磁敏感加权成像对颅内静脉血栓形成的诊断价值

磁敏感加权成像对颅内静脉血栓形成的诊断价值 河北医科大学 学位 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师 或指导小组 的指导下，由本人独立完成。本学 位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医 科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要 内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、 申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，季蝤覆蘑驾净素任。 ;，奴((; 够a麓 嗽一删铈签够级学院领够寰攀 ‘ 年。o凋‘臣? 河北医科大学研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中 特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究 成果，指导教师对此进行了审定。本沦文由本人独立撰写，文责自负。 研究生签名:碑劫 目 录 中文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 研究论文磁敏感加权成像对颅内静脉血栓的诊断价值 前 言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(5日U吾„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„( 材料与方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„((5 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(8乡口木„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??o 附 图„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 附 表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„((14 讨 念„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 结 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„((25 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(25 综述 颅内静脉血栓形成的临床研究进展„„„„„„„„„„28 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38 个人 简历 个人简历下载免费下载简历模版总经理简历下载资料员简历下载资料员简历下载 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 中文摘要 磁敏感加权成像对颅内静脉血栓形成的诊断价值 摘 要 目的:通过对比各种影像学检查方法，探讨磁敏感加权成像对颅内静 脉血栓形成的诊断价值。 血栓形成并己行磁敏感加权成像患者28例，作为病例组，并收集同期住院 的非静脉血栓并行磁敏感加权成像患者20例，设为对照组，收集两组患者 的基本资料及影像学资料，由两位神经影像学诊断专家遵循盲法的原则， 独立分析每幅影像学图像，观察血栓形成与否、血栓形成的直接及间接征 象、血栓形成的部位及范围、病灶的信号特点等。对比各种影像学方法的 灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等有无统计学差异以及影像学 诊断专家结果的一致性。在分析结果过程中，若两位神经影像学诊断专家 结果不一致，参考第三位神经影像学诊断专家意见。 结果:病例组28例患者中女性18例，约占64,，平均患病年龄为 妊娠及围产期等所致的高凝状态最常见，其次多为感染所致。颅内静脉血 栓形成的临床表现可分为4种: 1 单纯高颅压型:表现为头痛、呕吐 特 别是喷射性 及视乳头水肿，视物模糊等，此型共13例; 2 局灶性缺损 或癫痫型:表现为局部或全身性抽搐、失语、偏瘫、偏盲等，此型共1l 例，其中表现为肢体无力10例，癫痫发作者7例，言语不利1例，肢体麻 木 l例; 3 亚急性脑病型:以意识水平下降为主要表现，此型共3例; 4 海 绵窦血栓形成:主要表现为眼部症状，如眼眶疼痛、眼球活动受限、眼球 突出等，此型仅1例。根据神经影像学诊断专家意见，28例颅内静脉血栓 患者中，只有2例为单纯皮质静脉血栓形成，其余多合并静脉窦血栓。其 中，皮质静脉血栓以额部皮层浅静脉最为多见，其次是顶部。静脉窦血栓 患者中，病变静脉窦以上矢状窦和侧窦 包括乙状窦及横窦 受累最常见， 且常为多个静脉窦同时受累，而单一静脉窦受累者少见。对于颅内皮质静 脉血栓的诊断，灵敏度最高的是磁敏感加权成像 95, ，其次是 中文摘要 均低于30,。对于颅内静脉窦血栓的诊断，磁敏感加权成像的灵敏度与磁 共振静脉成像之间无统计学差异，均在70,以上。对颅内静脉血栓形成引 起的脑组织水肿，FLAIR的敏感性最高，而磁敏感加权成像对颅内出血的 敏感性最高。另外，所有影像学方法的特异度均为90,以上，两位影像学 TlWI 萨O(73 和MRV K O(75 相对较差，其他均高于O(8。 结论:磁敏感加权成像对颅内皮质静脉血栓及出血的诊断具有重要 意义，尤其是急性期。对于静脉窦血栓，磁敏感加权成像的诊断价值与磁 共振静脉成像之间无明显差异。 M?: 关键词:颅内静脉血栓形成;诊断;磁敏感加权成像 SWI ; 灵敏度 英文摘要 The Value of for Diagnostic Images Susceptibility-Weighted CerebralVenousThrombosis ABSTRACT V色nous arare its disorder， and objectiVe:CerebralThrombosis CVT is is di虢rent aimof modalities，the diagIlosischallenging(Comparingimaging our wasto theValueof study inVestigate susceptibilityweighted inthedetectionofcerebralveinthrombosis( Method:A reViewof28consecutiVewimCVT retrospectiVe inpatients and20control witlloutVenous 2006tO patients any pathologies舶mMay aVailab】efor December2011 wasundertakeninour a11of hospital(S、,q、Vas them(Medicalrecords clinicalmanifestationswere includingage，sex， of was analyzedretrospectiVely(Theanalysisneuroimagingperformed twoblinded eValuated independentlyby experiencedneuroradi0109ists，who the modalitiesand imaging sequencesseparately(The positiVepredictiVeValues PPV andnegatiVepredictiVe calculated(? men inter-obse?erofthedif俺rentmodalitieswere a agreement and thrombosiswas a inVolVedsinusescerebralVeins suspectedbyreader，the andinaddition，meofintraCerebralVenousinf(arctionorVenous presence were wim noted(Consensus ofthe hemorrhage， reading inte印retation to definite dif梵rent modalitiesservedestablishthe the imaging diagnosis(If tworeadersin is re凫redto the inconsistent， imagingdiagnosis thirdneuroradiologistopinion( Results:Inthecase 8 are ofthe group，1f(emales，theaVerageage 28 haVe is O(32 the CVT de6nite patients33(93?1 years(Of patients，nineteen riskf(actorswhileninehavenot(Themostcommonriskf(actorisblood as such hypercoagulabilitygestation，pue巾erium，etc(Clinical ofCVTarediVidedintofour intracranial kinds: 1 Isolated manifestationsare and headache， inj Vomiting especiallyection papilla vision 13 deficitsorseizures: edema，blun(ed etc，totaUycases; 2 Focal 3 英文摘要 Manifestedas or panialgeneralized etc( 11 Disturbance totally cases; 3 Subacuteencephalopathy: of consciousnessaSthemain 3 sinus performance，totallycases; 4 CaVemous as asorbital thrombosis:Mainlyeyesymptoms，suchpain，restricted eye l ofme ofour moVements，justcase(Accordingimagingdiagnosis，Most wim Venoussinus two patientspresent thrombosis，weidentify only patients withisolatedcorticalVenousthrombosis(Inour Veinsare patients，the矗ontal inVolVedinmostofthe the veinsasthe cases，followingby parietal second most localization(Duralsinus n(equent af凳ctedmostis sinus superiorsagittal andlateral sinusandtransVerse more sinus includingsigmoid sinus (Usually thanoneduralsinusareafrected(Itisnotcommontosee onesinus only inVolVed(SWIshowsthe the detectionofisolated highestsensitiVi够for conical Tl and Venous也rombosis 95, ，fOllowingby WI 60, (FLAIR MR、厂havea of50,and the sensitiVity 35,，respectiVely，whereassensitiVity ofCTisbelow30,(SWIandMRVthe methodsfor ar9 prefellred diagnosis ofduralsinus mrombosis(FLAIRshowsme for highestsensitiVity imracerebraledema，whileSWlwas for giVenprecedencehemo盯11age(The ofallmodalitiesismorethan to speci6city 90,，with goodperfect inter-observer determinetheinte卜observer a萨eement(TIo agreement the ofaCVTor K valuesarecalculated( regardingpresence SVT，multi―rater The inter-observerforCVTis for for a铲eement perfect WIand and TI MRV K O(73O(75，respectiVely ，and allothermodalities( isthe MR ConcIusions:Susc印tibilityWeightedImagesuperiorimaging for isolatedcoItical sequence Venousthrombosisand diagnosing hemorrhage， attheaCute andSWIarethe methodsfor especially stage(MRV pref(erred ofduralsinusthrombosis( diagnosis Words:Cerebral Key Weighted Image SWI ;M砌;sensitiVity 4 研究论文 磁敏感加权成像对颅内静脉血栓形成的诊断价值 (?‘-- 刖 置 venous 颅内静脉血栓形成 cerebral 的脑血管疾病。本病病因复杂，临床表现和体征复杂多变，漏诊、误诊率 高。随着影像学检查手段的不断进步以及神经科医生对该病认识的提高， CVT的诊出率逐年升高。 CT平扫是CVT首要的检查手段，其特异性较高，但阳性率仅30,左 右【卜31，DSA能清楚显示血栓形成部位、范围以及静脉代偿情况，曾一度 被认为是诊断CVT的金标准，准确率可达75,,loo蝌41。近年，许多研 可使诊断CVT的灵敏度达到90,以上【5】。 磁敏感加权成像 susc印tibilityweightedimaging，SWI 是一种新的 磁 共振成像方法，它利用组织磁敏感性的差异产生图像对比，对颅内静脉结 构和血液代谢产物等的敏感性较高，对颅内静脉血栓有一定的诊断价值 [61，它可以清楚的显示CVT继发的引流小静脉的变化。本文回顾性收集我 院2006年5月以来住院诊断为颅内静脉血栓形成及同期非静脉血栓并行磁 敏感加权成像者共48例，通过对比各种影像学方法的灵敏度，特异度，阳 性预测值，阴性预测值等，探讨磁敏感加权成像对颅内静脉血栓的诊断价 值。 材料与方法 1材料 1(1定义 颅内静脉血栓形成 CVT 按部位分为颅内静脉窦血栓形成、皮质静脉 血栓形成和深静脉血栓形成，只有皮质静脉血栓形成患者定义为ICVT， SVT代表只患深静脉或静脉窦血栓，CCVT则被认为皮质静脉血栓合并静 脉窦或深静脉血栓。 1(2病例选择 研究论文 回顾性收集河北医科大学第二医院2006年5月至2011年12月住院诊 断 为颅内静脉血栓形成并行磁敏感加权成像患者共28例，定为病例组。另外， 收集同期住院的非静脉血栓并行磁敏感加权成像患者共20例，作为对照 组。 1(3一般资料 均年龄35(50?13(35岁 19,62岁 。两组患者的原始资料见Tablel，2。 1(4危险因素 病例组28名患者中，l9例可找到比较明确的病因，9例病因不明。其 中以妊娠、围产期患者最多见，其次多为感染原因所致，具体的危险因素 1。 或诱因见Table 1(5临床表现 CVT患者的临床表现可分为4种【3】: 1 单纯高颅压型:表现为头痛、 呕吐 特别是喷射性 及视乳头水肿，视物模糊，部分合并第?对颅神经 瘫痪，此型共13例; 2 局灶性神经功能缺损或癫痫型:表现为局部或全 身性抽搐、失语、偏瘫、偏盲等;此型共1l例，表现为肢体无力lO例，癫 痫发作者7例，言语不利1例，肢体麻木l例; 3 亚急性脑病型:以意识 水 平下降为主要表现，可伴癫痫，无明确神经系统定位体征或颅内压升高表 现，此型共3例; 4 海绵窦血栓形主要表现为眼部症状，如眼眶疼痛、眼 球活动受限等，仅l例。两组患者的临床表现见Table1，2。 1(6影像学检查方法 NCCT采用GE公司的GE 4 Li曲tspeedCT扫描仪，以听眦线 OM线 InA，FOV24cm， 为基线，层厚5mm，间隔10ram，管电压120KV，管电流250 矩阵512×512，连续向上进行轴位扫描。 MRI检查采用GE 3(0TEXCTE Signa HDMR系统，8通道头颅线 圈，ADW 4(2工作站进行S?图像后处理。扫描序列和参数如下:T1? 2962 ms，TE7(9ms，TI 液体衰减反转恢复序列 FLAIR TR 960ms ， T2WIFLAIR TR3500ms，TE 36ms，TE 20ms，FOV24×24，NEXO(8，矩阵448×384，带宽15(6lmz，层厚3mm，层间隔 研究论文 0 。 2方法 为了排除时间对血栓信号改变的影响，按起病距离影像学检查时间的 长短，分为急性期 起病5天内 、亚急性期 起病6,14天 、慢性期 起病2 周以后 。两组患者的影像学检查方法及日期见Table2，3。 每种影像学检查方法按照随机化原则先后阅读图像，两位经验丰富的 神经影像学诊断专家遵循盲法的原则独立分析每张影像学图像，观察血栓 形成与否，血栓形成的直接及间接征象，血栓形成的部位及范围，病灶的 信号特点等。在分析结果过程中，若两位神经影像学诊断专家结果不一致 时，参考第三位影像学诊断专家意见。 2(1直接征象 CT平扫的直接征象:在静脉窦或者皮质静脉的部位出现: 1 束带征: 常见于皮层静脉区域血栓形成或横窦血栓形成，部分延续至乙状窦内，显 示为束带状高密度影; 2 高密度三角征:在周围低密度脑水肿和梗死衬 托下，血栓显示为高密度三角影，常见于上矢状窦血栓形成; 3 Delta征: 使用增强CT时，对比剂使静脉管壁强化呈高密度，管内由于血栓形成显 示为低密度即充盈缺损，似希腊字母“6’’故称为“6”征。 M对检查的直接征象包括，常规M?检查序列及MIW表现为在静脉窦 或者皮质静脉的部位，出现异常血栓信号改变或者流空信号的消失。在 SM上，血栓一般显示为低信号。 2(2间接征象 各种影像学检查方法的间接征象主要表现为局限性或弥漫性脑水肿， 脑室、脑沟、脑池受压变窄，脑实质病变表现为不符合相应动脉供血区域 的，单侧或双侧缺血性或出血的病变。另外，还可以观察颅内静脉异常回 流和代偿情况，相应区域的引流小静脉数量增多，管径增粗，形状多为管 状或者圆形。 3统计分析 应用SPSSl7(O统计软件进行数据处理，对比各种影像学方法的灵敏 度，特异度，阳性预测值，阴性预测值等，采用z2检验分析计数资料， P O(05为差异有统计学意义。 ’采用Kappa分析评估两位影像学诊断专家结果的一致性。Kappa值的 研究论文 取值范围为(1~+1，若Kappa值 O(6，做显著性检验。 结 果 1影像学结果 两位影像学诊断专家的共同意见见Table4。28例CVT患者中，只有 2例患者为单纯皮质静脉血栓形成，其余多合并静脉窦血栓，病变皮质静 脉多为额部皮层浅静脉，其次是顶部。26例患者病变累及静脉窦，以上 矢状窦和侧窦 包括横窦及乙状窦 受累最常见，且常为多个静脉窦同时 受累，仅一个静脉窦受累者较少见。病变静脉窦累及上矢状窦 superior sagittalsinus，SSS 18例，横窦 transversesinus，TS 17例，乙状窦 sigmoid sinus，SigS 9例，下矢状窦 inferiorsagi他l cerebral venous，DCV，包括大脑内静脉 sinus，SS 4例，脑深静脉 deep 和大脑大静脉 3例，海绵窦 CaVemosussinus 1例。 2影像学评价 脉血栓形成过程中，无论是皮质静脉血栓还是静脉窦血栓，SWI都具有 最高的灵敏度，分别为95,，80(77,，而删虽然对皮质静脉血栓的灵 敏度偏低 35, ，但对颅内静脉窦血栓的诊断灵敏度相对较高 73(08, 。 左右。CT平扫的灵敏度最低，均低于30,。除CT平扫外，其他影像学 检查方法的特异度均大于95,。Table5展示了各种影像学方法的灵敏度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值以及影像学诊断专家间结果的一致性。 3结果一致性 在诊断CVT过程中，影像学结果的可靠性由K印pa值表示，对于皮 5。 学方法，其影像学诊断专家间结果的一致性见Table 研究论文 l―――――――――――――――――――――――――――――――― ――――――――――――――――一 附 图 氏 D C 研究论文 E F G H lO 研究论文 ―――――-―――――――――――――――_――――――― ―-――――――――――――――――――――――――――――――――― _―――一一一一__ ―-_-__-??-___--。。。。。。『 l J A 3 Chinesefemale with Fig(1 3一year-old severe presented and fiVe aRer infection(CTbefore paralysis admission days showed subarachnoid hemo州 lage( A-F:MRIat showed and lobe 7-day rightparietal temporal hemo曲agic were consistentwith infarction，which thrombosisinthose venous sinuses( transVersearea Superiorsagittal showed on sinus，right hypersignalTlWI， 、讹ile on and hyposignalT2WIFLAIR( G-H:MRVat showed defectsinthe 7一day sinus filling superiorsagittaland sinus( sigmoid I-J:SWIat showed andlinear in 7_day hyposignal the hypointensity right and parietaltemporallobe( 研究论文 with Veinthrombosis( Patient4 isolatedcortical Fig(2 MRIshowslow intheleR parietal Susceptibil锣-weightedsignal region thanthe hemorrhage morecleady corresponding and seenintheleRf而ntalparietalregion( hypointensi够is 研究论文 -―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――一 颅内静脉血栓 堡垒垒查 一_―――-_―-――__―_――――――_―――_―――_――――――――一一 附 表 一一 records 1theclinical (―― Table o士t堕!箜皇墅旦竖 一一――――――――――――――――――――――――一 旦坐垄坐墨皇苎垒璺! 垦!!堡!箜塑 空―――――――――――――――j墅凹坠塑塑堕二―――――一 1 M 33 Infection Headache，seizure， paraIysis Headache 2 M 35 Unclear 3 M 23 Di引(hea Headache 27 Perinatal 4 F prtiod ofconsciousness Perinatal Headache，Disturbance 5 F 23 prtiod Headache 25 Perinatal 6 F prtiod Perinatal Headache，paralysis 7 F 17 pmod ofconsciouSnes5 8 F 40 Unclear Headache，Disturbaflce Vision Perinatal Headache，paraJysis，blu玎ed 9 F 34 pniod Oral Headache， paralysis 1 O F 35 contfaceptives Headache ll F 55 Malignancies Perinatal Headache，seizure， 12 F 24 prtiod F 32 uterine 13 Dysfunctional Headache 14 M 21 Unclear 15 M 18 Unclear selzure， paraIysls 16 M 4l lnfection Headache， swelling l7 M 6l lnfectjon Headache，EyebalI seizurc 1 8 F 40 Hypenhyroidism Oral Seizure， paraIysi5 19 F 40 co晰aceptiVes Headache 20 M 17 DianIhea HeadaChe 2l M 59 Infection 22 F 17 Unclear Seizure， paraIySis Headache 23 F 35 Uncle盯 Headache 24 F 63 Uncle盯 Headache 25 F 24 Uncle盯 of 26 M 38 Unclear of disturbance Perinatal Headache， speech 27 F 31 prt od 28 F 32( 一 一_一―――――――――――――――――――――――――一 一 2 F 34 Headache，paralysisNCCT，MRI，DSA 3 M 20 Seizu他，paralysis NCCT，MRI 4 F 23 Headache，paralysis NCCT，MRI F 4l 0fconsciousnessNCCT，MRI 5 Seizure，Disturb柚ce of NCCT，MRI 6 F 62 Headache，disturb柚cespeech 7 F 59 Paralysis NCCT，MRJ，DSA 8 F 35 ofspeech NCCT，MRI PamIysis，disturb锄ce 9 M 57 paralysis MRl 10 F 36 Headache，seizure NCCT，MRI ofconsciousness NCCT，MRI ll M 25 DiSturbance 2 F 23 NCCT，MRI，DSA I Headache，seizure，paralysis of 13 M l9 Disturbanceconsciousness NCCT，MRl 14 F 42 ?izure NCCT， MRI，DSA 15 M 24 Headache，paraIysis NCCT，MRl 16 M 28 paraIysis NCCT'MRI 17 M 40 Headache， NCCT，MRI， DSA 18 F 2l Headache，seizure NCCT，M 刚 19 F 5l seizure MRI 20 F 35 disturbanceofspeech NCCT， MRl 15 5 8 lO 2 NCCT(MRl，DSA 3 NCCT。MRl 抛 202 ― 4 NCCT，MRI，DSA2 5 8 3 6 ― 5 NCCT，MRl ― 6 NCCT，MRI 2 3 11 ― m 7 NCCT，MRI ( 10 12 8 NCCT。MRI，DSA 5 ( 6 9 NCCT，MRI，DSA 12 14 m NCCT，MRI，DSAm ― 4 n NCCT(MRl 。 3 7 一 陀 NCCT。MRI ― B NCCT。MRI b 17 ( 9 ll ? NCCT，MRl，DSA ( 6 7 巧 NCCT，MRl，DSA ? NCCT(M砌 B 15 一 14 16 " NCCT，MRl，DSAm ― 体 NCCT(MRI 2 5 ― 7 垤 NCCT，MRI 5 ― 加 NCCT。MRI n 12 纠 NCCT，MRl，DSA憾 20 2l ― 2 勉 NCCT，MRl ， 筋 NCCT’MRI 3 4 ― 6 8 10 M NCCT，MRI，DSA 加 11 14 巧 NCCT，MRl，DSA 3 4 ( 拍 NCCT，MRl，DSA ― 卯 NCCT，MRI 3 8 研究论文 :!垒垒!皇堡垦!!旦!!!竺!!皇皇里里垒!呈望!旦!堡垒鱼!望曼 FLAIRSWIMRv NCcTT1WI A仃,tedveins AfIbcted EdemaICH VS VS V S V S VS sinuses TS + + + ++ ++ + l 疳ontal，pa^etal SSS 一 一 一 一 研究论文 23 SSSTS + 十 + + 一 一 一 一 一 一 一 一 ISS 24 SSS + +++ ++ f-rontal，pa―etal，occipital 一 一 一 一 一 一 25 SSS + ++ ++ +++ f(rontal，par(etal，temporal 一 一 一 一 DCV + + + + + + SS 27舶n诅l，parietaJSSS + + ++ ++ + ISS SSS + +++ 28舶ntal，parietaJ sinus;ISS: sinus;TS:transVersesinus;SigS:sigmoid SSS:superiorsagittal cerebral inferior Venous; I丁V( sagittalsinus;SS:straightsinus;DCV:deep intemal sinus; Vein;CS:CaVemosus jugular Table5 Value， negatiVepredictiVe Sensitivity，specificity，positiVepredictiVe interobserVerofthedif(ferentmodalitiesfor value，and ag鹏ement corticalveinthrombosisandsinusthrombosis SV SP PPV Value， sensitiVity，specificity，positiVepredictiVe interobserver NPV IOA Value， agreement negatiVepredictiVe 研究论文 讨 论 颅内静脉血栓形成是脑血管病的一种特殊类型，临床相对少见，包 括静脉窦血栓、皮质静脉血栓和深静脉血栓三种类型。由于其临床表现及 影像学检查缺乏特异性，故诊断困难，漏诊、误诊率较高，诊治不及时预 后相对较差。 1流行病学特点 颅内静脉血栓形成是一种严重的脑血管障碍性疾病。据国外流行病学 资料研究显示，颅内静脉血栓形成的年发病率是 3(4 ,百万，约占全部脑 血管疾病的O(5,左右【71。在20世纪70年代之前，该病的男女患病比例基本 相近，近年来随着避孕药等激素类药物的使用，女性患病率明显升高，男 女性别比约为l:1(29f8】。患病年龄多在20至35岁之间，可能与妊娠、围产 8例，约占64,，平均患病年 期等危险因素相关。本研究28例患者中女性l 龄为34岁，与研究文献相符。 ， 据报道，颅内静脉血栓形成未经治疗的病死率约为13(8(48,，这种高 死亡率反映了临床的严重程度。近年来随着影像学检查手段的不断进步以 及神经科医生对该病认识的提高，死亡率明显下降，一项国外前瞻性研究 显示其死亡率为8,pJ。 2病因及发病机制 随着科学技术的进步，颅内静脉血栓形成的流行病学逐年改变，它不 再被视为一个罕见且致命的疾病。该病病因复杂多变，已知的病因就达百 余种，但仍有约20,以上的患者病因尚未明确。 t 该病与多种疾病相关: 1 妊娠、产褥期及口服避孕药是CVT的最常 见的致病原因; 2 全身及局部的感染或炎症反应，如鼻窦炎、中耳炎、 溃疡性结肠炎、Behcet综合征等，约占病因的10,; 3 某些血液系统疾 病， 如红细胞增多症、白血病、缺铁性贫血等也与之相关; 4 遗传性抗凝和 纤溶系统异常疾病，如蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶III缺乏、高半胱 氨 酸血症、遗传性纤溶系统异常等引起凝血功能异常导致该病; 5 其它， 如头外伤、消耗性疾病、严重脱水、疲劳等也不少见。 上述种种原因使血液高凝、血流瘀滞及血管壁损伤，引起静脉回流和 脑脊液循环障碍，出现颅内压增高，脑实质发生淤血、血管源性水肿，同 研究论文 时缺血缺氧导致细胞膜上的能量依赖性离子泵损害，发生细胞内水肿。同 时，当静脉压逐渐升高，大于局部脑组织的动脉压时，出现静脉性梗死， 累及皮质及邻近的白质，导致蛛网膜下腔出血、硬膜下或颅内血肿，从而 出现相应的临床表现及影像学表现。 本研究中，19例 68(75, 可以找到较为明确的危险因素或诱因，但 仍 有9例患者 32(14, 病因不明。主要是由于受检查条件的限制，无法筛查 遗传基因及凝血因子，另外受回顾性研究限制，入选病例危险因素筛查不 完全，可能使有危险因素患者所占比例偏低。所有危险因素中，其中以妊 娠、围产期及避孕药等所致的高凝状态最常见，其次多为感染所致。 大部分CVT患者预后良好，口服避孕药及妊娠患者预后相对更好，复 发的可能性也较小;由感染原因引起的CVT预后较差。 3临床表现 该病的起病形式有急性、亚急性或慢性，但以急性或亚急性多见【101。 本组28例患者中，24例以急性或亚急性方式起病。 本病临床表现复杂多样，主要包括头痛、局部神经功能缺损、癫痫、 意识障碍等。除单纯皮质静脉血栓及深静脉血栓外，头痛、呕吐等颅高压 症状最常见，约占70,(80,【81，且多为首发，程度进行性加重，本研究中 以头痛就诊患者最多，多为头部胀痛及钝痛，与文献报道相符。另外，少 数患者可表现为蛛网膜下腔出血，引起剧烈的头痛。局部神经功能缺损或 癫痫型主要指癫痫、偏瘫、偏身感觉减退，见于1,3,3,4的病例。本研究 中表现为肢体无力者lO例，癫痫发作者7例，肢体麻木者1例，共占54,。 约15,的患者是亚急性脑病型，多表现为意识障碍，本文中有3例患者入 院时已存在意识改变，意识水平下降往往提示预后不良【9，ll】。28例患者中1 例为海绵窦血栓形成，表现为眼球肿胀，最少见。 因此，对于青中年女性，急性或亚急性起病，起病前有口服避孕药、 劳累、妊娠等诱发因素，多以头痛、呕吐 特别是喷射性呕吐 为首发症 状，伴或不伴局灶性神经功能缺损时，需考虑该病，并尽早行影像学检查， 做到早诊断早治疗，减少漏诊误诊率。 4静脉血管解剖分布 颅内静脉系统由静脉窦、浅静脉、深静脉三部分组成，最终汇入颈内 静脉。临床许多大型实验研究表明，颅内静脉血栓部位以侧窦 乙状窦及 研究论文 横窦，70, 和上矢状窦 70,(85, 受累最常见，单纯皮质静脉血栓少见 【9，12，131。约有75,的患者，病变累及多个部位的静脉窦或静脉，单 纯上矢 状窦血栓形成患者占30,，只有横窦血栓者占10,【9】。本研究28例颅内 静 脉血栓形成患者中，只有2例患单纯皮质静脉血栓，18例为静脉窦与浅静 脉均受累，病变静脉窦涉及上矢状窦18例，横窦 transversesinus，TS 17 例，乙状窦 sigmoid 窦病变较为少见，仅1例。 5影像学检查 虽然该病有一百多年的历史，由于临床表现无特异性，缺乏准确的诊 断技术，其诊出率往往偏低。近年来，随着影像学检查手段的不断进步以 及神经科医生对该病认识的提高，CVT的诊出率逐年升高。 5(1CT检查 CT检查是神经内科应用最普遍的影像学检查手段。在大多数情况下， CT检查多显示间接迹象，如局灶或弥漫性脑水肿，静脉性梗死，有时可 见梗死区内有散在的出血灶，特异性低。直接征象主要是指高密度三角征; 条索征或束带征;空delta征，见于增强CT时，对比剂使静脉管壁强化呈 高密度，管内由于血栓形成显示为低密度即充盈缺损，似希腊字母“6”故 称为“6”征。上述种种征象特异度高，但临床较少见。 多数研究认为CT检查对诊断颅内静脉窦血栓形成的敏感性低于 75,I?，这主要与我们观察到的易受累的静脉窦的部位相关;由于皮层浅 静脉主要分布在颅骨的附近，受部分容积效应影响，其灵敏度更低;对深 静脉血栓有一定的诊断价值，急性期一般显示增粗的Galen静脉、大脑内 静脉高密度影，其间接征象是双侧丘脑、基底节区等对称性低密度灶。 但CT检查具有经济快捷等优点，并且能为颅内静脉血栓形成的早期 诊断提供一定线索，以便进一步检查以确诊。因此，我们应了解其在CVT 诊断中的作用，有益于检查方法的优化和早期诊断fI引。 5(2数字减影血管造影检查 DSA 长期以来，DSA一直被认为是诊断颅内静脉系统疾病的金标准，但已 有学者认为M对检查会取代DSA成为确诊手段，但依然没有确切定论【14'17， 18】。DSA诊断CVT的影像学特征是病变的静脉或静脉窦充盈速度减慢或者 信号缺失，周围皮质静脉扩张、血管密集。其优点是可以动态观察血栓及 研究论文 侧枝循环的变化，为临床治疗尤其是介入治疗提供客观依据。但是由于颅 内静脉位置及数量的变异性，诊断过程中可能存在假阳性、假阴性，尤其 是上矢状窦的前半部及皮质静脉血栓。本研究中，有l例患者DSA报告颅 内静脉系统未见异常，最终经手术确诊为颞浅静脉血栓形成。 对于慢性静脉血栓患者，M对检查不具特异性，此时行DSA检查可发 现静脉血栓部位。但在本研究中，有l例患者行CT，MRJ，MRV后未见静脉 血栓形成，行DSA检查后可见上矢状窦充盈缺失信号中断，周围皮质静脉 扩张，最终确诊为颅内静脉窦血栓形成。 由于DSA检查是一种侵入性技术并且存在神经系统并发症的风险 5, 。因此临床应用较少，大多数情况下只作为一种补充诊断方法或 者治疗手段。 5(3M砒检查 5(3(1 FLAIR TlWIT2WI 磁共振是目前常用的影像学技术，具有血栓可视化、非侵入性、血栓 高敏感性等优点。近年，许多研究认为M对检查是诊断CVT的一线检查方 以上，已在很大程度上取代全脑血管造影术和常规CT。 在不同M对检查序列，血栓信号变化有时间依赖性【l91，M对表现主要 与血流速度、红细胞的破裂与否及血红蛋白的演变有关，在急性期血栓， 正常的血流信号相区别，从而导致低灵敏度，本研究中受回顾性研究限制， 急性期只有8例患者行磁共振检查，例数偏少，结果不具备代表性，故未 单独分析研究。在亚急性期，均呈现典型的高信号，最具有特异性，各序 列的灵敏度相对较高，均在80,以上，最有利于该病诊断【17，19】。慢性期的 血栓表现复杂多样，由于血栓长期存留或静脉再通，受累静脉出现边缘模 糊且不规则的血流信号，可伴有病变远端侧支形成或引流静脉的扩张，不 易与正常血流相区别，其灵敏度也较低。 本研究中，约三分之二的患者存在脑实质水肿:多表现为弥漫性脑水 肿，梗死部位不对称性脑水肿，据文献报道其出现率可高达40,(70,， FLAII埘其显影最佳【17】。 5(3(2MRV 研究论文 在该序列中，血栓表现为急性及亚急性期静脉分布区，多处的信号中 断或规则的充盈缺损，可见周围有不同程度杂乱的扩张静脉，慢性期管腔 可出现再通，表现为再通静脉血流呈不规则线状，边缘模糊。由于其征象 不受血栓信号时间变化的影响，且对大脑大静脉、大脑内静脉、直窦等小 静脉及静脉窦的显示较好，因此在CVT的诊断中具有重要价值。与DSA 相似，MRV受到解剖变异、血流缓慢、蛛网膜颗粒等的限制，易出现假 阳性。随着影像技术的进步，MRV新技术如高分辨率对比增强梯度回波 MRV逐渐应用于临床，但对颅内静脉血栓形成的潜在价值，有待进一步 研究。本研究中，MRV诊断静脉窦血栓的灵敏度为73(08,，皮层静脉血 栓则小于50,，这与Idbaih等学者的研究相当【17】。 单纯使用常规MRI检查诊断有一定限制，由于血流伪迹的影响，在血 栓形成的急性及慢性期，容易出现假阴性或假阳性。而MRV可以很好的 显示颅内静脉情况。因此，当常规MRI检查考虑颅内静脉血栓，同时MRV 发现相同部位的颅内静脉闭塞，二者结合将考虑大大提高诊断的正确性， 81。 被认为是目前诊断颅内静脉闭塞的金标准【170 5(3(3 T2宰、? 对于皮质静脉血栓形成的诊断，T2木WI优于其他检查手段，其灵敏度 也高达88(24,。同时它也是诊断颅内深静脉及静脉窦血栓的灵敏度较高的 检查序列。Selim等学者研究认为无论是皮质静脉血栓还是静脉窦血栓， T2宰M的灵敏度都优于其他序列，尤其是急性期血栓T。WI上尚未显示高信 号【17圳】。T2木、M检测颅内静脉血栓及出血主要表现为低信号，易于观察， 尤其是单纯皮质静脉血栓的急性期和慢性期，与其他磁共振检测序列相 比，有更高的诊断价值。T2木硼的另一个优势是低信号持续时间较长，甚 至一年【17，嘲，有利于其诊断及随访。本文受回顾性研究限制，行T2木、?检 查患者例数偏少，故未分析。 一 S硼 5(3(4 磁敏感加权成像 susceptibilitywei曲tedimaging，SWI 是近年来发展 起来的一个对顺磁性物质极其敏感的MRI技术，主要通过T2掌加权梯度回 波序列获得，它利用组织之间的磁敏感差异成像，对血液代谢产物，静脉 结构等的磁敏感性很高，对颅内静脉血栓有一定的诊断价值【221。已有文献 指出，S?显示皮层浅静脉血栓的灵敏度明显高于常规M砒和MRV，尤其 研究论文 是急性期血栓。 Idbaih等人【17】的研究结果发现sM在急性期显示静脉窦和静脉内血 栓 号稳定。 本研究中，对于皮质静脉血栓的灵敏度各期均高达90,以上，影像 学表现血栓形成后代偿引流静脉广泛增粗扩张迂曲，并早期发现静脉性脑 梗死中更多的微小出血灶。与常规T2木wI相比，SWI更具优势。SWI序 列的额外总扫描时间短，因此我们建议增加SWI序列为诊断CVT的常规 M?序列。 但是值得注意的是，受易感性的影响，在SWI看到的低信号并不总 是表示静脉血栓形成或出血，血液流空信号或钙化通常也显示为低信号。 多数报道认为CVT引起的脑出血是指静脉性脑梗死部位的出血，多 累及皮质和邻近的白质，并且部位多发，也多不符合脑动脉供血范围。我 们的资料显示，约一半以上患者表现为出血性梗死，除静脉性脑梗死之外， 部分患者还表现为单纯的脑实质出血或者蛛网膜下腔出血，而SWI对其 敏感性最高。 需要指出的是，任何M对序列的特异度均为loo,，即使其灵敏度非 常低。 6结果一致性 对于皮质静脉血栓形成的两位影像学诊断专家结果一致性，最好的 于O(8，比以前文献研究相对较高【231，可能是由于我们的影像学诊断专 家 侧重于评价皮质静脉血栓。同时对于静脉窦血栓形成的诊断两位影像学诊 断专家结果一致性也较好，与文献研究结果相一致【231。但目前对判断 7不足之处 由于回顾性研究的限制，本研究存在以下不足之处:1(受回顾性研究 限制，影像学检查数据收集不完全。2(颅内静脉血栓患病率低，样本量偏 小，可能存在信息偏倚。 研究论文 结 论 磁敏感加权成像对颅内皮质静脉血栓及出血的诊断具有重要意义，尤 其是急性期。对于静脉窦血栓，磁敏感加权成像的诊断价值与磁共振静脉 成像之间无明显差异。 参考文献 1 ?smtaratna a1(Clinicsin P’0r眦??atanachaiK，LikasitwattanakulS，et Med 8,243 J，2005，46 5 :23 diagnosticimaging(Sing印ore 2 Sebire1'abarki a1(Cerebr副venoussinusthrombosis G B，SaundersDE，et inchildren:risk and factors，presentation，diagnosis 128:477,489 0f venousthrombosisasacourseacuteheadache(The 3 GroverM(Cerebral of 7:295,298 JoumalofAmericanBoard Practice，2004，1 F锄ily 4 N(Cerebral and forEValuationof Venogr印hy Janjua Angiogr印hy Thrombosis(JPakMed CerebralVenous Venoussinus 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a1(Interobserverinthe JM，Mo玛adoC，SousaR，et agreement resonanceloCationofcerebralveinandduralsinusthrombosis( magnetic 26 研究论文 一―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――一 Eur JNeur01，2007，14:353,356 综 述 综述 颅内静脉血栓形成的临床研究进展 venousthrombosis 颅内静脉系统血栓形成 cerebral CVT 是一种罕见 的脑血管疾病。国外流行病学统计资料显示，颅内静脉系统血栓形成的年 发病率是 3(4 ,百万【l】，约占全部脑血管疾病的O(5,左右【21。可累及各个 年龄组，但多见于儿童和青、中年，老年患者 ?65岁 约占CVT的8(2,【21。 本病病因复杂，临床表现和体征无特异性，早期诊断困难，病死率高达 5(5,,30,【3】。因此临床上应快速诊断，做到己病防变，从而降低致残率， 减轻社会与家庭的经济负担。 1颅内静脉系统解剖特点 颅内静脉系统由静脉窦和脑静脉组成，最终汇入颈内静脉。静脉窦包 括上、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、海绵窦，具有以下解剖特点:? 无静脉瓣及中膜肌层，血流方向可逆流;?颅内外静脉之间有吻合支，颅 外感染可间接引起颅内感染;?静脉流速慢、压力低，一旦形成血栓容易 扩散【4】;另外，颅内静脉窦存在多种解剖变异如约49,的患者右侧横窦 大 于左侧横窦，26,的患者一侧横窦闭锁【5】。 脑静脉不与动脉伴行，属支多而复刹61，包括浅静脉和深静脉。浅静 脉引流大脑皮质及邻近髓质的血流，主要包括引流大脑外侧面的上、中、 下三组静脉。深静脉引流双侧大脑半球白质、基底核及丘脑血流，主要包 括双侧大脑内静脉及其属支、双侧基底静脉及其属支。 因此，颅内静脉