食管胃交界部腺癌的研究进展

食管胃交界部腺癌的研究进展 食管胃交界部腺癌的研究进展 1558现代预防医学2006年第33卷第9期 ModemPreventiveMedicine,2006,V01.33,No.9 食管胃交界部腺癌的研究进展 罗文君,陆婷婷 [关键词]食管胃交界部;腺癌 [中圈分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]1003—8507(2006)09—1558—03 2O世纪80年代以来,世界许多地区和国家如北美,欧 洲,亚洲,均出现胃远侧端肿瘤发病率降低,而责门癌和 食管末端腺癌的发病率升高.在一些国家,腺癌在食管癌 构成比中已超过鳞癌.在我国主要是贲门癌的发病率逐渐 目前,对本病的发病特征了解甚少,仍不清楚此种 升高. 变化的原因.其唯一有效的治疗方式是:RO切除,但是手 术治疗效果却不如人意.导致这种现象的原因很多.比如: 发病早期症状不明显,临床发现时多是晚期.肿瘤生长位 于两个空腔脏器的交界部,肿瘤的生长特征介于食管和胃 腺癌之间.临近组织易受浸润,预后差,在外科治疗时需 要一个较大的手术操作等?矗'.本文对近年来有关食管胃交 界部腺癌的研究进展做一介绍. 【综述】 争议.目前较多被接受的是基于解剖 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的Siewert分 类[在1998年国际胃癌联合会和国际食管疾病学会协作 会议将解剖学上贲门上下5cnl范围内的食管和胃发生的癌 定义为贲门区域癌,并将该区域的肿瘤分为3个类型,第1 类:发生于食管远端黏膜的腙癌,多起源于食管的特异性 肠上皮化生区域(如:Barrett食管),可向下浸润食管一胃 交界部;第2类:真正意义的贲门癌,指刚好发生在解剖 学贲门或食管胃交界部的肠上皮化生区,又称交界部癌; 第3类:责门下的胃癌,其可向上浸润食管胃交界和食管 远端.近年来,外国学者在贲门癌的范围内提出了食管一 胃交界部早期胃癌的新概念,在内镜下形态观察和临床病 理诊治上有一定的重要性. 1局部解剖学3病因学进展 贲门是食管和胃的移行交界部.食管腹部在第1l胸椎 左侧与胃的贲门相续.目前XIt食管胃交界部(Esophagogas. tricJunctionEGJ)的范围各国科学家尚有争论.日本学者 认为:责门部范围为食管,胃交界线(齿状线)上下个2 tin.齿状线上(口侧缘)2cln称腹侧食管;下(肛侧缘) 2tin称胃贲门腺区域(包括部分C部).交界部在齿状线 上(称食管侧交界部)和下(称胃侧交界部)各1tin内. 肌性EGJ位于食管最远端,与近端胃相接.内镜下胃适度 充气时,近食管的胃黏膜皱襞边缘可作为这一部位的解剖 标志;黏膜性EGJ有称鳞状一柱状上皮连接处或齿状线, 位于食管黏膜鳞状上皮和胃黏膜柱状上皮相接处L31.美国 学者将病灶中心位于食管一胃黏膜交界线上1crfl,下2cln 区域内的癌称为贲门癌;我国则将原发于或者主要占据食 管胃黏膜交界线下2tin范围的癌定义为贲门癌.由于贲门 癌和食管癌有相似的临床症状和特征,加之贲门癌和食管 下段原发腺癌的区别比较困难,常有将食管末端腺癌归类 于责门癌.又原发于食管下端,责门和责门下方胃近端的 恶性肿瘤均可浸润至食管一胃交界部,所以临床上习惯将 食管胃交界部腺癌泛称为贲门癌. 2食管胃交界部腺癌的定义及分类 由于位于食管胃交界部,关于交界部腺癌的分类还有 [作者单位]1.I~tJq大学华西临床医学院,成都,610041;2.四J 大学华西公共卫生学院 [作者简介]罗文君.男(1983--),硕士研究生在读. 胃贾门部腺煽与食管远段腺癌发病率在迅速增长,二 者均起源于食管胃交界部周围.其发生与Barrett食管有很 强的相关性,有P~arretl食管的患者罹患食管腺癌的危险是 没有"Barrett食管患者的3O,4O倍.目前认为&uTett食管 是指:食管下端的复层鳞状上皮被化生德柱状上皮所代替, 无论化生的是胃上皮,小肠上皮或大肠上皮,不考虑其受 累程度.柱状上皮的}乏度)=3cm的称为长节段BE,"--~3 cm的称短节段BE.ISBE发展为异型增生和癌变的概率大 于SSBE.在内镜下,Barrettgt管有显着的特征:为淡红色 绒毛状上皮."Barrett食管的病因不清,目前认为其与长期 的胃食管返流有关,此外,食道裂孔疝及家族聚集现象电 有报道.有假说认为Barrett食管是经过了组织转化一发育 不良一腺癌的过程.在EGJ亦可观察到有肠化生,且其与 返流导致的炎症有关,与Hp感染导致的胃炎无关.这或许 可以解释这一部位腺癌的高发生率.有报道贲门部的肠化 生,假设认为贲门部肠化通常是Hp感染或者胃食管返流导 致的炎症的结果,但其与恶性肿瘤的转化关系具体不清. 近20年分子生物学研究证实:癌变是进展性多步骤的过 程,是细胞周期调节的失控以及异常增生的结果.其癌变 机制包括:癌基因的激活,抑癌基因调控异常以及生长因 子的异常表达.分子生物学的进展也支持贲门部腺癌与远 端胃腺癌和食管腺癌不同的假说.最近的其他研究多集中 于危险因数的相关性研究.我国学者王立东等J观察,河 南食管癌高发区无症状居民存在明显的齿状线上移改变, 并与食管下端贲门部的黏膜上皮改变关系密切,提示齿状 理预防医学2006年第33卷第9期McIdemPreventiveMedicine.2006.v61.33,No.9 线上移可能是该地区人群的一种特征性的改变,并为该地 区食管和贲门癌的发生机制提出了'新的见解.有报道【6J超 甲基化和谷光苷肽过氧物酶3的失表达在Barrett食管的肿 瘤发生中起重要作用.有报道J观察到在交界部腺瘤细胞 中E一钙粘蛋白连环蛋白(细胞间黏着复合物)丢失而失 去其黏附功能.一有报道[sJ发现在等待手术的交界部腺癌 病人中T(h)1/T(h)2失衡,T(h)1型细胞因子高表 达.其中IL一2的水平与预后有较强的相关性.以上提示 T(h)一1型细胞在抗肿瘤免疫监视中有很重要的作用. 有报道J发现在胃及食管腺癌病人中p53基因均有很高的 突变率,而p53表达蛋白与p53基因突变无可信赖的相关 性.提示p53基因在诊断和预后的判断上更有用.最近的 流行病学研究多集中在饮食,吸烟以及社会经济地位的影 响.吸烟被认为是交界部腺癌的一个主要危险因数.此外, 脂肪的过多摄入及肥胖亦被认为与腺癌的发病有关. 4诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 研究进展 由于患者生存率与治疗时的准确分期有很大的关系,因此准确的治疗前诊断对于选择最佳的治疗方法很重要. 总的说来:很难区分交界部腺癌的起源,尤其是在肿瘤的 进展期,因为肿瘤多同时浸润食管和胃.目前用干诊断的 方法有正电子体层扫描(PET),超声内镜(EUS),计算 机体层扫描(CT)等.但由于症状的不显着,早期的肿瘤 检出诊断率还低.对干有l:~arrett食管的患者其早期腺癌 的检出率要明显高于末患Barrett食管的患者,可能与前者 症状出现较早关.目前对于诊断技术的研究多集中于有 症状患者肿瘤的分型和分期,而对于无症状患者目前还缺 乏简易有效的手段,对高发区人群进行普查则有利于早期 肿瘤的检出和诊断治疗. 4.1超声内镜(EUS)可直接观察病变部位和范围,并 可获得病变组织作病理学检查,是目前有效的诊断方式. 带有超声探头的内镜可在腔内对病变区域进行超声探测成 像,有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无 转移,使术前临床分期的准确率提高.但是其对交界部肿 瘤的作用还需进一步研究.有报道IoJ报道超声内镜 (EUS)有利于别pT1期交界部腺癌而对区别2类和3类 肿瘤有困难. 4.2正电子体层扫描(PET)亦用于对肿瘤代谢情况及 预后的研究,有报道11.12J基线正电子体层扫描(PE『r)对 无远处转移的病人能预测其结果.同?寸在随机试验是一个 分成因数和有利于个体化治疗.在PET使用F一18氟脱氧 葡萄糖观察肿瘤代谢情况时发现其对于交界部第一类肿瘤 有很好的显示但对第2类效果有限提示第1和第2类肿瘤 可能不同.有报道【l的一项关于PET,CT,EUS对交界部 腺癌的分期作用的前瞻性研究中发现:PET由于对肿瘤临 近和远处淋巴转移发现的低准确率而对进展期腺癌的诊断 但对肿瘤的远处转移检出效果优于C-I". 价值受限, 4.3前哨淋巴清扫有报道【?J前哨淋巴清扫对早期病人 有利但对进展期肿瘤缺乏敏感性提示前哨淋巴结定位和清 扫对高度异常的Barrett食管和早期腺癌的个体化治疗提出 了新的思路.CenseHA等-15J用淋巴闪烁造影术对贲门癌的 淋巴引流路径照影为可能的贲门癌的治愈性治疗提供了新 的方法. 5预后的研究进展 1559 食管一胃交界部腺癌的预后很差.这与肿瘤的侵袭性 生长及临床发现较晚有关.而肿瘤的侵袭性生长与其异质 化有关.肿瘤的异质化指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生 长过程中形成在侵袭能力,生长速度,对激素的反应,对 抗肿瘤药物的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程.其 原因是在单克隆性肿瘤的生长过程中,可能有附加的基因 突变作用于不同的瘤细胞,使得瘤细胞的亚克隆获得不同 的特性.如在食管腺癌中有观察到lp,3p,4q,9q,llpand 17q中有杂合子的缺失.Barrett食管腺癌中14q31—32.1中 特殊部位的缺失频率很高.交界部腺癌的发病率在男女间 有很大的差异.白人男性的交界部腺癌发病率显着高于白 人女性.对预后有真正判断意义的是RO切除,而手术路径 对生存率没有影响,但是经膈的手术切除由于术后呼吸道 并发症和胸痛低发病率被认为是目前最好的手术路径.最 近的研究表明肿瘤的浸润程度,淋巴结转移数仨i,淋巴管 道受累程度等对判断预后有帮助.有报道I161报道:对于术 前放化疗后有残余肿瘤的病人转移淋巴结的数目是判断预 后的独立因数,提示应在TNM分期中包含阳性淋巴结的 数鬣.有报道lr7J发现在淋巴结转移阳性的病人中有囊外淋 巴结转移的病人其生存率较没有转移的病人低,提示囊外 淋巴结转移独立于淋巴转移的数目对于判断预后具有潜在 的意义.有报道l!发现P120连环蛋白(p120ctn,是E一钙 粘蛋白连环蛋白细胞间粘连复合物的一种)在交界部腺癌 中异常高度表达,提示其可能有助于预后的判断.有报 道【j发现嗜铬粒蛋白A染色阳性率在交界部腺癌和L~trrett 食管中较高,且嗜铬粒蛋白A染色阳性"Barrett食管患者的 生存率优于嗜铬粒蛋白A染色阴性的Barrett食管患者.提 示在有Barrett食管的交界部腺癌的患者中嗜铬粒蛋白A有 助于判断患者的预后. 综上所述,食管一胃交界部腺癌的发病率在全世界的 范围内均在升高.其病因尚不明了,Barrett食管是目前公 认的危险因素.由于早期症状不明显,肿瘤的早期检出率 很低,影响了病人接受根治性治疗的可能性和治疗效果. 因此,对高危人群定期检查有利于降低患者的死亡率,提 高长期存活率.R0切除是目前最有效的治疗方式和最好的 预后判断标准.由于传统的手术切除术后的高发病率和死 亡率,目前微创外科技术亦受到人们的关注,但其疗效需 要多中心大样本的临床试验结果支持.因此,需要进一步 对病因进行研究,提高早期肿瘤的检出率以及加大对手术 放化疗等治疗手段的研究. [参考文献] [1]SteinHJ,FeithM,SiewertJR:Canceroftheesophagogasttic junction[J].SurgOncol2000;9:35—41 [2]SiewertJR,FeithM,WemerM,SteinHJ:Adenocarcinomaof theesophagogastricjunction:resultsofsurgicaltherapybasedon anatomieal/totx~raphieelassifieationin1,002consecutivepatients [J].AnnSurg2000,232:353—361. (下转第1567页) 现代预防医学2006年第33卷第9期盟坐旦婴: [7】金光辉.肿瘤的免疫基因治疗J.网络免疫学文摘.2005, 4. [8】钟宜芹.Herceptine(Trasttmm~ab)用于乳痛之治疗[J].奇 美药汛(电子期刊)2004.75. 【9]B~ttmanJN,GrcenhergPD:Cancerimnmnotherapy:streat— mentforthe1;L~kS.Se.'i【JJ.F,cienc'e2004,305(5681):200..5. 【1OjLiuK.Iy~iaT,terndsM,KimuraYlnabaK,Steilmmn RM.1nmumetolermmeafterdeliveryofdyingcellstodendritic cdlsinsitu.Lalx~ratoryofCMlul~rPhysiologyandlnunanology, ChrisBrowne(k-nterforImmunologyandImmuneDiseases.The ? RockefellerUnivemity,NewYork,NY10021,USA[J].J ExpMed2002,196(8):1091—7 [11]郭红梅.血清CA199在肝硬化与肝癌诊断中的价值[J].放 射免疫学杂志.2003,16(4):207—8. [12]郭积燕.免疫学检验中的酶免疫技术[J].中华检验医学杂 志,2005,28(2):221—4. [】3]杨香,朴松林,金武男.肝肿瘤时间强度曲线的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 [J]. 延边大学医学,2003,26(3):189,192. 114]Clu'tsxineVle'him:Remitingkmxresmzdlkmceandnn血 m:Ir珥)b?lBforcar_蚰叫rDt}ra?[J].JtzofTmmla— tior~alM~d/c/ne.2005,3(8)一1186/1479—5876—3—8. 【l5]I嘶kHF:Ttrmrs:Wthatdonothea1.~nilaritiesbetween ttart)rstrfJnagenerationard,a~mdl~ing[J]_NEngLJMed1986, 315(26):16一1659. [16]lonovID:Inhibitionofrrmstcellactivityasanewapproachtoanti 1567 一cancertherapy[_j1,JRad;,~tBit,l99l,60(1—2):287 一一 291. 17jRibmiD,eta1.:Mastcellsandtheirsecretorygranul~arean— giogenicinthechickembryochofioallantoicnlen113nmeJ].Clir E印Allergy2o01,31(4):602—608. [18jGibbsBF,eta1.:Humanskinnlastcellsrapidlyreleasepre? formedandnewlygeneratc~.tTNF—alphaaII1一8following stimulationwithanti—lgEandothersecretagogates[J】.b2rp Derttmtol2001,10(5):312—320. [19]LeesM,TaylorDJ,WoolleyDE:Mastcellprotei~activate precursorformsofcollagenaseandstromelysin.butnotofgelati— nasesAandB[J].EurJbiochem1994,223(1):171—177. [20]GalliSJ,eta1.:MAstcells:immunologicallyspecificeffectom andpotentialsource3ofmultiplecytokinesduringIgE—dependent responses[J].CibaFoundSyrup1989,147:53—65. [21]KhooNK,eta1.:lmmunotherapyofmammaryadenocarcinorna metastasesin(33H/卜Ie卜jmicewithchronicadministrationofcyclo —oxygenaseinhibitomaloneorincombirmtionwithIL一2[Jj. ainEa:pMetastasis1992,10(4):239—252, [22JBilenkerJH,HailerI3(3:Futuredirectionswithangiogenesisin— hibitorsincobrectalcmlcer【J].inColorectalCancer2004,4 (Suppl2):$86—93. [23]罗丹.拆解癌症与炎症反应的关系纽带[J].国外科技动态, 2o05.1:38—39. [收稿日期]2OO5—1O一17 (上接第1559页) [3]WallnerB,Syl,,anA,JanL晖KG,ctalImm"Ii嫩?}markers fort~-rmtt'scx~pl-agusand越.矗btDe]p}哪dZ—lineat~earance [J].ScrodJ(;astmentt~,2001,36(9):910. [4]SiewertJR,SteinI-tj.Classificationofadenocarcinomaoftheoe sophagogastricjunction[J].BrJSurg1998,85:1457—1459. 5]王立东,郁树.范宗民等.河南食管癌商发区无症状居民食管 贲门交界郝曲状线变化特征[J]郑州大学(医学版), 2002,37(6).. [6]leeOJ,.F~kler—StockRetalHypem~,thytationand1oss0fexpressk~ ofglutathicnep~oxidase一3inBarrett's肌Dri疵Nk~ia.[J] 2005Sep;7(')):854—861. 17】whMnBI),Ttr.kerET,ensWNetalI妇}al",malyAsand sd~dlularbJcbnofE—ad一cateninin=l(n0麓lr西啪softhe gastro—oe珥j1呶.瑚[J].AnticancerRm.2004,24(3a): 1369一I375. L8]vanSandickJ,V,BoermeesterMAetalLymphocytesubsetsandT (h)1/1_(h)2immunerestx~tksesinpatientswithadenocarcinoma oftheoesophagusoroesophagogastriejunction:relationtoNM stageandclinicaloutcome[J].C&ncerIrmnunolImmunother. 2003Oct;52(10):617—624. [9]K,NamgeS,Stdn?etali~xrihationofp53nlmtiomin es菌andj蜡cc咖1jsandthem]aficv~d/pwi山【)530中 [J].QdPer,.2OO6Apr;15(4):821—824. [10]PedrazzaniC,BeminiM,OiacopuzziSetalEvaluationofSiewert c"lassificationingastm—esophagealjunctionadenocarcinorna:What isthemleofendoscopicultrasonography?[j]JSurgOnco1.2005; 91(4):226—231. [11]l-longD,LtmagomezS,KimEEetalValueofbaselinepositrone? missiontomo~raphyforpredictingoverallsurvivalinpatientwith nonmetastaticesophagealorgastroesophagealjulmtioncarcinoma [J].Cancer.2005;104(8):1620—1626. [12]BengtWallnerEndoscopicandmorphologiccharacterizationofthe gastrc.esophagealjunctionuniversitymedic',ddissertations[MJNew 7305—028—8ISSN0346—6612. seriesNo.732ISBN91— [13]RasalxmJV,SihvoEl,Knuuti?el:alh卿wmalymofaccuracy ofrx~itrmerr~"ssion也HEg】)hy,~rgxrtedmgraphy,andddo. ul~hyin或8gh唱ofa(kIr【矗1了mofthe(31agLBarxt吐 .pl1ag唾jmcticn[J].AnnSurgCh:d.2003;10(8):954— 960. [14]BufianM,Stein}U,SendlerAetalSentinelnodedetectionin Barrett'sandcardiacancer[J].AnnSttrgOnco1.2004;11(3 Supp1):255S一2558S.. [15]CenseHA,SloofGW,KlaaseJMetalLymphaticdrainageroutes ofthegastriccardiavisualizedbylymphoscintigraphy[J].JNucl Med.2004Feb;45(2):247—252. [16]GuY,SwisherSG,AjaniJAetalnenumberoflymphnodes withmetastasispredictssurvivalinpatientswithesophagealor esophagogastfiejtractionadenocareinomawhoreceivepreoperative chemoradiation[J].Cancer.2006;106(5):1017—1025. [17][~rdesM,tenKateFJ,deBoerDJetalD(【砌】】arlymphrode irwd?nmtinrole—lx~tivepafimtswi出an0?n啪ofthedistal eso0t~guss廿?h8gjmction[J].AmJSurgPatl~.2006; 3o(2):171—176. [18]WijnhovenBP,PignatelliM,DinjensWNReducedp120ctnex? pressioncorrelateswithpoorsurvivalinpatientswithadenocarcino— rnaofthegastroesophagealjunction[J]JSurgOnco1.2005;92 (2):l16—123. [19]KopperxLBWijnhovenBP,TilanusHWetalNeuroendocfinein Barrett'smuoo~.andadenocarcinomasofthegastroesophageal junction[J].IntJSurgPatho1.2004;12(2):117—125. [收稿日期]2OO6—o4—27