进入有限空间操作票
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施:
作业监护人(确认): 现场负责人(确认)签字:
进入有限空间作业票
单位名称
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样 分析 数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
SO2
H2S
NH4
CH4
检测结果
检测时间
作业开工 时 间
年 月 日 时
安全员意见:
签名: 时间:
总经理意见:
签名: 时间:
作业完工
确认人和完工时间
现场完工负责人签名:
年 月 日 时
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