宫腔镜手术探讨

宫腔镜手术探讨 2{一弘口 298中山医科大学学报(A衄dJJMs)l嘶.18(4):298-300 官腔镜手术探讨. 陈湘云.陈勃罗启东 (中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科;广,l1.SlOlm) 摘要对79倒田月经过多,不孕或习惯性琉产的患者在官腔镜下经宫颈行子宫内膜切除术, 子宫轱膜下肌瘤 切除术和子官纵隔切除术,代替了常规须进行的割腹切开子宫甚或子宫切除术.官腔镜下手 术趟伤小,til~.少,并发 症少,可在f1诊施术.随着经验积累和技术改盎,官腔镜下手术已变得快捷和安全. 官腔镜自7o年代间世以来,已能够在官腔内进行 简单的操作,如子宫内膜息肉摘除.牯连松解+输卵管 插管通液等.近年来由于官腔镜仪器和技术的进步, 使人们能够经宫颈进行较大的官腔内手术,如子宫内 膜切除,子宫粘膜下肌瘤切除术和子宫纵隔切除术. 由于创伤小,不甩开腹,被誉为妇科手术划时代进展. 我院近年来开展了多项镜下手术,效果良好,报道如 下 1资料和方法 自1994年5月,1996年l0月,行宫腔镜下手术 79例其中子宫内膜切除39倒,子宫牯膜下肌瘤切除 28例和子宫纵隔切除12例.年龄25,53岁,平均34 岁. 11手术器械 官腔电切镜(德国sI13RZ厂和日本.lh噩1js厂 出品).配有金属环型电极和滚球电极.单双电切(凝) 器.电视显象监视系统. 1.2膨官方法 采用电子膨宫泵(删?埘t)将膨宫液连续冲 洗官腔并膨胀子宫.应用的膨宫液为5%葡萄塘液. 13麻醉 初期甩低位硬膜外麻醉,以后较多应用静脉麻醉 (杜玲丁100mg,氟哌啶5mg,首次用半量,另半量分2 趺推注)~gqt良好. I_4手术适应症和术前准备 药物 1.4.1子宫内膜切除术月经过多及经期延长, 保守治疗无效且不要求生育的功能性子宫出血患者. 术前作官腔镜检查并取宫内膜活捡以明确诊断并排除 恶性病变.组织学为内膜腺瘤样增生过长或不典型增 生者列为禁忌症.初期给予患者丹鄢唑(d印) 600r唱/d,4--6周以抑制子宫内膜,后期已不用药,选 择月经第4天手术. 1.42子宫粘膜下肌瘸切除术肌瘤所致月经过多或 不孕,肌瘤直径?4皿,术前官腔镜检查确定肌瘤大 小,形状,音位和瘤蒂的宽度,以确定手术的可行性. 14.3子宫岛L隅切除术子宫纵隔所致的不孕或习惯 性流产术前官腔镜检查明确纵隔的厚度,是完全性 或不完全性纵隔.鹿腔镜和B超有助于鉴别单纯性纵 陌或双角子宫,后者为官腔镜下切除的禁忌症.本组 采用班腔镜与官腔镜联合应用的手术方法,术时通过 腹腔镜排除双角子宫后,在其监视下施行纵隔切除术. 15手术方法 患者取截石位,扩张宫颈至m号,置人电切镜,液 体膨宫至规野清晰后在电视监视下开始手术. 151子宫内膜切除术环型电极从宫底至宫内IZl, 顺序切除子宫后壁,右侧壁,前壁及左侧壁,宫底和宫 角,厚度达3,5m最后甩滚球电极滚压宫壁1周以 彻底止血. 15.2子宫粘膜下肌瘤切除术环型电报沿肌瘤表面 剜切,使肌瘤呈细条或碎片取出.瘤体较大者,在瘤体 部分刨切后可甩卵圆钳钳取瘤组织,以缩短手术时间, 瘤侔全部切除至平宫壁时,滚肆电极在切面淮压凝固 止血 I_5.3子宫岛L隔切除术液体膨宫至清楚显示子宫纵 助课题;?第一作者.1938年出生,女,主任压师 第4期陈朝云,等.官腔镜手术探讨 隔及两便|官腔.用电切镜环形电极沿纵隔游离级中线 自子宫内口向宫底方向纵形切开至宫底部,使切缘与 前后宫壁等距或接近等距. 2结果 2.1手术时间 子宫内膜切除平均26m加,70m-m),子宫牯膜 下肌瘤切除平均32r血(7,65?).手术时间长短与 操作熟练程度及肌瘤大小有密切关系.子宫纵隔切除 平均5,7n. 2.2出血量 由于电切镜是应用电刀,术时出血少.直视下出血 处可即时电凝止血. 23阴道排液 内膜切除木后排液4,6周,牯膜下肌瘤切除术后 排液2,4周,而纵隔切除术后排液则为l,2周. 2.4随访 术后随访2个月,1年,内膜切陈术后艘果满意者 37铡(94.8%),8例术后闭经,29铡月经明显减少.有2 例月经只略有减少;牯膜下肌瘤切脒术后月经明显减 少者25铡.经量仅稍减的3例音并子宫内膜增生过长. 木后官腔镜柱l3铡,官腔无肌瘤痕迹;子宫纵隔切除 术后镜检7铡.见子宫前后壁少许突起痕迹. 2.5膨宫液用? 0.3,25L不等.用量多少与手术时间长短及宫 口橙驰度有关. 2.6井发症 在开展手术之初发生肺水肿1铡,经处理治血. 本组无子宫穿孔,感染,出血或官腔桔连等并发症. 3讨论 3.1官腔铺手术的价值 子宫内膜切除术用于代替子宫切除术治疗功能性 子宫出血;切除子宫牯膜下肌瘤治疗月经过多,而切腺 子宫纵隔可用于不孕和习惯性流产患者.与开腹手术 相比,腔内手术包lJ伤小.出血少,恢复快.可在门诊施术, 随着经验的积累和技术的改进,使手术易于掌握,台并 症少而安垒.开辟了取代开腹治疗大部分官腔内痰患 的新逾径_]j. 3.2膨官液和膨宫技术 使官腔充分膨胀和清晰是官腔内手术的必备条 件,手术镜有进液和排液的两个通道,可供连续灌洗官 腔,迅速清除官腔内的出血和组织碎屑.以保持液体清 亮,视野清晰,弼时可降低因使用高频电刀而产生的高 温. 膨官液须具有良好的光学性扼,且为不导电的非 电解质液.可供选择的有生理盐水,5%葡萄糖液,3% 山梨醇液,5%甘露醇液和l_5%甘氨酸等.国外多选 用1.5%甘氨酸(a难),本组选用5%葡萄糖液,其经 济易得,亦较安全,使用满意 使用电子膨宫泵是目前最先进的膨宫装置.能自 动控制液体巍逮和腔内压力7.5,l1.25,使官腔在 手术中处于最佳的膨胀状态,充分保证视野清晰使手 术易行和安全. 3.3手术体会 良好的术前准备使手术易行,成功率高.为使切 除内膜深度超过基底层以下的肌层,国外学者多用内 膜抑制剂如丹耶唑4,6周,但不少患者因其副作用而 不易接受J,本文病铡近期免服丹鄢唑,而选择在月经 第4天施术【2|,此时内膜最薄,手术更易成功.内膜切 脒成功的关键在于切除足够的探度,我们体会在月经 第4天切除深度4,5?m为音适,病理检查见肌层. 子宫牯膜下肌瘤的适应症是瘤体直径?3硼,超 过此直径者行剖腹术.本文病铡有瘤体直径选4,5呵 者.肌瘤越大,手术难度越大,近年有报道应用QA 1擞/月可使肌瘤体积平均缩小40%t,将有利于肌瘤 切除.手术时电切环在肌瘤表面创切,熟练的手术者 脒可用电刀在肌瘤表面刨切还可逆行刨切甚或左右刨 切,有利于缩短手术时闻. 两房子宫常在子宫碘油造影时作出诊断,但不扼 鉴别是双角子宫抑或单纯的子宫纵隔.双角子宫是镜 下电切的禁忌症,窖易导致子宫穿孔,术前须行B超或 腹腔镜确诊.本组常规采用腹腔镜和官腔镜联台应 用,术时腹腔镜排除双角子宫后,在其监视下应用环形 电极冶纵隔中线自宫内口至宫底部切开纵隔.纵隔切 脒实为一误称,纵隔是由弹力纤维组成,表面覆盖内 膜.切开”纵隔即可使其边缘回缩至内膜水平【,切开 手术可在5,7mln完成. 3.4井发痖的预防 国外报道的并发症为子宫穿孔,出血和体液超负 荷所致的肺脑水肿. 子宫穿孔多见于宫角和宫底部,每发生于初学者, 本文常规应用电视监视系统装置.清晰显示官腔图象, 并在其监视下施术有效地防止并发症的发生.作者认 为官腔镜手术必须由熟练掌握官腔镜检查的医生执 中山医科大学学报(A曲dJ?)l,18(4) 行,把握切割的探度,宫角部应用壤球电凝而不用环形 电极,可避免穿孔的发生. 对于出血,国外报道可于官腔内置人气囊或Fdey 导尿管4,24h取出J,本文作者体会手术完毕用壤球 电极嚷压凝固出血点,止血效果确实 对于膨宫液吸收量超负荷,因膨宫液可经宫内开 放的静脉或输卵管,再经腹膜暇收进人血循环,短时大 量液体吸收后可引起体液超负荷,血液稀释呈低钠血 症,心衰,肺水肿甚至死亡.本文作者认为要预防本并 发症,术中必须由专人严密监测体液平衡,避免高压灌 流,当液体人量超过出量0.15L时须停止手术,本组 后期手术皆在30m内完成故认为蘸体吸收量超负 荷是可以避免的. 参考文献 IM郫AL.&旺咖R.Tuml~AetB柚?I氆 d?d亡rr_仉w啪rhm?皿r}吼MadJ,1989. 2粥:12帅 2L1]mnme(s姆即由} 瑚嘲EarJ(~z6tetR中刚.1.43:209? 3张倥慧.陆湘云.顾本元应用CmRH-A治疗子宫肌描34’ 倒分析.实用扫产科杂志,1995,27:35 4CommSLCb日hyst~omoWforin/emqity.Oln( C-y~d,1992,35:229 5RAL.KayJDS,.目曲1d ~gaaan?gmm?i~eefiand enaklne~ittrL陆IviedJ,1.300:304 (19974)1.16收稿19974)8-01惨回) 0圈?面mqIlgl加q由ng (m.fGtntetr~哳d,sunYat-sm?br吐sunYat-sen Univermy.fMSciences,0酆咖,510120) Inthisreport,79即由【ra~ataons,姗?r昔andI?neseptmn_衄ms硼dine佛瞄ywj出 inWaut~netotreatrn?岫,infertilityandrel姗alx~ion.Thesend?删ym晖d曲1whlda classicallyhasbarnakmnm~l融口咖mbst口Thesecp?6D晒are【髑恤ucandH瞄曲】g,thenxxlaldatyis andthe吡?I呲isgreat~1kDc如canbecarriedOutintheclinic.DuetoIT即y_血?t andthe口曲击0甲蚰?,ithasbecamealemiRe,dtldentandsale幻 砸越l学infertalty,{mnale;I??铀rr盯r血s;hyst~oy;即d:rr如汕孽 (上接第297页) 批准为全国首家”基因诊断技术研究推广部”,形成了以基因诊断的研究开发为突破口,实现科研成果转化走上良性 循环的轨道;该中心建立了良好的人才流动和激励机制,120多名员工,只占用学较6个正式编制,其余全部采用聘 任制,待遇与其能力和贡献直接挂钩,不拘一捂选拔和任用人才,保证充分发挥每个人的才能;同时他们重视实验室 基础设施的建设,现已拥有800多万元的先进仪器设备和总面积达800的实验室;重税应用基础研究;且前中心 承担国家”九五”攻关课题l项,国家自然科学基金2项,省部级科研课题7项,并且与国内外从事医药生物技术研 究和生产的有关单位建立了长期的良好的合作关系. 经过专家的充分论证后,一致认为中山医科大学已具备建立”卫生部医药生物工程技术研究Q中心的条件, 建议卫生部批准组建,建议”中心组建后探索良好的运行模式,建立科研成果转化规范,注意理顺产权关系,加强产 品质量保证体系. (玛世客)