广州市残疾人康复训练项目资助对象
评估
表
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评估对象 残疾类别 联系 姓 名 和等级 电话 诊断: 致残,发病,时间: 致残史,病史,:
评估方法:
功能障碍情况:
服务
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
1、康复训练项目:
项目1:,名称, ,次数: 时间长度: 内容:
项目2:,名称, ,次数: 时间长度: 内容:
项目3:,名称, ,次数: 时间长度: 内容:
……
2、康复评定项目:
项目1:,名称, ,次数: 时间: 内容:
项目2:,名称, ,次数: 时间: 内容:
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3、辅助性项目:
项目1:,名称, ,次数: 时间: 内容:
项目2:,名称, ,次数: 时间: 内容:
……
以上项目按照______元/月的标准收费。
训练场地地点:
被评估人或其监护人签名
备注:
1.致残史,病史,:需记录导致残或发病的原因及时间~康复及治疗经过~目前自觉症状。
2. 评估方法:治疗师对残疾人进行评估的方式和内容描述。
3、功能障碍情况:治疗师对残疾人功能障碍评估情况。
4.服务计划:明确康复训练项目、康复评定项目、辅助性项目三类服务项目的内容、时间长度及每月完成次数。
评估单位,盖章,: 评估人:
联系电话: 评估日期: 年 月 日