带 2.3避免不必要的穿刺，采血可以从留置的动静脉穿刺处采取，如需穿刺，延长按压时间 2.4 避免碰撞等外伤 3.适当止血对于穿刺处渗血可使用加压包扎或沙袋压迫;皮下及关节腔出血可以用冰袋冷敷 4.进食和营养消化道出血患者暂禁食;经口进食者给予软食，防止坚硬和刺激性食物。肠内外营养者见相应护理常规 5.主要器官功能的保护，防治MODS 5.1 休克者大量补液，及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧 5.2 改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡。 5.3 MODS患者最早和最常见发生的是ARDS，应管理好呼吸，纠正低氧血症，必要时给 予机械通气。 5.4 防止使用肝肾损害的药物，必要时血液透析。 6.抗凝治疗肝素治疗有助于阻止血栓的继续形成，但对已经形成的凝血块无效;肝素可减慢凝血过程，有利于凝血因子的恢复。肝素治疗剂量应该个性化，通常采用持续静脉注射的 20 方式，同时监测凝血功能以调节剂量。 7.补充凝血因子 7.1凝血因子和血小板被大量消耗，是引起出血的主要因素。在凝血指标和凝血因子、血 小板极度消耗的情况下，应补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、血小板、纤维蛋白原等 血制品，有助于纠正机体凝血与抗凝血间的平衡 7.2 门时间延长超过正常对照的1.3-1.5倍应输入新鲜血浆、新鲜冷冻血浆。 7.3 纤维蛋白原浓度低于1.0G/L，应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原，使用时切忌剧 烈摇动，以免蛋白变性。滴注速度一般以每分钟60滴为宜。注意先使制品和溶解液 的温度升高到30.37?，然后进行溶解。温度过低往往造成溶解困难并导致蛋白变性。 本品一旦溶解，应立即使用。 7.4当患者血小板计数<10-20*109/L;或血小板计数<50*109/L，有明显出血症状着，可 输入血小板。血小板每单位为25ML，一次输入常为200-300ML，即8-12单位。领取 时动作要轻，不宜过多震荡。血小板存活期短，为确保成分输血效果，应以新鲜血为 宜，且输注速度以患者可耐受为限。若不能及时输注时在常温下放置，不可冷藏。每 十分钟轻轻摇动血袋，防止血小板凝聚。 7.5 如患者同时需输全血、成分血、血浆，输注顺序:成分血-全血-血浆。同时几种成分 同时输注时，应先输血小板和冷沉淀。 7.6 输入血制品后，观察临床出血症状及凝血指标有无改善。 8.抗纤溶药物使用 8.1 一般只用于DIC的继发性纤溶期，并且必须在使用AT?和(或)肝素治疗的基础上 应用，否则将引起DIC恶化和肾功能衰竭 8.2 主要有氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基乙酸和抑肽酶 8.3 用药后观察出血是否减少 教育 1、 不要吃过硬的食物 2、 注意保持大便通畅，避免用力 3、 应减少对皮肤、黏膜的刺激。刷牙是要用软毛牙刷或用棉棒擦洗，避免损伤牙龈;衣着 稍宽大些，活动时要避免使用锐利工具，尽量避免肢体与外界物体的碰撞，防止皮肤受 损。 4、 向患者和家属讲解疾病的发生、发展及转归。 5、 药物的名称、剂量、作用、用法及副作用好血制品的作用的宣教。 九 多脏器功能不全(MODS)护理常规 相关知识 1.定义MODS是指在同一时间或相继发生的两个以上器官功能的障碍。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 MODS的主要高危因素: 持续存在感染灶 营养不良 复苏不充分或者延迟复苏 糖尿病 持续存在炎症病灶 免疫抑制治疗 基础脏器功能障碍 恶性肿瘤 年龄>55岁 抑制胃酸药物 大量反复输血 手术意外 21 创伤严重评分?25分 胃肠道缺血性损伤 嗜酒 高血糖、高血钠、高乳酸血症 护理问题/关键点 1.意识及生命体征 2.血流动力学 3.咳嗽咳痰 4.呼吸困难 5.机械通气 6.腹内高压 /腹部腔隙综合征 7.应激性溃疡 8.皮肤黏膜出血点 9.引流管 10.大小便 11.DvT 12.实验室检查 13.教育需求 评估 1.一般情况 1.1体温:体温不升及高热都提示病情严重;如果出现寒战随之高热，需要警惕是否是导 管相关性血源感染或者局部有脓肿形成 1.2疼痛及不适:患者的疼痛和不适可以由于原发疾病或者手术切口导致，也可以是有创 操作或者气插、气切等留置管道引起。无法主诉疼痛的患者应该根据面部表情烦躁情 况、呼吸机同步性等间接判断患者是否有疼痛或不适 2.神经系统: 2.1观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分(Ramsay/RASS评分)，必要时进行谵妄评 估，警惕患者出现谵妄 2.2评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭 3.心血管系统: 3.1心率、心律:心率加快的因素可以是疼痛、缺氧、高热、贫血、容量不足等，应注 意根据病情给予合理的判断 3.2血压、cVP、末梢循环:必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。对于腹腔内压增高的患 者，以及机械通气的患者，评估CVP时需要排除这两者的影响 4.呼吸系统: 4.1观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音 4.2机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压/氧浓度)，氧合指数小于 200提示产生了急性肺损伤 4.3痰液性状、量，判断气道有无出血、感染及胃肠道有无返流 4.4检查化验结果:血气结果、痰培养结果、胸片及肺部CT结果 4.5及时发现并发症:胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等 5.消化系统: 5.1胃肠减压:管道是否通畅，胃液的性状，如呈咖啡色或者血性，提示该患者可能存在 应激性溃疡 5.2营养:肠内营养的耐受情况，警惕胃内容物返流引起吸入性肺炎:肠外营养的患者评 估和观察血糖及相应并发症 5.3观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。警惕腹腔内 感染和肠麻痹 5.4观察肝功能(重点了解肝酶、胆红素、白蛋白、PT及APTr)，是否出现黄疸 5.5必要时监测腹腔内压 6.泌尿系统 6.1尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症 6.2化验结果:肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养 7.凝血功能 7.1观察是否有出血倾向:穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现 瘀斑 22 7.2化验指标:DIC、PT/APIT、血小板 8.引流管和皮肤: 8.1引流管引流的量、性状、引流管周围的皮肤，长期留置的引流管注意固定情况 8.2观察动静脉穿刺口皮肤及是否出现相应的并发症:栓塞、感染等 8.3皮肤、口腔黏膜完整度，及时发现皮肤破损和口腔溃疡 8.4皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成 9.其他检查和化验: 9.1实验室检查:血常规(特别注意血色素、白细胞计数、血小板计数)要求血色素在7g 以上，血小板计数5千以下应该输注血小板，5千至3万如果伴有出血倾向者亦需输 注血小板，如需要外科手术或者有创操作，则需要血小板在5万以上 9.2电解质(特别注意血钾、血糖)维持血糖在150m//dl以下 9.3关注各种培养结果，以明确感染源 9.4特殊化验结果:乳酸、c反应蛋白、D二聚体 10.用药效果:镇静药、血管活性药、抗生素、激素等 干预措施 多脏器功能不全的治疗护理重点在于去除病因和控制感染，有效的维护脏器功能、改善微循环灌注、营养支持，维持机体内环境平衡、增强免疫。 1.休息和体位 1.1卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。 1.2人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防治呼吸机相关性 肺炎的发生。 1.3展为ARDs时，可按照医生要求安置俯卧位。 1.4镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。 1.5有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。 1.6根据Braden评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。 2.口腔护理用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。口腔有 溃疡及霉菌应及时局部用药。 3.维持合适的体温，高热患者应用物理降温和药物降温。使用消炎痛栓降温时注意患者出汗 和血压情况。低温患者适当保温，可以使用电热毯。 4.呼吸支持 4.1按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在 正常范围内。 4.2妥善固定人工气道，观察有无并发症:气切口感染、皮肤黏膜破损、气道内出血等。 4.3定时cfrr，每2小时翻身，帮助患者排痰。 4.4机械通气:避免大潮气量及高平台压，以6mb，kg的小潮气量及<30cmH2O的平台压 维持通气。尽量用最小的PEEr防止肺泡塌陷。积极预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的 发生。 4.5必要时辅助进行EC:MO治疗。 5.循环支持 5.1抗休克:适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(cvP) 在8—12mmHg，平均动脉压(MBP)?65mmHg，尿量I>0.5ml/(kg/h),上腔静脉血氧 饱和度或混合静脉血氧饱和度I>70%;对于腹内压增高和机械通气患者cVP维持在 12—15mmHg。 5.2合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静 23 脉给药，并维持血压平稳。 6.营养支持和消化系统功能维护 6.1根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。 6.2肠外营养见肠外营养护理常规。 6.3按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg/dl以下。 6.4保持胃肠减压通畅有效。 6.5腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。 6.6预防应激性溃疡:按医嘱使用洛赛克。洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色 的药物不能使用。 6.7肝功能支持:维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。严重时考虑人工肝治 疗。 7.肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量(0.5— 1ml/kg/hr)。避免使用肾毒性药物。必要时持续肾脏代替治疗(cRRT)或者血液透析治 疗。见血液透析护理常规。 8.引流管护理腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。 9.配合药物治疗 9.1.镇静止痛治疗:联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。 9.1.1芬太尼:镇痛效价是吗啡的100—180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对 循环的抑制较吗啡轻，快速注入可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 9.1.2丙泊酚:起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。因乳化 脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。 9.1.3力月西:注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。 9.2抗感染:根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不 良反应，广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。 9.3激素治疗:用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝 对和相对肾上腺皮质功能不全者，每日使用量不超过300mg。长期使用激素患者可出 现骨质疏松，血糖增高等并发症。 10.深静脉血栓的预防遵医嘱使用低分子肝素;使用弹力袜或者防血栓泵;鼓励主动或者被 动运动。 生效日期:2012-12-6 24