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[资料]中医完整病历 模板 个人简介word模板免费下载关于员工迟到处罚通告模板康奈尔office模板下载康奈尔 笔记本 模板 下载软件方案模板免费下载 中医完整病历模板 姓名:殷福文 性别:男 年龄:52岁 民族:汉族 籍贯:江苏省建湖县 婚姻状况:已婚 工作单位与职别:上海彭浦机器厂 炊事员 入院日期:2010年1月4日 农历:己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期:2010年1月4日 病史陈述者:患者本人 主诉:上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。 现病史:患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律:一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(，，，)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 既往史:平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。 系统回顾 五官:牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统:1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统:无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系统:无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史:1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史:无。 个人史:生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。 家族史:20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。 体格检查 一般情况:体温37?C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。 皮肤:面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 头部:无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅:无畸形。 眼部:眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。 耳部:双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部:无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔:口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。 颈部:对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部:胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称。 触诊:语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 叩诊:两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊:两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。 触诊:心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。 叩诊:心浊音界如下: 左(cm) 肋间 右(cm) 2 ? 3 3 ? 5 3 ? 7 ? 9 听诊:心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部 视诊:腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊:腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。 叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门:外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀，附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。 脊柱及四肢:脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。 神经系统:肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常， 腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。 检验:血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(，，，)。 小结: 患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查:急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验，，，。 辨证分析: 病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析:脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。 最后诊断(2010-1-12) 中医:1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络) 2 眩晕(气血两亏)。 西医:1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌, 2 失血性贫血(急性) 3 食指缺损，外伤性，右食指末二节 4 龋病。 5 眼底出血原因待查。 病程记录 患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。 中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下: 1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。 2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。 今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。 病程记录:朱春琴 2010-1-5 患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。 输液中家用止血剂，静滴。 病程记录:朱春琴 2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。 分析:气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。 全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g 3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。 病程记录:朱春琴 2010-1-10 今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。 病程记录:朱春琴 2010-1-15 今日眼科会诊:视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊:1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。 病程记录:朱春琴/王光明 2010-1-20 交班记录 患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。 目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。 请注意:1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。 病程记录:朱春琴王光明 2010-1-29 出院记录 患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查:贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。 小建中汤加减: 炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 甘草3 大枣10枚 7剂。 每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断: 中医:1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络) 2 眩晕(气血亏虚) 3 圆翳内障(双侧) 4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医:1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。 2 眼底出血，原因未明。 3 老年性白内障，双侧。 4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 医嘱:1 注意寒温，防止受凉。 2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。