内镜室医院感染管理质量考核评价
标准
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内镜室医院感染管理质量考核评价标准
分检 查 标 准 考核细则 扣分 值
1(有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制10 无
规章制度
食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度
不得分。 度，有具体的落实措施。查阅
管理制度
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及相关资料。
2(医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染10 一人未经培训扣2分，一 相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制人未掌握清洗消毒，个人防度。询问医务人员受培训和清洗消毒、个人防护知识掌握护知识扣1分。 情况。
3(布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不10 布局不合理，无专用清洗
2少于20m。有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，消毒间扣2分， 保证通风良好;不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段不同部位内镜诊疗不能进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行。 储分室进行扣2分， 柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。现场查看布局、分区、不同部位内镜清洗消毒清洗消毒设施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜的存储、槽未分开扣5分， 个人防护用品的配备。 储镜柜不符合要求或不
能满足内镜储存的要求扣2
分。
4(配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量20 内镜及附件不能满足诊 相适应。查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附疗与清洗消毒的要求扣3件数量 分。
采用2%戊二醛浸泡，胃
镜、肠镜诊疗人数?3人/
小时/根扣3分;
统计酶用量，不符扣1分;
检查数量与诊疗人数应
相匹配情况，不匹配扣1分; 5(配备的基本清洗消毒设备有:专用流动水清洗消毒10 清洗消毒槽不符合要求 槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计扣1分，必备设备任缺一件时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必扣2分。
备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、
棉棒等消耗品。询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、
消毒液的使用方法和使用量。检查酶液的领用量和与使用
量是否相符。
6(工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专10 诊室无流动水洗手设施 用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动和手消毒剂一处扣2分;个水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗人防护不到位每发现一例手或手消毒。查所使用的机器及消毒、灭菌剂等是否符合扣2分。
要求(看索证、说明书等)。
7(不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存20 消毒液、酶液使用方法不 能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》正确或使用量不足扣2分;的要求。检查清洗、消毒、灭菌情况: 内镜、附件及相关设施一处
(1)凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无不符合清洗、消毒或灭菌菌腔室的内镜及附件必须灭菌。 《规范》要求扣5分。 (2)凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须
灭菌。
(3)凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应
达到高水平消毒。
(4)内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并
使用计时器控制。
(5)内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
(6)多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
(7)每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
(8)弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌;非一次性
使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消
毒。
(9)使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须
符合《消毒管理办法》的规定。
(10)每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒
20min，冲洗、干燥后方可使用。
(11)使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进
行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。
(12)每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗
槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
(13)灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部
分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
8(内镜洗消记录齐全:病人姓名、内镜编号、清洗时5 内镜清洗消毒记录不符
间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清合要求扣1分。 洗消毒记录。询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜
灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
9(使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜5 无监测扣2分，无持续改
每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监进扣2分。 测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。查
看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。
查看监测记录有发现问题的持续改进措施。
浙公网安备 33021202002483