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病史采集万能公式[1].doc

病史采集万能公式[1]

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2017-10-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病史采集万能公式[1]doc》,可适用于综合领域

病史采集万能公式病史采集万能公式一、现病史根据主诉及相关鉴别询问:()病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。()主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症亦应加以特点描述。()伴随症状()全身症状病后的一般状态即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。诊疗经过:()是否到医院就诊,做过何种检查,()是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何,二、既往史、药物过敏史、手术史、传染病接触史。、相关病史本系统相关疾病和并发症(说明:黑体部分是直接摘录部分适当增减。蓝体部分为发挥部分病史采集的主体部分。)病例分析指导模板:本例初步诊断:(要写全)xxxxxx诊断依据:、病史、体检、辅助检查鉴别诊断、xxx、xxx、xxx进一步检查、进一步确诊该病所应完善的检查、排除该病所做的检查、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等)治疗原则、一般治疗、病因治疗、对症治疗、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附:呼吸系统诊断公式:、急性上呼吸道感染=咽痛咳嗽发热、肺炎()大叶性肺炎=成人受凉高热铁锈色痰()克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰x线空洞()支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效()支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症)()金黄色葡萄球菌=高热胸痛脓血痰x线片状影、结核病applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheck()肺结核=青壮年咳血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显疗效()结合性胸膜炎=结核胸膜积液体征(胸语颤消失叩诊实音)()结合性心包炎=结核心包积液体征(心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下肢浮肿)()肠结核=结核腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)()结合性腹膜炎=结核腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感)()肾结石=结核膀胱刺激症肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史咳嗽脓痰咯血、COPD=老年人(吸烟史)咳、痰、喘桶装胸肺功能检查一秒率FEVFVC<、肺脓肿=脓臭痰高热x线CT示液平面、肺癌=中老年痰中带血刺激性咳嗽消瘦X线毛刺、肺心病=慢性肺部疾病病史心脏扩大演变顺序:慢支肺气肿肺心病、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音过敏史、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史发绀血气分析指标I型:PaO<mgHgPaCO正常重症肺炎诱发II型:PaO<mgHgPaCO>mgHg慢阻肺诱发、胸部闭合性损伤()张力性气胸=胸外史广泛皮下气肿气管偏移叩诊鼓音呼吸音消失()血胸=胸外伤史气管偏移叩诊浊音呼吸音减弱X线肋膈角消失弧形高密度影()肋骨骨折=胸外伤史骨擦音呼吸系统检查项目:、胸片、胸部CT、PPD、血沉、痰培养药敏试验、痰找结核杆菌、肺功能、肝肾功能、血气分析、纤维支气管镜、痰液脱落细胞检测、淋巴结活检、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则:、一般治疗:休息、加强营养、预防感染吸氧、对症治疗药物治疗()看感染治疗:广谱抗生素或联合用药()抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程)()抗休克:扩容()控制咯血:垂体后叶素()解热、止咳、平喘、祛痰()纠正酸碱平衡失调、肿瘤()手术治疗()放疗化疗免疫治疗中医中药治疗心血管系统诊断公式:、冠心病=胸骨后压窄性疼痛()心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<分钟、分钟次舌下含服硝酸甘油或休息后缓解大汗淋漓濒死感ECG:ST段水平下移()心梗=胸骨后压窄性疼痛>分钟舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解大汗淋漓濒死感ECG:ST段弓背向上抬高applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheckVV广泛前壁性VV前间壁VV局限前壁VV前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能I级:无明显心衰无肺部罗音II级:左心衰肺部罗音小于肺野III级:急性肺水肿肺部罗音大于肺野IV级:心源性休克、高血压=不同日三次以上测血压>分级:级级级以上单纯收缩期高血压><、左心衰=粉红色泡沫痰呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后)右心衰=颈静脉怒张双下肢水肿肝大心功能分级:I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状、心律失常()房心律绝对不等脉短绌心电图f波第一心音强弱不等()阵发性室上性心动过速=阵发性心慌突发停止ECG示无P波、心率次分()阵发性室性心动过速=突发性心慌既往发作史ECG示次以上快的宽大畸形QRS波群心室夺获室性融合波()其他。。。、心瓣膜病()二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)急性大量咯血、粉红色泡沫痰梨状心舒张期隆隆样杂音()二尖瓣关闭不全=急性左心衰慢性晚期出现左心衰或全心衰心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音向腋下或左肩胛下传导()主动脉瓣狭窄=呼吸困难心绞痛晕厥喷射性杂音并向颈部传导()主动脉瓣关闭不全=心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难AustinFliht杂音周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)、休克体征=脉率增快血压下降脉搏细速四肢发冷()失血性休克=休克体征出血()心源性休克=休克体征左心衰心血管系统检查:、心电图、动态心电图、超生心动图、胸部X线、眼底检查(高血压)、放射性核素、心肌酶谱、血气分析、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功、心导管、冠脉造影、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CKMB)心血管系统治疗、一般治疗:注意休息、改变生活方式(戒烟、低脂低纳饮食、适度运动)监测、护理applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheck、高血压:()药物治疗:利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂()控制合并症。、冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理、房颤:药物复律选胺碘酮。减慢心室率选用西地兰。、心衰:利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药(地高辛、多巴胺)、心脏起搏器、瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式:、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿青少年链球菌感染史C下降血尿、蛋白尿、高血压、尿路感染()肾盂肾炎=女性腰痛发热脓尿、白细胞管型()慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史膀胱刺激症反复发作腰痛发热肾区扣痛血白细胞()下尿路感染=已婚女性发热膀胱刺激症、结石()上尿路结石=活动后出现血尿腰部绞痛B超强回声伴声影或X线片()膀胱结石=男性排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征体位改变疼痛缓解B超X线、肾癌=老年人无痛性肉眼血尿、肾衰=多年肾炎病史血尿蛋白尿高血压血肌酐(待长期、失代偿、衰竭期、尿毒症期)、前列腺增生=老年人尿频进行性排尿困难泌尿系统疾病检查、腹部B超、X线、血尿常规、血沉、肾功、血气、肾盂造影、穿刺活检、妇科检查、血肌酐、肾小球滤过率、放射性核素肾图、膀胱镜泌尿系统治疗:、一般治疗:注意休息低纳低蛋白饮食、对症治疗:抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调、外科治疗、肿瘤治疗、血液透析治疗水肿鉴别:、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延心功能不全、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延蛋白尿低蛋白血症、肝源性水肿=低蛋白血症门脉高压表现、营养不良性水肿=低蛋白血症补充不足或吸收障碍、内分泌性水肿=水肿内分泌特征性表现、药物性水肿、特发性水肿鉴别肾炎病理:applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheck大红肾蚤咬肾是急性弥漫性增生性肾小球肾炎大白肾是膜性肾小球肾炎继发性颗粒性固缩肾的原因是慢性肾小球肾炎原发性颗粒性固缩肾的原因时,良性高血压肾细小动脉硬化成人肾病综合征最常见的原因膜性肾小球肾炎多见于儿童的肾炎是急性弥漫性增生性肾小球肾炎多见于幼儿的肾炎是微小病变性肾小球肾炎新月体形成的是快速进行性肾小球肾炎虫蚀状空隙形成的是膜性肾小球肾炎双轨征形成的是膜增生性肾小球肾炎驼峰征是急性弥漫性增生性肾小球肾炎钉状突起是,膜性肾小球肾炎内分泌代谢营养疾病:、甲亢=心悸眼突情绪激动多汗甲状腺肿大查T、T、T、甲状腺核素、甲状腺肿瘤=甲状腺肿物B超结节、糖尿病=三多一少、血糖测定:空腹餐后()型糖尿病=三多一少发病急青少年烂苹果味()型糖尿病=中老年发病慢糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别:血糖以为界检查:果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白治疗:一般治疗:生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症药物治疗:促泌剂双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂出血系统疾病:、白血病=发热出血倾向胸骨压痛全血细胞减少、再生障碍性贫血=贫血貌出血倾向三系减少、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌Coombs()脾大、缺铁性贫血=贫血貌女性月经过多或消化系统肿瘤、特发性血小板减少性紫癜=女性出血倾向血小板降低(<*)红白细胞计数正常、DIC=多部位出血PT延长P试验阳性血液系统检查:、骨髓穿刺、细胞形态学检查、肝肾功能、腹部B超、血常规出血性疾病治疗:一般治疗:休息、控制感染、选用抗生素白血病:化疗骨髓移植化疗:急淋DVLP方案(柔红霉素长春新碱左旋门冬酰胺酶泼尼松)急非淋DA方案(柔红霉素阿糖胞苷)早幼粒维甲酸慢粒羟基脲自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素、脾切除ITP:糖皮质激素、脾切除再障:雄激素、免疫制剂、骨髓移植贫血:补充铁剂VC、术前贫血严重可输注红细胞结缔组织病:共同症状骨关节肿痛、系统性红斑狼疮=女性蝶形红斑光过敏雷诺现象ANA阳性、风湿性关节炎=单发大关节applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheck、类风湿性关节炎=对称小关节晨僵RF()、化脓性关节炎=青少年高热、骨性关节炎=骨擦音活动后疼痛加重休息后缓解、强直性脊柱炎=青少年HLAB()、脊柱结核=寒性脓肿椎间隙变窄、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高各疾病相关特异表现中毒诊断、一氧化碳中毒=煤火炉樱桃红COHB、有机磷中毒=农药接触针尖样瞳孔大蒜味肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低颅脑损伤、脑震荡短暂性意识丧失逆行性遗忘、急性硬膜外血肿:脑外伤中间昏迷期(昏迷清醒昏迷)CT梭形血肿、硬膜下血肿:持续性昏迷、脑疝瞳孔散大、心跳呼吸骤停四肢骨折和大关节脱位:、肱骨外科颈骨折=肩部受伤上肢活动障碍、肱骨干骨折=外伤史上臂活动障碍垂腕、肱骨髁上骨折=小儿手掌着地肘后三角关系正常肘关节痛、桡骨远端骨折=腕部受伤侧面银叉样正面枪刺痒、桡骨头半脱位=小儿强力牵拉上肢、髋关节后脱位=二郎腿髋部剧痛一侧下肢缩短患肢内收内旋畸形、肩关节前脱位=手掌着地史健侧手扶托患侧肘部Dugas()、股骨颈骨折=髋部外伤患肢外旋畸形股骨大转子上移Pauwells角软组织急性化脓性感染=红肿热痛、痈:中老年发热畏寒皮肤硬肿结破溃后蜂窝状疮口、皮下急性蜂窝织炎:外伤红肿热痛皮温高红肿波动、边界不清出脓、丹毒:下肢或面部皮肤片状红斑边界清楚隆起易复发、急性淋巴管炎淋巴结炎:皮下红色线条局部淋巴结肿大触痛乳腺疾病、急性乳腺炎=妊娠妇女乳房胀痛发热WBC、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛肿块劳累后加重、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块腋窝淋巴结肿目钯applicationinfectionandantibacterialdrugofclinicalapplicationtransfusionreferstolevynutritionsupportofadaptedcardandclinicalapplicationcommonlifesupporttechnology(ascyclebreathingsupport,andnutritionsupport,)andemergencytechnologyofapplicationcommonguardianshipinstrumentusingLook:shock,cardiacrespiratoryarrestandacuteorganfailure,systemicinflammatoryresponsesyndromeandsevereinfectionandmultipleorgandysfunctionsyndrome(MODS),severedisturbanceofbodyfluidenvironmentsuchascriticaltheoryandprogressoftheillnessbasicrequirements()speciesandcasesofstudyrequirements:severepneumoniaindiseasediseasemyocardialinfarctionhighrequirements()learningdiseasespecies:diseasespeciesdiseasespeciesimageradiation:rheumaticheartcongenitalheartintestinalCrohn's(Crohn)diseaseintestinaltuberculosisbileductcancerchronicpancreaticinflammatoryurinarysystemstoneurinarysystemtumoradrenaldiseasethyroiddiseasecranialwithininfectionnervoussystemtumornuclearmedical:Digestroadbleedingexplicitlikebrainbloodflowperfusionexplicitliketesticularbloodpoolexplicitlikesalivaryglandsexplicitlike()clinicalknowledge,andskillsrequirements:understandvariousimagecheck

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