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济南脑科医院神经外科高血压脑出血外科治疗临床路径.doc

济南脑科医院神经外科高血压脑出血外科治疗临床路径

wang印问
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《济南脑科医院神经外科高血压脑出血外科治疗临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

济南脑科医院神经外科高血压脑出血外科治疗临床路径一、高血压脑出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为高血压脑出血(ICD:I)拟行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术(ICD:或ICD)。(二)诊断依据根据《临床诊疗指南神经外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社年第版)、《临床技术操作规范神经外科分册》(中华医学会编著人民军医出版社年第版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编湖北科学技术出版社年第版)、《神经外科学》(赵继宗主编人民卫生出版社年第版)。临床表现:()明确的高血压病史()急性颅内压增高症状:常出现剧烈头痛、头晕及呕吐严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重()神经系统症状:根据不同的出血部位可以出现一些相应部位的对应症状出现不同程度的偏瘫偏身感觉障碍偏盲瞳孔改变及共济障碍:  ①壳核出血:高血压脑出血最好发部位先出现对侧肢体偏瘫严重时可发展为昏迷甚至死亡②丘脑出血:一般出现对侧半身感觉障碍当内囊出血时也出现偏瘫症状③小脑出血:由于对脑干的直接压迫病人先出现昏迷而非先出现偏瘫④脑叶出血:症状因血肿所在脑叶不同而有所差异如额叶可出现对侧偏瘫多发生于上肢下肢和面部较轻顶叶可出现对侧半身感觉障碍枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲颞叶出血如发生在优势半球可出现语言不流利和听力障碍。辅助检查:()头颅CT扫描:是高血压脑出血的首选检查明确出血部位和体积血肿呈高密度影。()头颅MRI扫描:不做为首选检查该项检查有助于鉴别诊断。(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南神经外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社年第版)、《临床技术操作规范神经外科分册》(中华医学会编著人民军医出版社年第版)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编湖北科学技术出版社年第版)、《神经外科学》(赵继宗主编人民卫生出版社年第版)。手术适应征:()病人出现意识障碍或者无论血肿部位如何病情迅速恶化者()幕上血肿量>ml中线结构移位>cm者。幕下血肿量>ml有脑干或第四脑室受压者()血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展未破入脑室系统()经内科保守治疗无效病情继续加重无手术绝对禁忌症。禁忌症:()有严重心脏病、显著肝肾功能不全等全身情况差不能耐受手术者()脑疝晚期。手术方式的选择:手术方式可分为开颅血肿清除术和穿刺血肿碎吸术。对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者)要向病人或家属仔细交待病情如不同意手术应履行签字手续并予以严密观察。(四)标准住院日为天。(五)进入路径标准第一诊断符合ICD:I高血压脑出血疾病编码。当病人同时合并其他疾病诊断但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。脑疝晚期病人不进入路径。(六)术前准备(入院当天)必需的检查项目:()血常规、血型()尿常规()凝血功能()肝肾功能、血电解质、血糖()感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒)()胸部X线平片心电图()头颅CT扫描。根据病人病情必要时行心、肺功能检查必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发号)和《抗菌药物临床应用指南》(汪复等主编人民卫生出版社年)执行。(八)手术日为入院当天麻醉方式:全身麻醉手术方式:开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料颅骨固定材料引流管系统术中用药:脱水药、激素、抗生素关颅时应用抗癫痫药物输血:视手术出血情况决定。(九)术后住院恢复天必须复查的检查项目:术后当日、术后第天、术后周复查头颅CT了解颅内情况化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等根据病人病情建议可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查每天手术切口换药一次术后天拆除手术切口缝线或根据病情酌情延长时间术后根据具体病情行气管切开术。(十)出院标准病人病情稳定生命体征平稳体温正常与手术相关各项化验无明显异常手术切口愈合良好仍处于昏迷状态的病人估计不能短时间恢复者如果生命体征平稳可以转院继续康复治疗。(十一)变异及原因分析术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿等并发症严重者或其他情况需要二次手术导致住院时间延长、费用增加术后术后切口、颅内感染出现严重神经系统并发症导致住院时间延长与费用增加术后继发其他内、外科疾病如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等需进一步诊治导致住院时间延长。二、高血压脑出血临床路径表单适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD:I    )行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术(ICD:或ICD)病人姓名:  性别:  年龄:  门诊号:  住院号:  住院日期:年月日  出院日期:年月日    标准住院日:天时间住院第日(手术当天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)主要诊疗工作□病史采集体格检查□完成病历书写□相关检查□制定治疗方案□术前准备□向病人和或家属交代病情签手术知情同意书□准备急诊手术□临床观察神经功能情况□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□复查头CT评价结果并行相应措施□复查血生化及血常规□根据病情考虑是否需要气管切开□观察切口敷料情况伤口换药□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况手术切口换药□如果有引流观察引流液性状及引流量若引流不多应予以拔除□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录重点医嘱长期医嘱:□一级护理□术前禁食水临时医嘱:□血常规、血型尿常规□凝血功能□肝肾功能、血电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸部X线平片心电图□头颅CT□必要时查心、肺功能、检查长期医嘱:□一级护理□术后流食或鼻饲肠道内营养□测生命体征□脱水对症支持治疗临时医嘱:□头颅CT□血常规及血生化长期医嘱:□一级护理□术后流食或鼻饲肠道内营养□测生命体征□脱水对症支持治疗长期医嘱:□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□测生命体征□脱水对症支持治疗主要护理工作□入院宣教□观察病人一般状况及神经系统状况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□完成术前准备□观察病人一般状况及神经系统状况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征病情变异记录o无o有原因:o无o有原因:o无o有原因:o无o有原因:护士签名    医师签名         时间住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)主要诊疗工作□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况手术切口换药□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线□临床观察神经功能恢复情况□复查头部CT□完成病程记录重点医嘱长期医嘱:□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□测生命体征□抗生素预防感染□脱水对症支持治疗长期医嘱:□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□测生命体征□抗生素预防感染□脱水对症支持治疗长期医嘱:□一级护理□根据病情更改饮食及增加肠道内营养□测生命体征□抗生素预防感染□脱水对症支持治疗长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理临时医嘱:□血常规、肝肾功能、凝血功能□头颅CT主要护理工作□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征□观察病人一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征病情变异记录o无o有原因:o无o有原因:o无o有原因:o无o有原因:护士签名    医师签名         时间住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)主要诊疗工作□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□查看化验结果□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录重点医嘱长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理主要护理工作□观察病人一般状况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动病情变异记录o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因护士签名      医师签名             时间住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)住院第日(术后第天)主要诊疗工作□临床观察神经功能恢复情况□复查头颅CT□复查实验室检查如血常规、血生化、肝肾功能□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□评估头颅CT结果□查看实验室检查结果□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□完成病程记录□确定病人能否出院□向病人交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理短期医嘱:□头颅CT□血常规□血生化、肝肾功能长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理长期医嘱:□术后普食或继续肠道内营养□一级或二级护理□通知出院主要护理工作□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□观察病人一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□如果病情允许病人可下床活动□帮助病人办理出院手续病情变异记录o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因o无o有原因护士签名       医师签名               

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