台盼蓝晶状体囊膜染色的研究进展

台盼蓝晶状体囊膜染色的研究进展 台盼蓝晶状体囊膜染色的研究进展齐世欣1李筱荣21.天津市宝坻医院眼科天津 3018002.天津医科大学眼科中心天津 300070ProgressintrypanbluelenscapsulestainingQIShixin3LIXiaorong.3DepartmentofOp hthalmologyBaodiHospitalTianjinChina301800Abstract Continuouscurvilinearcapsulorhexisiscrucialtothesuccessofphacoemulsification.Successf ulcapsulorhexisdependsonittoagreatextent.Goodvisualizationoflenscapsulealsodependsoni t.Lenscapsulestainingcanhelptoidentifycapsuleflaps.Trypanbluelenscapsulestaininghasal2 readybeenusedwidelyincaseswherethereisanabsenceofaredfundusre2flexinphacoemulsific ationandtheclinicaloutcomehasbeensatisfactory.Thistechniquealsocausedsomecomplicatio ns.Thispaperreviewstheexper2imentalandclinicalstudyoutcomesfortrypanbluelenscapsule staininginthepastseveralyears.Keywords continuouscurvilinearcapsulorhexistrypanbluelenscapsulepacoemulsification摘 要 连 续环行撕囊术continuouscurvilinearcapsu2lorhexisCCC是保证白内障超声乳化吸除术 成功完成的关键步骤而CCC的顺利完成取决于术者对晶状体前囊膜的良好分辨。用 染色剂染色前囊膜使之清晰可见有利于顺利完成CCC。台盼蓝晶状体囊膜染色技术 已广泛应用于缺乏有效眼底红光反射的白内障超声乳化手术中并取得了显著的临床 效果但也遇到了一些问题。本文就近几年台盼蓝晶状体囊膜染色的基础研究与临床 应用结果做一综述。关键词 连续环行撕囊术台盼蓝晶状体囊膜白内障超声乳化吸 除术中图分类号 R776.1 文献标识码 C 文章编号 1008-1801200701-0070-03 连续环行撕囊术 continuouscurvilinearcapsulorhexisCCC是指用撕囊镊或截囊针将前囊膜沿逆时针或 顺时针方向做环形撕? 嚎 糠址 钪帐顾嚎 糠钟肫鹗即α 拥募际酢,暾 腃CC有助于术者在囊袋内进行各项操作减少白内障超声乳化术中及术后并发症。在 缺乏眼底红光反射时术者难以看清撕囊口边缘使CCC难度增加可出现放射状裂口 有时撕裂到赤道部甚至延伸至后囊膜而出现严重并发症。因此目前广泛应用于眼科 的活性染色剂主要是台盼蓝和吲哚氰绿indocyanineICG。ICG染色淡有研究表明低浓 度的ICG即可对角膜内皮细胞产生毒性1。收稿日期:2006-02-23修回日期:2006-11-02 作者简介:齐世欣1973-男天津人医学硕士主治医师研究方向:白内障及玻璃体视网膜 疾病。E-mail:qshxin126.com1999年Melles等2首先将台盼蓝应用于白内障超声乳化术 中的前囊膜染色并取得了良好的临床效果此后台盼蓝广泛应用于缺乏有效眼底红光 反射的白内障超声乳化术中。1 台盼蓝的基本特性 台盼蓝是一种高分子量的活 性染色剂分子量为960.8D。1970年Stocker等3应用0.25台盼蓝溶液染色供体角膜内皮 面来检查内皮细胞活性内皮细胞具有活性者不被染色。1980年Norn4报道了用0.1台 盼蓝检查白内障术后角膜内皮细胞损伤随访8年未见不良反应。荷兰国家眼库15年来 一直使用0.3台盼蓝检查器官培养的角膜未发现明显角膜内皮细胞毒性。台盼蓝染色 后晶状体囊膜呈淡蓝色以0.1的台盼蓝染色猪晶状体囊膜10s后1h内染色强度无明显 减弱5故在CCC的操作过程中囊膜不会明显退色。因台盼蓝对眼前段其他结构无染 色作用故可降低眼毒性。其分子量较大不会渗漏到玻璃体腔。其水溶性好溶剂是平 衡盐溶液为等渗溶液亦可降低眼毒性。临床中广泛应用的晶状体囊膜染色剂为荷兰 DORC公司生产的VisionBlue其浓度为0.06。2 台盼蓝对角膜内皮细胞毒性的研究 进展 在囊膜染色剂应用过程中学者们在对其临床效果感兴趣的同时更加注意的 是其对眼组织的毒性。在眼前节手术中应用时最容易受影响的是角膜内皮细胞故在 此方面的研究颇多。在离体角膜实验中Bart等6的研究表明0.1浓度台盼蓝与角膜内皮细胞有很好的生物相容性角膜内皮细胞暴露于该浓度的台盼蓝超过30min可出现形态学改变。在染色过程中暴露于该浓度的台盼蓝仅数秒钟故不会造成角膜内皮细胞的形态学改变。Dooren等7对25例未成熟期白内障患者行白内障超声乳化手术术中晶状体囊膜台盼蓝染色采用空气泡下染色法浓度为0.06观察术前及术后角膜内皮细胞计数、角膜内皮细胞形态变化术后随访12个月台盼蓝染色组的角膜内皮细胞计数及角膜内皮细胞形态与对照组相比无显著性差异他们认为该浓度的台盼蓝不会引起对角膜内皮细胞的毒性。在Chang1等的研究中他们以培养的新西兰白兔角膜内皮细胞为实验对象观察各种染色剂在不同浓度下对角膜内皮细胞的毒性暴露时间为1min。结果显示0.4的台盼蓝对培养的兔角膜内皮细胞没有毒性反应而浓度为0.5的ICG对兔角膜内皮细胞存在明显的毒性表现为细胞结构不完整、细胞吸附染料、细胞器破坏或细胞溶解。Yetik等8的研究表明用浓度仅为0.0125的台盼蓝进行晶状体前囊—07— 第9卷第1期2007年1月眼 视 光 学 杂 志 ChineseJournalofOptometryOphthalmology Vol.9No.1Jan.2007膜染色时亦可达到满意的视觉效果故用台盼蓝染色的安全范围大为临床医师提供了较大的选择余地。3 台盼蓝染色后晶状体囊膜的改变 台盼蓝晶状体囊膜染色具有诸多优点。染色的着色部位为晶状体前囊膜的基底膜9而晶状体皮质不被染色白色的晶状体皮质与被染成蓝色的囊膜形成鲜明的对比术者可清晰地观察到撕囊口的边缘被染成蓝色的晶状体囊膜还有助于水分离针头准确定位于囊膜下可避免乳化针头及劈核器对囊膜的误伤。除此之外Wollensak等10还发现台盼蓝染色后晶状体囊膜的弹性减小从生物力学角度而言撕囊变得更加容易。他们以猪的囊膜分组进行实验:分为仅光照组、0.1的台盼蓝染色后不予光照组及不同时间光照组然后用微型拉力机以不同的力作用于囊膜观察囊膜撕开时所需的力及囊膜拉伸的长度结果显示囊膜染色后结合至少1min以上的光照可使囊膜的韧性增加可扩展性显著减小。他们推测台盼蓝可能是一种光敏剂在一定时间光照条件下可诱使晶状体囊膜内的胶原发生交叉连接故撕囊时对撕囊口的可控性明显增强。Rangaraj等11以透射电镜观察台盼蓝染色后晶状体囊膜的超微结构改变发现未经台盼蓝染色的前囊膜前表面的颗粒较小囊膜表面光滑规则囊膜中见散在大小不等的卵圆形电子透明区。经染色的前囊膜表面可见较大颗粒状物质向表面突出或向内凹陷分布致使表面凹凸不平呈不规则状囊膜内电子透明区消失。染色后电子透明区的消失可能为胶原发生交叉连接的结果。染色后囊膜表面及内部结构发生的改变可使囊膜的弹性减小致使囊膜撕开时所需要的力减小有利于手术医师对撕囊口方向的控制。4 台盼蓝晶状体囊膜染色的适应证4.1 前囊膜CCC 适用于大多数缺乏有效眼底红光反射的白内障特别是白色白内障包括膨胀期、成熟期、过熟期白内障以及外伤性白内障。这些白内障因缺乏有效的眼底红光反射撕囊时很难看清撕囊瓣的边缘容易出现放射状撕裂。台盼蓝染色后囊膜被染成淡蓝色与其下的晶状体皮质形成鲜明的对比可顺利完成CCC。4.2 后囊膜CCC 主要适用于儿童白内障也适用于后囊膜混浊的老年性白内障、并发性白内障以及后发性白内障。后囊膜CCC联合前部玻璃体切除及人工晶状体植入术是防治儿童白内障术后弱视的有效手段由于后囊膜解剖位置因素CCC难度大染色后增加了后囊膜的清晰度使后囊膜CCC成功率显著提高12。5 台盼蓝晶状体囊膜染色的方法5.1 空气泡下染色法 是最为常用的染色方法21213。在完成手术切口后自辅助切口向前房 内注入空气泡然后向气泡下注入少许台盼蓝使瞳孔区、气泡下与前囊膜之间形成染料湖数秒钟后用BSS液清除空气泡及多余染料此时囊膜已被染成淡蓝色。该方法操作简便易于掌握气泡可阻止染色剂直接接触角膜内皮及房角可降低染色剂的毒性经临床应用证明此方法安全有效。但空气泡在前房内不稳定容易外溢而使前房突然变浅有时需反复操作。空气泡压力过高可能会造成角膜内皮细胞的损伤。5.2 黏弹剂下染色法 先以黏弹剂填充前房然后在前囊膜表面黏弹剂下注入一薄层BSS再将台盼蓝注射至前囊膜表面进行前囊膜染色14。此方法可避免注入空气泡所致的前房不稳定及潜在的角膜内皮损伤对角膜内皮保护好但操作较为复杂。而Wong等15的研究结果表明对于台盼蓝而言应用以上两种方法对术后结果无影响。5.3 囊膜下注射染色法 前房内注入黏弹剂后将少许台盼蓝注射至晶状体前囊膜下可能会有少许台盼蓝自囊膜破裂口溢出可注入清洁的黏弹剂置换被染色的黏弹剂然后用撕囊镊自台盼蓝注射处完成CCC。此方法可使整个前囊膜内表面染色虽然皮质也被染色但着色的光滑囊膜与着色的羽毛状皮质很容易区分不会影响撕囊且染色剂与眼内其他组织不易接触可降低其毒性。但要严格掌握染色剂的注射量否则会使囊内压升高导致前囊膜放射状撕裂。除上述染色方法外Kayikicioglu等16进行囊膜染色时先将空气泡注入前房然后将混有0.4台盼蓝的透明质酸钠注射至前囊膜表面进行染色黏弹剂不接触角膜内皮细胞然后冲洗前房注入清洁黏弹剂后行CCC。Khokhar等17以自制的23G呈弧形弯曲的注射针头染色针头的前端是封闭的针头前端的下方有3个间隔为1.5mm的小孔染色时先以黏弹剂充填前房然后将针头贴敷于前囊表面注入少许染色剂可控制染色的范围。总之染色方法颇多其最终目的均为尽量减少染色剂与眼组织接触从而降低其毒性。6 台盼蓝晶状体囊膜染色的临床效果 Melles等2对30例成熟期白内障患者进行超声乳化手术术中以0.1的台盼蓝行空气泡下前囊膜染色均顺利完成CCC术后随访12个月没有发现任何不良反应。Jacob等13对52例白色白内障患者进行超声乳化手术术中以0.06的台盼蓝行空气泡下囊膜染色染色效果满意CCC的成功率为96.15而不经囊膜染色的白色白内障CCC成功率仅为71.71术后未见与染色相关的并发症。Wong等15对52例白色白内障患者行超声乳化手术分别采用空气泡下染色法及黏弹剂下染色法行前囊膜染色CCC均获得成功术后最佳矫正视力理想两组患者中央角膜厚度及角膜内皮细胞密度无差异较未染色者无差异。在儿童白内障手术中Saini等12将0.1的台盼蓝应用于前囊膜及后囊膜染色台盼蓝染色后显著提高了CCC的成功率未染色组前囊及后囊CCC的成功率分别为73.6和52.6而染色组分别为91.3和82.6术后未见与染色相关的不良反应。有报道称台盼蓝晶状体囊膜染色技术可使白内障超声乳化手术初学者迅速掌握技术提高其CCC成功率可改善初学者的学习曲线减少手术并发症的发生18。7 台盼蓝晶状体囊膜染色相关并发症 台盼蓝晶状体囊膜染色在临床应用中也遇到了一些问—17—第9卷齐世欣等:台盼蓝晶状体囊膜染色的研究进展第1期题。有学者报道19在为1例曾因黄斑裂孔性视网膜脱离而行玻璃体切除术的白色白内障患者行超声乳化手术时术中以0.1的台盼蓝进行空气泡下前囊膜染色清除晶状体核和皮质后仍无眼底红光反射以间接检眼镜不能看清眼底经裂隙灯检查发现后囊纤维化并被染成蓝色1周后蓝色才消退。他们认为该患者先前可能存在部分晶状体悬韧带离断且玻璃体切除术后晶状体后囊膜与玻璃体前界膜可能分离再加上后囊膜纤维化故导致后囊膜深染色。也有学者报道20在为1例曾有眼外伤史的成熟期白内障患者行白内障手术时术中以0.06的台盼蓝进行空气泡下囊膜 染色术后导致玻璃体被染色他们 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 对疑有晶状体悬韧带松弛或离断的白内障病例 最好采用台盼蓝与黏弹剂混合后选择性地行前囊膜染色以防染料向晶状体后渗漏。 Werner等21报告1例患者应用台盼蓝染色前囊膜后致使水凝胶人工晶状体着色患者 出现视力减退、单眼复视最终不得不将人工晶状体取出。Fritz22的研究表明Acrylic 人工晶状体可快速吸附台盼蓝、荧光素钠等染料并建议染料不能被完全清除的病例 尽量避免应用此类人工晶状体。在Gouws等23的回顾性对比研究中发现应用台盼蓝 染色的白内障超声乳化手术病例中术后黄斑囊样水肿的发生率高于常规手术。但是 目前台盼蓝已被广泛应用于玻璃体切除术中对视网膜前膜及内界膜的染色尚未见黄 斑囊样水肿发生率增加的报道24。台盼蓝晶状体囊膜染色技术在临床应用中效果显 著给临床医师带来诸多便利有效增加了白内障超声乳化手术中CCC的成功率使 CCC更加简便、安全、高效提高了手术质量扩大了超声乳化手术治疗白内障的范围。 虽然该技术的应用尚存在一些问题但随着研究的不断深入仍有着良好的应用前景。 但应尽量避免盲目扩大染色适应证术中应尽量使用可获得有效染色效果的低浓度台 盼蓝。参考文献:1 ChangYSTsengSYTsengSHetal.Comparisonofdyesforcataractsurgery.Part1:cytotoxicitytocornealendothelialcellsinarabbitmodelJ.JCataractRefractSurg2005314:792-798.2 MellesGRdeWaardPWPameyerJHetal.TrypanbluecapsularstainingtovisualizethecapsulorhexisincataractsurgeryJ.JCataractRefractSurg1999251:7-9.3 StockerFWKingEHLucasDOetal.ClinicaltestforevaluatingdonorcorneasJ.ArchOphthalmol1970847:2-7.4 NornMS.Peroperativetrypanbluevitalstainingofcornealendotheli2umJ.Eightyears’followup.ActaOphthalmolCopenh1980584:550-555.5 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