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查房病历.doc

查房病历

游离状态的猫老师
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《查房病历doc》,可适用于医药卫生领域

护理查房病历患者:方秀琴,女,岁,于入院。患者因入院前天,不慎从车上摔伤,当时右髋部疼痛,活动受限,伴下肢麻木、无力,X线片示:右股骨颈骨折,以股骨颈骨折收住我科。治疗:根据病情于在全麻下行右侧全髋置换术,术前各项检查齐全,无手术并发症,术后给予抗炎、抗栓、补液对症支持治疗。给予NS罗氏芬克静滴,NS泮托拉唑mg静滴,低分子肝素钙单位皮下注射。给予一级护理,心电监护,测生命体征QH,持续吸氧L分钟。护理:、术前护理、心理护理根据病人的是实际情况,耐心细致的做好解释工作,及时向病人介绍本病的治疗及预后情况,说明手术的必要性,耐心解答病人对手术及术后各方面的疑问,关心病人,帮助病人树立战胜疾病的信心,介绍成功的病例,让病人及家属对本病有一定认识,消除恐惧担忧,主动配合治疗。、术前准备教会患者呼吸功能锻炼的方法,深呼吸及有效咳嗽的方法。、训练床上大小便病人术后容易出现尿潴留、便秘,增加病人痛苦,术前三天指导病人在床上大小便。、戒烟告知病人戒烟。术前戒烟因为烟中尼古丁可损伤血管内皮细狍,又是血小板吸附剂,易照成血管的栓塞和痉挛。二、术后护理、选择正确体位:取仰卧位,两腿间置一梯形枕,患肢成外展中立位(外展°~°),在患肢腘窝垫一软枕,使髋膝关节屈曲°~°注意保护腓骨小头区,防止压迫腓总神经,并穿丁字鞋避免患肢外旋。在执行各项护理及各种治疗搬动患肢时要特别小心,将患肢及髋关节托起,并保持轻度外展位。、密切观察生命体征及切口的变化:术后小时密切观察生命体征的变化,每小时测体温、血压、呼吸、脉搏各一次,注意神志、面色、尿量、引流量的变化,并注意保暖。密切观察患肢末梢血液循环。同时密切注意切口敷料有无渗血,切口周围有无血肿,对渗血较多者及时通知医生更换敷料,以防切口感染。严密观察肢体感觉、运动、温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况,若肢体远端有凹陷性水肿、皮肤发紧伴浅静脉充盈及活动受限,常提示有深静脉血栓,应及时报告医生,采取相应处理。、引流管的护理:注意观察引流情况,保持引流管通畅。引流液小时内超过毫升应及时报告医师采取相应措施。当负压引流瓶内血液超过一半时及时倾倒,使之持续保持负压状态。、饮食护理早期饮食易清淡,富于营养易消化的流质、半流质食物,如牛奶、米汤、手工面条、菜汤等,忌食辛辣、油腻、生冷及刺激性食物。中后期脾胃功能恢复,可给于高蛋白、高热量、高维生素类食物,如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、红枣等,多吃蔬菜水果及粗纤维食物,增加肠蠕动,防止便秘发生。术前护理问题P:焦虑恐惧与麻醉、不理解手术程序,担心术后效果以及环境的改变有关。护理措施、给病人介绍病室环境、负责医师、护士长、护士,使病人尽快熟悉环境。、在病室进行严格的消毒隔离措施和积极的卫生宣教,以消除病人被交叉感染的疑虑。、鼓励病人表达自己的想法,了解病人焦虑的原因。、耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义,对病人提出的问题给予明确积极的回答、介绍病人结识同类手术的康复患者,通过现身说法,减轻病人的焦虑。、向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的影响、向病人家属说明支持的重要性使其解除因疾病后对经济状态、生活能力、社会地位等发生影响的后顾之忧。、指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦虑,如读报纸,听音乐,看电视、按摩等。P:知识缺乏与从未经历过类似手术有关护理措施:、向病人解释术前准备的重要性、训练床上大小便。、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的、指导病人进行有效呼吸:膈肌呼吸,缩拢嘴呼吸术后护理问题P:疼痛与术中牵拉、术后切口及被迫体位有关。护理措施:、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。、评估非语言性的疼痛表现,如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。、在疼痛的过程中,解释工作尽可能简单,鼓励病人表达疼痛感受。、遵医嘱给予抗生素。、遵医嘱使用止痛剂,如强痛定,曲马多等,并密切观察其副反应。、进行适当的背部按摩以分散注意力。P:体温升高与机体对手术创伤的反应外科吸收热有关。、倾听病人主诉,评估病人的症状、体征并告诉病人体温升高的早期表现,如呼吸增快,脉搏加速、虚弱等。、密切观察体温变化趋势,必要时可随时测量。、给予能减少体热产生,增加体热散失的措施。)、调节室内温、湿度、定时通风,使病人舒适。)、体温超过℃时,给予物理降温,如醇浴、冰敷等,并观察反应,半小时后复测体温。遵医嘱合理使用药物降温,并注意病人出汗情况,出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。、减少发热给身体造成的影响)、鼓励病人多饮水。遵医嘱行静脉补液,以维持水、电解质的平衡。)、保持口腔清洁,以防口腔炎。)、加强营养,给予清淡、高维生素、易于消化的饮食,以补充能量的大量消耗。P:有皮肤完整性受损的危险与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。护理措施:、预防褥疮)保持床单平整、干燥、无皱褶,保持局部皮肤清洁、干燥,尤其是易出汗部位随时擦拭。P有潜在的感染的危险肺部感染与泌尿系感染P:潜在并发症有休克发生可能与出血或血容量减少有关。护理措施:、密切观察生命体征变化,手术区敷料情况,详细记录引流物、渗出物的量、颜色。、术后监测每小时尿量,并记出入量。、遵医嘱保持静脉通路开放。、伤口大出血的护理:()立即通知医师,并协助处理。()吸氧。()必要时拆开缝线,消除积血。()遵医嘱静脉输液、输血。()急送手术室彻底止血。功能锻炼早期(术后天):术后患肢保持外展°~°中立位,穿“丁”字鞋,开始下肢所有肌肉的等长收缩练习。()股四头肌等长收缩运动。()脚趾屈曲与背伸运动。()臀收缩运动。()直腿抬高运动。中期(术后天)()继续按早期功能锻炼方法练习。()仰卧屈髋屈膝运动。()卧位到坐位运动。()坐位到站位点地训练。()扶拐站立练习行走。后期(术后第周个月):继续按中期功能锻炼方法练习,并逐渐增加练习的时间和频率。弃拐时间因人而异。功能锻炼应循序渐进,由帮助患者被动运逐渐过渡到患者自觉主动活动。康复训练早期(术后第~d)做患肢股四头肌等长收缩运动及踝、趾关节主动伸屈运动,以促进血液循环,见减轻肿胀及疼痛,使切口早期愈。检查股四头肌锻炼方法是否正确,可让病人把手放在膝关节上方,感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动,也可以用手推动髌骨,如推不动,说明收缩股四头肌方法正确。康复训练中期(术后~d)鼓励患者自动活动双上肢,握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动,保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后第~d作髋、膝关节屈伸练习,从小角度开始,逐日增加角度,但不能超过°,同时加强外展肌锻炼,用手固定患肢外侧,做患肢外展术后~d从坐位过渡到下床,护士在旁扶助使上身略向后靠,保持屈髋不超过°,并保护好术侧下肢,防止内旋外旋术后~d可扶助步器下地行走,锻炼时有人在旁扶助,防止跌倒。康复训练后期(术后~d)病人在床上进行直腿抬高训练,允许病人翻身,翻身时两腿之间放一软枕,患肢不可向上,鼓励病人可以扶拐行走。锻炼时有人在旁扶助,防止跌倒。术后第~天拆线,扶双拐出院。出院指导指导病人进行功能锻炼。卧位应以平卧或半卧为主,个月内避免患侧卧位,座位时尽量靠坐有扶手的椅子,周内屈髋小于°,以后逐渐增加,但避免大于°。不可将患肢架在另一条腿上或盘腿,站立时患肢外展,个月内患肢避免内收及内旋动作。负重指导,术后~周扶双拐下地(不负重),个月后,可单拐行走(稍负重),个月后,可弃拐行走,但避免屈患髋下蹲。日常活动指导指导准确更衣(如穿裤时先患侧后健侧),穿袜(伸髋屈膝进行),穿鞋(无鞋带的鞋),日常个人卫生如上厕所、洗澡等应避免髋关节过度屈曲,不坐低凳。一切活动避免关节遭爱压力,如爬梯、跳、跑、提重物等,拄拐杖时尽量不单独活动,弃拐外出时使用手杖。术后周复查,摄X线片,观察假体有无松动或位置有无改变等,如病人情况良好,应鼓励病人增加活动量,特别增加髋关节外展肌、屈膝肌的锻炼。

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