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首页 妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书

妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书.doc

妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书

马君琦
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

徐州市交通医院妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书住院号女士床号您好!欢迎您来我院住院治疗,我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。您目前的诊断为因病情需要,建议您采用以下手术治疗方案口宫腔镜检查术(Hysterosopy)口宫腔镜子宫腔粘连切开术(TCRA)口宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)口宫腔镜宫腔内异物取出术(TCRF)口宫腔镜子宫粘下肌瘤切除术(TCRM)口宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)口宫腔镜子宫内瞑息肉切除术(TCRP)口其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明,希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗,以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。宫腔镜检查和手术是一种借助于宫腔镜进行宫颈管、宫腔内手术操作的侵入性检查与治疗方法,可能出现以下意外情况或手术并发症:口麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症(详见麻醉同意书)。口必要时进行术中冰冻病理检查,若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关专家协助手术,如切除子官、单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。但冰冻病理检查为快速诊断手段,有一定局限性,其结果可能与术后常规病理检查结果不相符,因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足,治疗不足者术后需再次手术、或补充化疗、放疗等。口术中、术后出血,必要时输血、血液制品,可致血源性疾病(详见输血同意书)。严重者需要切除子宫。口术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等)、水中毒、空气栓塞等,严重者危及生命。口术时可能损伤邻近脏器,如肠管、尿道、膀晓等。必要时需开手术治疗。口子官穿孔,必要时需在敗腔镜下或开行修补术。口术后感染或仿口愈合不良、宫腔粘连、经血清留、疾病复发,必要时需再次手术。口术后生育能力受影响或丧失,如TCRE、TCRM等口必要时联合应用腹腔镜测和或手术口术后出血,或月经素乱如闭经、经量少、不规则阴道流血等。口必要时使用贵重药品、器械或仪器。口其他对于以上可能出现的意外情况和手术并发症,我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施,并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题,我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待,大力支持和配合我们的治疗工作,从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。患者和或被委托人知情同意与选择经医生解释,我们对思者的病情,预后、治疗方案以及上述可能出现的副反应、并发症、后遗症等相关问题已完全知情并理解,自愿选择手术方案,并愿意积极配合各项医疗工作。其他需要说明的问题患者签名:年月日时被委托人签名:年月日时医师签名:年月日时术中发现及补充签名术中发现:建议:谈话医师签名:年月日时被委托人意见:被委托人签名:年月日时

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