全科医生签约服务
协议
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书
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甲方：姓名： 性别 出生年月 联系电话：
住址： 镇（街道） 村（社区）
签约服务对象类别：□60周岁及以上老年人；□6周岁及以下儿童；□孕产妇；
□高血压患者；□糖尿病患者；□重性精神病患者；□残疾人；□其他。
18岁以下未成年人、精神疾病患者和重度残疾人等对象，应由其监护人代为签约。监护人： 与甲方关系： 联系电话：
乙方： 联系电话：
单位：
本着平等、尊重和自愿的原则，甲方愿请乙方为其签约医生。经双方协商，签订此协议并接受以下条款的约定：
一、甲方职责：
1．主动配合乙方开展各项服务；
2．将自己的身体健康状况及时准确告知乙方，并保证信息资料的真实性和合法性；
3．出现健康问
题
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及时联系告知乙方，在辖区内就诊首先选择乙方；病情紧急需要立即转至其他医院就诊时，请及时或事后（建议一周内）告知乙方；
4．转诊后经治疗病情稳定后回社区康复，根据医嘱主动到乙方处复诊。
二、乙方职责：
1．提供健康管理服务。为甲方建立规范的电子健康
档案
肢体残疾康复训练教师个人成长档案教师师德档案表人事档案装订标准员工三级安全教育档案
，并实行动态管理;
2. 提供基本医疗和双向转诊服务。必要时，为甲方联系上级医院的预约门诊和转诊；
3．提供健康监测和健康评估服务。为年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测及评估等服务；
4．提供健康教育与健康促进服务。给予健康、预防、保健等方面指导和咨询服务；
5. 提供个性化健康管理服务。必要时提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务。
6.具体服务项目见附表。
三、本协议自签订之日起生效，有效期为1年（20 年 月 日—20 年 月 日）。期满后再签订协议续约。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。
甲方（或监护人）签字：
乙方签字：
乙方所在医疗机构盖章
二○一 年 月 日
附表：
具 体 服 务 项 目
乙方为甲方提供以下服务：（在空格内选择）
（一）爱心服务包
□1.提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗管理；
□2.对因病情需要转诊的成员提供上级医疗机构预约、转诊服务；
□3.为所有家庭成员建立居民健康档案，为家庭中60岁以上老人提供每年1次以上随访；
□4.为高血压、糖尿病、重性精神病患者提供至少每季1次面对面随访；
□5.协助卫生院（社区卫生服务中心）有关专业人员为0-6岁儿童提供健康管理；
□6. 协助卫生院（社区卫生服务中心）有关专业人员为孕产妇提供健康管理；
□7、协助卫生院（社区卫生服务中心）提供健康体检服务，对家庭及成员进行健康状况评估；
□8.提供健康教育、防病咨询和康复、健康生活方式指导，提供医疗保险等相关政策咨询，提供电话咨询服务。
（二）基础服务包
在爱心服务包的基础上享受 “5个优先、5项优惠、5个一”。
5个优先：在签约医生处就诊优先看病、优先预约、优先转诊、优先住院、优先随访；
5项优惠：签约居民在签约医生处就诊门诊一般诊疗费全额报销、城乡参保居民门诊费用限额封顶线不低于1000元、经转诊住院医药费报销职工医保参保人员提高3个百分点、城乡居民参保人员提高5个百分点、慢性病开药享受连续处方等优惠。
5个一：每月举行一次健康知识讲座、开展一次健康关怀、开展一次自我健康管理活动、提供一次康复护理指导、为慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病）患者配送一次免费药物。
同时享受以下服务:
□1.上门随访时询问生活方式，进行常规健康检查，提供健康咨询、指导，根据需要开展健康评估；
□2. 对行动不便者，提供上门健康体检和家庭康复指导；
□3. 建立残疾人康复服务档案和服务卡；
□4. 根据需要，提供免费快速血糖
检测
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；
□5. 对高血压、糖尿病、重性精神病患者根据病情分级，提供相应频次的随访和健康管理服务
□
高血压患者：一级管理3个月1次，二级管理2个月1次，三级管理1个月1次；
□
糖尿病患者：常规管理3个月1次，强化管理1个月1次；
□
重性精神病患者：危险性0级3个月1次，危险性1-2级2周1次，稳定后3个月1次，危险性3-5级2周1次。
（三）个性化服务包
为年老体弱、行动不便、残疾人和重点慢性病病人开展家庭出诊、家庭护理、家庭病床等特需服务。根据单位实际提供有偿特需服务，服务费按照省、市规定另行收取。
浙公网安备 33021202002483