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延安五洲男科医院入院通知单.doc

延安五洲男科医院入院通知单

hu美丽h
2018-12-01 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《延安五洲男科医院入院通知单doc》,可适用于医药卫生领域

延安五洲男科医院入院通知单  住院号:                                              病人姓名:性别:出生日期:年龄: 工作单位及住址:民族新农合号:        门(急)诊诊断:  入院途径:、急诊、门诊意外伤害:是否  医疗付款方式:、自费、新农合、医保、其他预交费用:元 联系电话:就诊科室:医师 入院时间:年月日时  办理住院手续前请详细阅读以下内容:  、住院实行实名制入院后姓名无法更改。患者或家属必须如实填写个人相关资料若用非实名等而造成的各种后果医院不负任何责任。  、住院处按规定收预交金请妥善保管预收金收据出院时交回住院处凭预交金收据办理出院手续。  、参加职工医疗保险工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件并在住院时办理相关手续。如因个人原因未办理相关手续导致不能报销及享受优惠待遇责任自负。  患者或家属签字:  签字日期:年月日 

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