界首市中医院 会诊记录单(急/一般) 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 邀请 科会诊 申请时间: 病情摘要: 病史要点:诊断依据: 会诊理由及目的: 会诊理由:根据患者临床表现及体格检查和辅助检查综合
分析
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得出患者所患疾病与贵科疾病相关联。会诊目的:1、请贵科委派医师来我科指导对患者进行诊断和鉴别诊断; 2、请贵科医师提供相关疾病的治疗
方案
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及指导意见。 会诊申请科室: 医师签名: 接到会诊申请时间: 会诊时间: 会诊意见: 会诊科室 会诊医生: