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二甲复审细则医院评审对病案管理的要求.doc

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

shu宝宝舒
2017-09-15 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《二甲复审细则医院评审对病案管理的要求doc》,可适用于自然科学领域

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院((病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范(((【,】(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规(设臵病案科。件定》等有关法规、规范的要(配臵病案管理人员满足工作需要~形成梯(病案科职工基本求~设臵病案科~由具备专队~非相关专业的人员<。信息表门资质的人员负责案质量(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病病案科职工资质管理与持续改进工作。配设案科,室,。证书复印件相应的设施、设备与人员梯(配设计算机系统等相应的设施、设备。队【,】符合“,”~并同C级标准、条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”~并(病案科主任职称(有从事医疗或管理高级职称~且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。(病案科职工基本(非相关专业的人员应不高于信息表(((【,】、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面(有病案工作制度和人员岗位职责。制度汇编的制度、规范、流程等执行(有病案工作流程。、病案科工作流程文件。并对相关人员进行培(工作人员知晓本岗位职责和履职要求~熟、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”~并病案科年度业(有人员培训的规划。务学习及人才培养(有参加病案专业继续教育的记录。计划。(病案科,室,对制度和流程落实情况进行病案科人员参检查~对存在问题与缺陷有改进措施。加各类培训的记录及获得的学分或者证书。病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”~并同B级标准、条(病案管理人员均接受规范培训~并有记录。(职能部门有监管~对改进措施进行追踪与成效评价((为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历~按现行规定保存病历资料~保证可获得性(((【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。者病历。(保存每一位来院就诊患者的基本信息。(住院患者的姓名索引:,,患者个人的基本信息。,,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【,】符合“,”~并病案首页填写缺陷(每一位医师知晓有关病历书写的要求。及今后的对策的报(质量管理相关部门、病案科以及临床各科告对病历书写规范进行监督检查~对存在问题与缺陷提出整改措施【,】符合“,”~并“医院管理年”活职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪动之病案质量管理与成效评价~持续改进病历质量与持续改进方案(((【,】、急诊留观病历若为每一位门诊、急诊患者建(对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、干份立就诊记录或急诊留观病就诊日期、科别等基本信息。、急诊科医生工作历。(为急诊留观患者建立留观病历。站(急诊病房的病历按照住院病历规定执行。(建立医师工作站~有处方及检查化验报告等查询功能【,】符合“,”~并门诊病历质量检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对记录病历书写规范进行监督检查~对存在问题与缺陷提出整改措施【,】符合“,”~并门诊病历质量检查职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与后持续改进记录成效评价~持续改进病历质量(((【,】查阅病案科电子为每一位住院患者建立并(每一位住院患者有姓名索引系统~内容至化索引系统或手工保存病案少包括姓名、性别、出生日期,或索引系统年龄,、身份证号。实地查看归档病(有唯一识别病案资料的病案号。案管理(有为患者及时调取病案具体时间规定~保证患者就诊时对所需病案的可及性。【,】符合“,”~并住院病案一号制(通过一个病案的编号可获得所有的相关历的落实情况史诊疗记录。职能部门的监管(保证病案的完整性、连续性。记录(职能部门对病案保存与使用情况进行检查~对存在的问题与缺陷提出整改措施。【,】符合“,”~并临床科室满意度调职能部门对整改措施落实情况进行监督~病查结果案保存规范~调取方便~临床科室对病案室提供服务满意度高。(((【,】准备出院病案若住院病案首页应有主管医(病案首页上~各级医师签字符合病案首页干~检查医师签字师签字~应列出患者所有与填写相关要求~体现三级医师负责制。及主要诊断的选择本次诊疗相关的诊断与手(病案首页诊断填写完整~主要诊断的正确术、操作名称率达到【,】符合“,”~并同上(病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。(病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。(病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中~无遗漏。(有临床科室自查及主管职能部门督查~有整改措施【,】符合“,”~并主管部门监管记录主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评及病历质量改进成价~监管与持续改进有成效效分析(((【,】准备出院病历若干病程记录及时、完整、准确~(病程记录及时、完整、准确~符合《病历符合卫生部《病历书写基本书写基本规范》。规范》。(相关人员知晓岗位职责。【,】符合“,”~并同上(病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断~体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。(临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价~促进提高病程记录质量。【,】符合“,”~并主管部门监管记录持续改进有成效~病历质量不断提高及病历质量改进成效分析(((【,】实地查看出院病保持病案的可获得性。(保持病案的可获得性。历管理及示踪系统,,有方法,如病案示踪系统,控制每份病医院对出院病历案的去向~管理的规定文件,,病案如果没有其他替代品~如:影像、出院病历回收记缩影~病案则不能打包存放或远距离存放录,委托存放,。(有年病案存放的发展空间。(对未归的病案有催还的实际记录。(对病案使用期限和使用范围有明确的规定。(患者出院后~住院病历在个工作日之内回归病案科达,。【,】符合“,”~并出院病历回收记(患者出院后~住院病历在个工作日之内录回归病案科达,。出院病历催收、(病案科与职能部门对患者出院后病历未能催还记录及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理~保障回归率。【,】符合“,”~并病历上交延迟的(患者出院后~住院病历在个工作日之内原因分析及解决方回归病案科达,~在个工作日内回归法病案科。病案借出(封(病案管理有序~去向明确~保持病案的可存)登记本获得性病案复印登记本查阅病案登记本((加强安全管理~保护病案及信息的安全。(((【,】病案科工作管理医院有保护病案及信息安(有保护病案及信息安全的相关制度和应急制度及应急预案全的相关制度~有应急预预案。实地查看病案库案。(病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高房温措施。(配臵相应的消防器材~消防安全符合规范【,】符合“,”~并应急预案人员知(病案科工作人员知晓应急预案及处臵流晓率程。消防安全员设臵(指定专人负责安全管理。及消防器材定期(科室定期进行安全检查~对存在问题和缺检查记录陷及时改进【,】符合“,”~并保卫科定期消防检职能部门定期对病案科的安全管理进行检查查记录指导~及时消除隐患~保障安全。((有病历书写质量的评估机制~定期提供质量评估报告(((【,】病历书写规范培训有《病历书写基本规范》的(有《病历书写基本规范》的实施文件~发记录实施文件~发至每一位医至每一位医师。师。(病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。(病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。(有病历书写的相关培训与训练计划。【,】符合“,”~并病历书写规范培训有实施培训与训练的完整记录、考核资料。及考核记录【,】符合“,”~并新近人员病历书写新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率培训及考核记录~病历书写考核合格率。(((【,】医院病案质量管有病历质量控制与评价组(有病历质量控制与评价组织~由具备主治理委员会成立文织。医师以上资格且有年以上管理住院病人临件及人员资质床工作经历的人员主持。科室病案质量检(有病历质量监控评价标准~相关医师均知查记录晓标准内容。主管部门病案质(临床各科定期对病历质量进行检查与评量检查记录及通报价~作为医师考核内容。记录(主管部门定期对病历质量进行督导检查~作为科室考核内容。(院科两级及时通报病历检查情况~反馈至各科室和责任医师~对存在问题与缺陷及时改进【,】符合“,”~并医院、科室病案(医院有专职的质控医师~科室有兼职的质质控医师设臵控医师。病历质量检查及(医院至少每季度对病历质量进行总结、分分析评价记录析、评价~提出整改措施~改进病历质量。【,】符合“,”~并病案质控的数量及院科两级落实整改措施~持续改进病历质量~结果统计年度住院病案总检查数占总住院病案数~病历甲级率~无丙级病历。((采用卫生部发布的疾病分类,,与手术操作分类,,,,~对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系~包括病案编号及示踪系统~出院病案信息的查询系统(((【,】出院病案若干~采用卫生部发布的疾病分(对出院病案进行疾病分类~编码符合卫生查疾病分类编码类,,与手术操作分部规定。查疾病分类编码类,,,,~对出院(疾病分类编码人员有资质与技能要求。员资质病案进行分类编码。,,(有疾病分类与手术操作分类编码培训计划查疾病分类培训计划【,】符合“,”~并查病案科定期进行(落实培训计划~提供技术支持~提升培训编码正确率检查记与教育质量。录(病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导~提高编码质量。【,】符合“,”~并查病案科定期进(编码员编码准确性不断提高。行编码正确率检查(临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。记录(有信息系统支持疾病分类与手术操作分类询问医生对国际疾病分类的知晓率(((【,】现场检查病案管理建立出院病案信息的查询(有出院病案信息的查询系统。系统系统。,,(病案首页内容完整、准确。(病案首页全部资料信息录入查询系统~至少能为评审提供年以上完整信息。【,】符合“,”~并现场检查病案管理(查询系统资料完整、功能完善。系统,,根据病案首页内容的任意项目~单一条件查询住院患者的病案信息。,,根据病案首页内容的两个或两个以上的项目~复合查询住院的病案信息。(能提供年内的完整病历首页信息。【,】符合“,”~并现场检查病案管理能提供年内完整病案首页信息系统((严格执行借阅、复印或复制病历资料制度~防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。(((【,】病案服务管理制度有病案服务管理制度~为医(有病案服务管理制度~有明确的服务规范与流程院医务人员及管理人员、患与程序。者及其代理人、有关司法机(病案服务限于相关医务人员及管理人员~关及医疗保险机构人员提患者及其授权委托人~公安机关~检察院、供病案服务法院等有关司法机关~医疗保险机构相关人员。(依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务~履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。(有回避与保护患者隐私的规范与措施。(有完整的病案服务登记信息~包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容~保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。【,】符合“,”~并提供病案服务统计病案服务能力不低于当年出院的病案人数。数据【,】符合“,”~并病案查阅、复印、职能部门对病案服务有监管~保障病案依法借出的流程借阅、调取、复印便捷~防止病案丢失、损毁、篡改~保护患者隐私。((推进电子病历~电子病历符合《电子病历基本规范》。(((【,】医院有电子病历系统的建(有电子病历系统建设方案与计划。设的方案与计划~电子病历(在院长主持下~有明确的主持部门与多部符合《电子病历基本规范》。门的协调机制。(有具体措施、有信息需求分析文件。(建立电子病历系统。【,】符合“,”~并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范,试行,》要求。【,】符合“,”~并有基于电子病历的临床信息系统,,,,~电子病历系统具备病案质量控制功能~能满足医院病案基本信息的采集~医疗质量指标数据的统计与分析。(((【,】由文字处理软件编辑、打印(对由文字处理软件编辑、打印的病历文档的病历文档~病历记录全部有明确的管理规定。内容、格式、时间、签名均(对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有以纸版记录为准~而非模版明确的规定。拷贝生成的病历记录。(病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准~并存档。【,】符合“,”~并计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》~按照病历管理要求进行质量控制。【,】符合“,”~并有职能部门监管~对问题与缺陷及时反馈~定期总结~持续改进措施有效

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